CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ.Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những tai biến thường gặp trong điều trị ngoại khoa tại bệnh viện, và hiện nay đang là vấn đề toàn cầu được đặc biệt quan tâm, không những ở các nước đang phát triển mà còn là một trong những vấn đề hàng đầu trong lĩnh vực y tế của các nước phát triển. Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, tâm lý người bệnh và chi phí xã hội, làm gia tăng tần suất mắc bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, gây quá tải cơ sở y tế, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong, tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc và làm xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới.
Tại cộng đồng chung Châu Âu có khoảng 29 triệu ca phẫu thuật với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 2,6%. Bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày và tăng gấp đôi giá thành điều trị, chi phí cho nhiễm khuẩn bệnh viện khoảng 6,3 tỷ Euro [24].

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), sanh mổ chiếm tỷ lệ 10-15% tổng số ca sinh. Ở Việt Nam, tại Cần Thơ tỷ lệ này là 19,4%, Quảng Ninh 18,4%, các bệnh viện sản khoa tuyến cuối cùng lên tới 40%. Trong lĩnh vực ngoại sản, gánh nặng lớn nhất đó là nhiễm khuẩn vết mổ. Việc nhiễm khuẩn vết mổ đối với sản phụ mổ bắt con sẽ làm suy giảm sức khỏe, tâm lý và thậm chí nguy hiểm đến tính mạng của họ. Không những thế, hậu quả đó còn liên lụy đến các trẻ sơ sinh. Khi người mẹ bị nhiễm khuẩn và phải dùng kháng sinh, việc chăm sóc các bé sẽ bị hạn chế và đặc biệt là bị hạn chế việc nuôi con bằng sữa mẹ.
Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ theo tiêu chuẩn của Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn Hoa Kỳ trên 4.413 bệnh nhân tại 7 bệnh viện ở Việt Nam năm 2009 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5,5% [39]. Thống kê của Bộ Y tế, trong tổng số 93 bệnh viện có thực hiện giám sát nhiễm khuẩn hiện mắc năm 2016, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 3,6% (cao nhất tuyến tỉnh với 5,06%, tuyến trung ương 2,79%, tuyến huyện 2,11% và bệnh viện tư nhân 1,45%). Có nhiều tác giả nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó phân tích về nhiễm khuẩn vết mổ như Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Thị Thanh Hà, Nguyễn Việt Hùng, Trần Hữu Luyện, Phạm Đức Mục,… Tuy nhiên phần lớn đều thực hiện tại các bệnh viện đa khoa, hoặc chuyên khoa khác như hô hấp, ngoại tổng quát, nhi, tim, chấn thương chỉnh hình,… Nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ trong chuyên ngành sản, phụ khoa tại Việt Nam chưa được thực hiện nhiều, đặc biệt là nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu ở Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong thời gian nằm viện là 3,3% (KTC 95%: 1,9- 4,7), trong đó viêm nội mạc tử cung chiếm gần một nửa [15]. Bệnh viện Từ Dũ là một bệnh viện chuyên khoa sản, phụ khoa, hàng năm tiếp nhận trên 120.000 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, tổng số ca mổ gần 50.000 ca với các loại phẫu thuật. Trong đó, mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 62%. Tỷ lệ mổ lấy thai trung bình khoảng hơn 40% trên tổng số sanh. Hiện nay, trình độ phát triển chuyên môn của cơ sở y tế tuyến dưới khá tốt, các kỹ thuật mổ thông thường đều có thể thực hiện được, do đó các ca bệnh khó, bệnh nặng ngày càng tập trung chuyển về bệnh viện Từ Dũ. Đối với các trường hợp này thường có các bất thường trong cuộc mổ như chảy máu nhiều, dính nhiều, nhau tiền đạo, tiền sản giật, ối vỡ lâu, vỡ tử cung… phải mất nhiều thời gian cho cuộc mổ, có thêm các xử trí phát sinh như thắt động mạch cầm máu, may cầm máu, may phục hồi tử cung, bóc tách gỡ dính, bóc nhau bằng tay, bóc u nang u xơ,… tất cả các yếu tố này tiềm ẩn khả năng gây nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai nên cần được khảo sát mối liên quan với nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai để tìm ra giải pháp sớm kiểm soát nhiễm khuẩn sau mổ. Năm 2009, bệnh viện đã có nghiên cứu về nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan (Vũ
Duy Minh – 2009) [8] với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,1%, có sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm có bệnh lý kèm theo cao hơn NKVM ở nhóm không có bệnh lý kèm theo với P=0,04. Nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân có thủ thuật kèm theo trong mổ cao hơn mổ lấy thai đơn thuần với P=0,035, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhiễm khuẩn vết mổ giữa thời gian vỡ ối
Các kết quả nghiên cứu trên chỉ cho biết mối liên quan giữa một số yếu tố về đặc điểm, tình trạng bệnh của bệnh nhân và các yếu tố kỹ thuật chuyên môn đơn giản như thăm khám, loại phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai.
Các mối liên quan giữa các yếu tố chuyên môn trong phẫu thuật thủ thuật như: các xử trí kèm theo trong mổ lấy thai, các bất thường trong cuộc mổ, các thủ thuật can thiệp xâm lấn trong thời gian hậu phẫu,… với nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai chưa được nghiên cứu phân tích. Vì vậy, nghiên cứu này được đặt ra nhằm xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ để có nhận định rõ hơn các yếu tố tác động đến nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại bệnh viện. Từ đó, có thể đề ra giải pháp kiểm soát, cải tiến để kéo giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu quả, chất lượng điều trị tại bệnh viện.
Thông tin kết quả nghiên cứu
CÂU HỎI VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Câu hỏi nghiên cứu
Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ trong năm 2018 là bao nhiêu, và những yếu tố nào có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai?
2. Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ trong năm 2018, và các yếu tố liên quan.
3. Mục tiêu cụ thể
3.1.Xác định tỉ lệ mới mắc nhiễm khuẩn vết mổ trong vòng 30 ngày sau mổ lấy thai, loại nhiễm khuẩn, tác nhân vi khuẩn, và trung vị thời gian nhiễm khuẩn.
3.2.Xác định các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau lấy thai

MỤC LỤC
Trang
MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….. 1
CÂU HỎI VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….. 4
1. Câu hỏi nghiên cứu……………………………………………………………………………….4
2. Mục tiêu nghiên cứu……………………………………………………………………………..4
DÀN Ý NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………………….5
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN Y VĂN ………………………………………………………………..6
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ …………………………………………………………………………….6
1.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện…………………………………………………………7
1.3. Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ …………………………………………………………….7
1.4. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ …………………………7
1.5. Các tác nhân vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ …………………………………….8
1.5.1. Vai trò của vi khuẩn trong NKBV, NKVM …………………………………….9
1.5.2. Một số kết quả nghiên cứu về tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện,
nhiễm khuẩn vết mổ ……………………………………………………………………………10
1.6. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ …………………………………………11
1.6.1 Yếu tố con người ………………………………………………………………………11
1.6.2 Các yếu tố trong điều trị, chăm sóc ……………………………………………..13
1.6.3 Các yếu tố môi trường, sự tuân thủ vô khuẩn ……………………………….14
1.7. Chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện ……………………………………………………….15
1.8. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM theo CDC …………………………………………16
.�
Thông tin kết quả nghiên cứu
.1.8.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông …………………………………………………………..16
1.8.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu……………………………………………………………..17
1.8.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hoặc khoang cơ thể ……………………..17
1.9. Phác đồ điều trị sản phụ khoa của bệnh viện Từ Dũ năm 2017…………………17
1.10 Một số kết quả nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ……………………………22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………..27
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….27
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….27
2.3. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………………27
2.4. Kỹ thuật chọn mẫu ……………………………………………………………………………..29
2.5. Tiêu chí chọn mẫu ………………………………………………………………………………30
2.6. Định nghĩa biến số………………………………………………………………………………31
2.6.1. Biến số nền ………………………………………………………………………………31
2.6.2. Biến số độc lập …………………………………………………………………………32
2.6.3. Biến số phục thuộc ……………………………………………………………………36
2.7. Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………………………….41
2.8. Xử lý số liệu và nhập liệu…………………………………………………………………….42
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….43
2.10. Tính ứng dụng của nghiên cứu……………………………………………………………..43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………44
3.1. Nghiên cứu theo dõi để xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai …..44
3.1.1 Đoàn hệ để theo dõi nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ……………….44
3.1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai……………………………………………46
3.2. Những yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai…………………48
3.2.1 Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu bệnh chứng ……………….49
.�
Thông tin kết quả nghiên cứu
.3.2.2 Tiền sử sản khoa và những bệnh kèm ……………………………………………50
3.2.3 Đặc điểm thai và tổng trạng thai phụ trước mổ……………………………….51
3.2.4 Những yếu tố trong phẫu thuật……………………………………………………..53
3.2.5 Những yếu tố sau phẫu thuật……………………………………………………….55
3.2.6 Những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ……..56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………57
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu……………………………………………………….57
4.1.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………57
4.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………58
4.1.3. Tiêu chí chọn mẫu và kỹ thuật chọn mẫu………………………………………59
4.2. Những đặc điểm của dân số nguy cơ…………………………………………………………60
4.3. Nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai …………………………………………………………………..60
4.3.1. Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai……………………………….60
4.3.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai………………………………63
4.3.3.Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ……………63
4.3.4.Thời điểm xảy ra nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ……………………64
4.4. Những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ……………….64
4.4.1. Thời gian nằm viện kéo dài…………………………………………………………65
4.4.2. Thời gian phẫu thuật kéo dài……………………………………………………….65
4.4.3. Tuổi thai dưới 38 tuần ………………………………………………………………..66
4.4.4. Có hút nạo lòng tử cung trước nhiễm khuẩn………………………………….66
4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu …………………………………………67
4.5.1. Những điểm mạnh ……………………………………………………………………..67
4.5.2. Sai lệch chọn lựa ……………………………………………………………………….67
4.5.2. Sai lệch thông tin……………………………………………………………………….68
.�
Thông tin kết quả nghiên cứu
.4.5.3. Kiểm soát nhiễu…………………………………………………………………………68
4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của kết quả nghiên cứu ……………………….69
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………….70
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………………..71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NHIỄM KHUẨN VẾT M

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Đặc tính dân số nguy cơ, tần số và (%) (n=2.300) ………………….. 44
Bảng 3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai, tần số và (%) (n=2.300)
…………………………………………………………………………………………….. 46
Bảng 3.3 Theo dõi ngày nhiễm khuẩn vết mổ (n=2300) ………………………… 46
Bảng 3.4: Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai, tần số và
(%), (n=32)……………………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.5 Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu, tần số và (%), (n=275)
…………………………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.6. Những đặc điểm về tiền sử sản khoa và bệnh kèm, tần số và (%),
(n=275)…………………………………………………………………………………….. 50
Bảng 3.7. Đặc điểm của thai và tổng trạng của sản phụ trước mổ, tần số và (%),
(n=275)…………………………………………………………………………………….. 51
Bảng 3.8. Những đặc điểm của cuộc mổ lấy thai, tần số và (%), (n=275) … 53
Bảng 3.9. Những can thiệp thủ thuật trước khi nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai, tần
số và (%), (n=275)……………………………………………………………………… 55
Bảng 3.10. Thởi gian nằm viện, tần số và (%), (n=275)…………………………. 55
Bảng 3.11 Những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai,
(n=275) ……………………………………………………………………………………. 5