Các thay đổi tim mạch-chuyển hóa trên bệnh nhân sau ghép thận

Luận án tiến sĩ y học Các thay đổi tim mạch – chuyển hóa trên bệnh nhân sau ghép thận.Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tích cực và kinh tế nhất, hiệu quả hơn so với thận nhân tạo, không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận, mang lại sự cải thiện rõ về chất lượng sống cho bệnh nhân. Kỹ thuật ghép thận ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi hơn nhờ các tiến bộ trong việc tuyển chọn bệnh nhân và điều trị ức chế miễn dịch.1
So với dân số nói chung, người được ghép thận có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn, phần lớn là do bệnh lý tim mạch. Mặc dù tỉ lệ tử vong do tim mạch được cải thiện hơn ở những người nhận thận ghép so với những người đang được chạy thận nhân tạo2, biến cố tim mạch vẫn là một vấn đề nổi bật. Báo cáo năm 2020 của ANZDATA (The Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry – Cơ quan đăng ký lọc máu và ghép Australia và New Zealand) cho thấy nguyên nhân tử vong hàng đầu trong năm đầu sau ghép thận: 31% bệnh lý tim mạch, 31% do nhiễm trùng và 7% là do ung thư; sau năm đầu, nguyên nhân tử vong: 29% do ung thư, 23% do tim mạch, 12% do nhiễm trùng.

Do đó tầm soát và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch là mục tiêu quan trọng để đảm bảo thành công lâu dài của ghép thận. Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở những người được ghép tạng cao hơn so với dân số chung do sự kết hợp của các tình trạng bệnh nền từ trước, thuốc điều trị sau ghép và các yếu tố về lối sống.
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch ở bệnh nhân sau ghép thận được khuếch đại bởi các ảnh hưởng lên tim mạch chuyển hoá sau ghép như tác động chuyển hoá của điều trị ức chế miễn dịch, béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu, đái tháo đường sau ghép và suy chức năng thận ghép.42
Tình trạng tăng huyết áp và phì đại thất trái được cải thiện nhờ vào chức năng thận ghép và gián tiếp qua các thay đổi về tình trạng urê huyết, thiếu máu, viêm mạn tính, đóng cầu nối động tĩnh mạch; tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống thải ghép ức chế calcineurin, steroid có tác dụng phụ gây THA, gián tiếp duy trình sự phì đại thất trái của bệnh nhân đã ghép thận.5
Đồng thời, sau ghép thận tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân được cải thiện do tăng cảm giác thèm ăn khi giảm độc tính sự tăng urê máu, sử dụng steroid cùng với việc bệnh nhân có thể giảm sự hạn chế đạm và kali ở giai đoạn chờ ghép làm tăng nguy cơ béo phì sau ghép. Bên cạnh đó, các thay đổi về lipid máu và tình trạng tăng đường huyết đói dưới ảnh hưởng của thuốc chống thải ghép đã góp phần tác động lên chuyển hoá của bệnh nhân được ghép thận.5
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy: sau ghép thận 2 năm việc cải thiện tình trạng urê huyết cao, giảm huyết áp giảm quá tải thể tích, tỉ lệ phì đại thất trái giảm có ý nghĩa từ 78% còn 44% theo Montanaro D.6 (2005); theo tác giả Ciftci7 (2013) điều trị sau ghép thận với nhóm cyclosporine làm tăng Cholesterol toàn phần và LDL Cholesterol có ý nghĩa so với tacrolimus trong thời gian nghiên cứu 1 năm.
Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng về THA, phì đại thất trái, thay đổi về chuyển hoá đường, chuyển hoá lipid máu trên bệnh nhân sau ghép thận còn riêng lẻ và trong thời gian ngắn từ 6 tháng – 1 năm.
Do đó, cần có nghiên cứu các thay đổi trên đầy đủ hơn với thời gian theo dõi dài hơn.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Các thay đổi tim mạch – chuyển hóa trên bệnh nhân sau ghép thận” tại Bệnh viện Chợ Rẫy.3
MỤC TIEU NGHIEN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu một số thay đổi về tim mạch – chuyển hóa trên bệnh nhân sau ghép thận tại các thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm sau ghép.
2. Mục tiêu cụ thể:
2.1. Khảo sát sự thay đổi một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và ảnh hưởng của thuốc điều trị CNI ở bệnh nhân ghép thận theo thời gian.
2.2. Khảo sát một số thay đổi về cấu trúc, chức năng thất trái dựa vào siêu âm tim và ảnh hưởng của thay đổi này lên tỉ lệ tử vong, mất chức năng thận ghép ở bệnh nhân ghép thận theo thời gian

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ………………………….. i
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………….iv
Danh mục biểu đồ, sơ đồ……………………………………………………………………..viii
Danh mục hình …………………………………………………………………………………….ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 4
1.1. Mở đầu …………………………………………………………………………………………. 4
1.2. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận…………………………………… 7
1.3. Thay đổi cấu trúc và chức năng tim sau ghép thận……………………………. 22
1.4. Ảnh hưởng điều trị ức chế miễn dịch lên thay đổi tim mạch – chuyển hóa
…………………………………………………………………………………………………. 33
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ………………………………………………. 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU…………. 41
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 41
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 41
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 41
2.5. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………. 42
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………….. 44
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 502.8. Phương pháp phân tích số liệu……………………………………………………….. 51
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 53
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 54
3.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………………. 54
3.2. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận…………………………………. 66
3.3. Thay đổi hình thái và chức năng thất trái trước và sau ghép thận trên siêu
âm tim……………………………………………………………………………………….. 81
Chương 4: BÀN LUAN……………………………………………………………………… 96
4.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………………. 96
4.2. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận……………………………….. 100
4.3. Thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim trước và sau ghép
thận …………………………………………………………………………………………. 115
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI………………………………………………………………………….. 130
KẾT LUAN …………………………………………………………………………………….. 131
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 133
DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIEN QUAN ĐẾN LUAN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Thuốc ức chế miễn dịch sau ghép thận
2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
3: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
4: Danh sách bệnh nhâ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt các định nghĩa và tần suất tăng huyết áp ở BN ghép thận qua
các nghiên cứu………………………………………………………………………………. 8
Bảng 1.2. Định nghĩa hội chứng chuyển hoá………………………………………….. 16
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn lipid máu sau ghép thận………….. 20
Bảng 1.4. Ảnh hưởng các thuốc ức chế miễn dịch đối với lipid máu…………. 36
Bảng 2.1. Bảng tính cỡ mẫu theo từng mục tiêu……………………………………… 42
Bảng 2.2. Định nghĩa các biến trong nghiên cứu…………………………………….. 42
Bảng 2.3. Phân độ THA theo khuyến cáo của phân hội tăng huyết áp – Hội tim
mạch học Việt Nam (VSH/VNHA) về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp
Hội Tim Mạch học Việt Nam 2022 ……………………………………………….. 46
Bảng 3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu ……………………………………………………… 54
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện bệnh thận mạn và lọc máu (tháng)…………….. 55
Bảng 3.3. Phân loại BMI trước ghép theo thời gian phát hiện bệnh thận mạn
………………………………………………………………………………………………….. 56
Bảng 3.4. Phân loại BMI trước ghép theo thời gian lọc máu ……………………. 56
Bảng 3.5. Tần số tim trước và sau ghép thận………………………………………….. 57
Bảng 3.6. Thay đổi tần số tim trước và sau ghép thận theo thời gian phát hiện
bệnh thận mạn …………………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.7. Thay đổi tần số tim trước và sau ghép thận theo thời gian lọc máu
………………………………………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.8. Thay đổi HgB và Hct trước và sau ghép thận ………………………….. 59
Bảng 3.9. So sánh các tình trạng chức năng gan, thận trước và sau ghép thận
………………………………………………………………………………………………….. 60
Bảng 3.10. Thay đổi sinh hóa và tế bào nước tiểu sau ghép thận………………. 61
Bảng 3.11. Số loại thuốc điều trị tăng huyết áp trước và sau ghép thận……… 61v
Bảng 3.12. Đặc điểm thuốc điều trị rối loạn lipid máu trước và sau ghép thận
………………………………………………………………………………………………….. 62
Bảng 3.13. Đặc điểm thuốc điều trị đái tháo đường trước và sau ghép thận. 62
Bảng 3.14. Đặc điểm sử dụng thuốc chống thải ghép ……………………………… 63
Bảng 3.15. Nồng độ thuốc chống thải ghép nhóm ức chế calcineurin trong thời
gian theo dõi sau ghép………………………………………………………………….. 64
Bảng 3.16. Chỉ số huyết áp nền theo thời gian phát hiện bệnh thận mạn và thời
gian lọc máu ……………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.17. Huyết áp trước và sau ghép thận ………………………………………….. 66
Bảng 3.18. Tỉ lệ THA trước và sau ghép thận ………………………………………… 69
Bảng 3.19. Tỉ lệ THA hồi phục và THA khởi phát sau ghép 5 năm ………….. 69
Bảng 3.20: Yếu tố liên quan đến THA hồi phục sau ghép 5 năm ……………… 70
Bảng 3.21: Yếu tố liên quan đến THA khởi phát sau ghép 5 năm …………….. 71
Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp tâm thu theo nhóm điều trị trước và sau ghép từ
3 thuốc huyết áp trở lên………………………………………………………………… 72
Bảng 3.23. Thay đổi huyết áp tâm trương theo nhóm điều trị trước và sau ghép
từ 3 thuốc huyết áp trở lên ……………………………………………………………. 72
Bảng 3.24. Thay đổi huyết áp tâm thu trước và sau ghép thận theo nhóm thuốc
CNI……………………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.25. Thay đổi huyết áp tâm trương trước và sau ghép thận theo nhóm
thuốc CNI…………………………………………………………………………………… 73
Bảng 3.26. Phân loại BMI trước và sau ghép thận ………………………………….. 74
Bảng 3.27. Sự khác biệt BMI giữa 2 nhóm CNI trước và sau ghép thận ……. 74
Bảng 3.28. Thay đổi đường huyết đói ghép thận…………………………………….. 75
Bảng 3.29. Thay đổi về đường huyết trước và sau ghép thận theo nhóm CNI
………………………………………………………………………………………………….. 75vi
Bảng 3.30. Các yếu tố nền làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường mới khởi phát
sau ghép thận………………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.31. Các thay đổi lipid máu trước và sau ghép thận ………………………. 78
Bảng 3.32. Tỉ lệ rối loạn lipid máu trước và sau ghép thận………………………. 79
Bảng 3.33. Thay đổi về lipid máu sau ghép thận theo nhóm CNI……………… 80
Bảng 3.34. Đặc điểm hình thái thất trái trước ghép thận………………………….. 81
Bảng 3.35. Tỉ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim trước ghép thận theo nhóm
điều trị trước ghép từ 3 loại thuốc huyết áp trở lên ………………………….. 82
Bảng 3.36. Thay đổi phân suất tống máu và áp lực động mạch phổi trước ghép
thận……………………………………………………………………………………………. 82
Bảng 3.37. Thay đổi hình thái thất trái trên siêu âm tim trước và sau ghép thận
………………………………………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.38. Thay đổi tình trạng phì đại thất trái trên siêu âm tim trước và sau
ghép thận (tỉ lệ%)………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.39. Sự khác biệt tỉ lệ phì đại thất trái giữa 2 nhóm CNI tại các thời điểm
trước và sau ghép ………………………………………………………………………… 85
Bảng 3.40. Sự thoái triển phì đại thất trái trước và sau ghép thận……………… 85
Bảng 3.41. Các yếu tố liên quan đến thoái triển phì đại thất trái……………….. 86
Bảng 3.42. Thay đổi phân suất tống máu thất trái và áp lực động mạch phổi tâm
thu trước và sau ghép thận ……………………………………………………………. 87
Bảng 3.43. Sự khác biệt phân suất tống máu và chỉ số khối lượng cơ thất trái
giữa 2 nhóm CNI tại các thời điểm trước và sau ghép ……………………… 87
Bảng 3.44. Tỉ lệ tử vong, mất chức năng thận ghép ………………………………… 88
Bảng 3.45. Tỉ lệ tích luỹ của tử vong, mất thận ghép và sống còn không mất
thận ghép theo thời gian……………………………………………………………….. 90
Bảng 3.46. Các yếu tố nền liên quan tử vong do mọi nguyên nhân …………… 91vii
Bảng 3.47. Các yếu tố liên quan tử vong do mọi nguyên nhân trên 140 BN có
đủ chỉ số cấu trúc và chức năng thất trái trên siêu âm tim trước và sau
ghép …………………………………………………………………………………………… 92
Bảng 3.48. Các yếu tố nền liên quan đến tử vong hoặc mất chức năng thận ghép
………………………………………………………………………………………………….. 93
Bảng 4.1. So sánh huyết áp trước ghép thận với các tác giả khác……………. 100
Bảng 4.2. So sánh thay đổi huyết áp trước và sau ghép thận với các tác giả
………………………………………………………………………………………………… 101
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ PĐTT trước ghép với các tác giả khác ……………….. 116
Bảng 4.4. So sánh thay đổi đường kính cuối tâm trương thất trái ……………. 119
Bảng 4.5. So sánh thay đổi độ dày thì tâm trương của vách liên thất và thành
sau thất trái trước và sau ghép thận với các tác giả ………………………… 120
Bảng 4.6. So sánh sự thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMi) với các tác
giả khác ……………………………………………………………………………………. 121
Bảng 4.7. So sánh sự thay đổi áp lực động mạch phổi với các tác giả khác 123
Bảng 4.8. So sánh phân suất tống máu với các tác giả …………………………… 124viii
DANH MỤC BIEU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nồng độ Tacrolimus (ng/mL) trong thời gian theo dõi 3 tháng, 1
năm, 3 năm và 5 năm …………………………………………………………………… 64
Biểu đồ 3.2. Nồng độ cyclosporine (ng/mL) trong thời gian theo dõi 3 tháng,
1 năm, 3 năm và 5 năm ………………………………………………………………… 65
Biểu đồ 3.3. So sánh huyết áp tâm thu trước và sau ghép thận …………………. 67
Biểu đồ 3.4. So sánh huyết áp tâm trương trước và sau ghép thận…………….. 68
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ đái tháo đường trước ghép – đái tháo đường khởi phát sau
ghép thận ……………………………………………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.6. Thay đổi đường kính tâm trương thất trái trước và sau ghép thận
………………………………………………………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.7. Thay đổi đường kính tâm thu thất trái trước và sau ghép thận. . 84
Biểu đồ 3.8. Thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái trước và sau ghép thận. 85
Biểu đồ 3.9. Các nguyên nhân gây tử vong ……………………………………………. 88
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ tỉ lệ sống còn theo thời gian…………………………………. 89
Biểu đồ 3.11. Biểu đồ tỉ lệ mất chức năng thận ghép theo thời gian………….. 90
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………… 50ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại tăng huyết áp sau ghép thận………………………………………. 9
Hình 1.2. Nguyên nhân gây tăng huyết áp sau ghép thận theo thời gian ……. 13
Hình 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim và kết cục tim mạch sau ghép thận……….. 24
Hình 1.4. Diễn tiến phân suất tống máu thất trái (Hình A) và phì đại thất trái
(Hình B) dựa trên siêu âm tim trước và sau ghép thận 6 – 12 tháng…… 31
Hình 2.1. Phương pháp đo trên siêu âm M-mode theo hội siêu âm Hoa Kỳ.. 48
Hình 2.2. Đo hình thái thất trái qua siêu âm M-mode ……………………………… 4