Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ

Luận án tiến sĩ y học Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ.Đột quỵ đang là vấn đề thời sự ở cả các nước phát triển và đang phát triển do hậu quả tàn phế nặng nề và tử vong. Trong đó, nhồi máu não chiếm tỷ lệ ưu thế khoảng 80%. Nhồi máu não tuần hoàn sau chiếm tỷ lệ khoảng 15 – 20% các loại đột quỵ nhồi máu não. Nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền (ĐMTN) chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp, khoảng 1- 4% tất cả các nguyên nhân nhồi máu não [1]. Mặc dù hiếm gặp nhưng thể bệnh này lại có tỷ lệ tử vong cao và khiếm khuyết thần kinh nặng nề nhất. Nếu không được điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong rất cao, có thể lên đến gần 90% theo nhiều nghiên cứu [2-4]. Điều này đặt ra thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trị, bởi biểu hiện lâm sàng đa dạng của tắc ĐMTN dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc chậm trễ, từ đó làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế.
Nhiều nghiên cứu quan sát trước đó đã được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp điều trị tái thông trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não do tắc ĐMTN. Mặc dù tỷ lệ tái thông thành công với can thiệp nội mạch lên đến 81 – 92% qua nhiều nghiên cứu, tiên lượng của phần lớn bệnh nhân sau can thiệp vẫn xấu [5,6]. Như vậy nhồi máu não cấp do tắc ĐMTN tiếp tục vẫn là thách thức lớn về điều trị, cần cách tiếp cận về nhiều mặt, vì chỉ tái thông mạch máu không đủ để đạt được kết cục lâm sàng tốt.

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên về tắc ĐMTN là BEST và BASICS công bố lần lượt trong năm 2019, 2020 đã không chứng minh được lợi ích vượt trội của can thiệp nội mạch kết hợp với điều trị nội khoa so với điều trị nội khoa tiêu chuẩn [7,8]. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên khác công bố gần đây trong năm 2022, BAOCHE và ATTENTION với những tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ đã cho thấy lợi ích của can thiệp nội mạch so với điều trị nội khoa ở một số nhóm bệnh nhân cụ thể như bệnh nhân có điểm pc-ASPECTS ≥ 6, đột quỵ mức độ nặng với NIHSS ≥10 [9,10]. Tuy nhiên lợi ích của can thiệp nội mạch ở các nhóm bệnh nhân ngoài những tiêu chuẩn trong các nghiên cứu này vẫn còn chưa rõ ràng.
Bên cạnh nghiên cứu những phương pháp điều trị mới thì vấn đề tìm kiếm các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng là rất quan trọng và còn nhiều thách thức. Tiên2 lượng chính xác giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định liên quan đến chiến lược điều trị. Nếu tìm được các yếu tố tiên đoán liên quan đến các kết cục lâm sàng có thể giúp chủ động hơn trong điều trị, lựa chọn bệnh nhân và phương pháp can thiệp, và có thể mở rộng chỉ định can thiệp ở nhóm bệnh nhân này.
Câu hỏi đặt ra là kết cục lâm sàng cụ thể của những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc ĐMTN được điều trị tái thông trong 24 giờ ở Việt Nam như thế nào? Và những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng đó?
Tại Việt Nam các nghiên cứu về nhồi máu não do tắc ĐMTN còn hạn chế về số lượng và cỡ mẫu. Nghiên cứu của Lê Thị Hạnh Nguyên và cộng sự [4] quan sát trên 52 bệnh nhân tắc ĐMTN không được điều trị tái thông, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong lên đến 90,4% ở thời điểm 90 ngày. Nghiên cứu của Nguyễn Công Thành và cộng sự [11] tiến hành tại Bệnh viện 108 năm 2020 với 49 bệnh nhân tắc ĐMTN được can thiệp lấy huyết khối. Tỷ lệ tái thông đạt 100%, và 44,9% bệnh nhân phục hồi tốt với mRS 0 – 2. Tuy nhiên nghiên cứu này có cỡ mẫu vẫn khá nhỏ và thời gian theo dõi ngắn, chỉ 1 tháng sau điều trị. Như vậy nghiên cứu này cũng chưa đánh giá được tiên lượng dài hạn của bệnh nhân.
Do đó cần một nghiên cứu lớn hơn khảo sát từ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết cục lâm sàng sau khi được điều trị tái thông và xác định các yếu tố tiên lượng kết cục của nhóm bệnh này. Nghiên cứu của chúng tôi giúp bổ sung dữ liệu thực tế về điều trị tái thông nhồi máu não do tắc ĐMTN tại Việt Nam, cung cấp cơ sở quan trọng cho việc cải thiện chiến lược điều trị và chăm sóc bệnh nhân tắc ĐMTN. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ” với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát kết cục lâm sàng ở thời điểm 90 ngày của điều trị tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền trong cửa sổ 24 giờ tại bệnh viện Nhân dân 115.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng ở thời điểm 90 ngày

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT …………………………………………… iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ THUẬT NGỮ ……………….. iv
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………ix
DANH MỤC CÁC HÌNH…………………………………………………………………………….. xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………………. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………….3
1.1 Nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền …………………………………………..3
1.2 Điều trị tái thông nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền ……………….15
1.3 Tiên lượng nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền …………………………20
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài………………………….26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….32
2.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………..32
2.2 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………..32
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: …………………………………………………………32
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………………33
2.5 Xác định các biến độc lập và phụ thuộc ………………………………………………….34
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………….43
2.7 Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………44
2.8 Phương pháp phân tích và xử lý dữ liệu………………………………………………….44
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu………….…………………………….……………47
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………..49
3.1 Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu………50
3.2 Kết cục lâm sàng………………………………………………………………………………….58
3.3 Các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng …………………………………………………..67
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..82
4.1 Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu …..82viii
4.2 Kết cục lâm sàng ở thời điểm 90 ngày …………………………………………………..93
4.3 Các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng …………………………………………………104
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….116
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 QUYẾT ĐỊNH Y ĐỨC
PHỤ LỤC 3 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4 THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI
PHỤ LỤC 5 THANG ĐIỂM NIHSS
PHỤ LỤC 6 THANG ĐIỂM GCS
PHỤ LỤC 7 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 8 BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 9 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH
VIỆN NHÂN DÂN 115
PHỤ LỤC 10 CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUA

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Lịch thăm khám và đánh giá……………………………………………………………48
Bảng 3.1 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ……………………………52
Bảng 3.2 Các cửa sổ thời gian nhập viện và điều trị………………………………………….53
Bảng 3.3 Các cửa sổ thời gian điều trị …………………………………………………………….53
Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh học ……………………………………………………………………54
Bảng 3.5 Phân loại theo nguyên nhân…………………………………………………………….57
Bảng 3.6 Tình trạng tái thông ……………………………………………………………………….57
Bảng 3.7 Các biện pháp can thiệp cứu vãn ………………………………………………………57
Bảng 3.8 Sự liên quan giữa tình trạng tái thông và vị trí tắc động mạch……………..58
Bảng 3.9 Biến cố xuất huyết não sau can thiệp ……………………………………………….61
Bảng 3.10 Kết cục lâm sàng theo tuổi …………………………………………………………….62
Bảng 3.11 Kết cục lâm sàng theo độ nặng lâm sàng………………………………………….63
Bảng 3.12 Kết cục lâm sàng theo nguyên nhân ……………………………………………….64
Bảng 3.13 Kết cục lâm sàng theo cửa sổ thời gian điều trị…………………………………65
Bảng 3.14 Kết cục lâm sàng giữa 2 nhóm can thiệp nội mạch có kết hợp TSH tĩnh
mạch hoặc không………………………………………………………………………………………….66
Bảng 3.15 Đặc điểm nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ qua phân tích đơn biến
tiên lượng kết cục lâm sàng hồi phục………………………………………………………………67
Bảng 3.16 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng qua phân tích đơn biến tiên lượng
kết cục lâm sàng hồi phục …………………………………………………………………..………69
Bảng 3.17 Đặc điểm hình ảnh học và điều trị tái thông qua phân tích đơn biến tiên
lượng kết cục lâm sàng hồi phục ……………..…………………………………………71
Bảng 3.18 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên CTA qua phân tích đơn biến tiên lượng
kết cục lâm sàng hồi phục………………………………………………………………………………72
Bảng 3.19 Mô hình 1 với các yếu tố trước điều trị tiên lượng hồi phục……………….72
Bảng 3.20 Mô hình 2 với các yếu tố trước và sau điều trị tiên lượng kết cục lâm
sàng hồi phục………………….…………………….………………………………73
Bảng 3.21 Các yếu tố nguy cơ và đặc điểm nhân khẩu học qua phân tích đơn biến
tiên lượng tử vong ………………………………………………………………….74
x
Bảng 3.22 Các yếu tố lâm sàng qua phân tích đơn biến tiên lượng tử
vong……………………………………………………………………………………………………………75
Bảng 3.23 Đặc điểm hình ảnh học và điều trị tái thông qua phân tích đơn biến tiên
lượng tử vong …….……………………………………………………………….77
Bảng 3.24 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên CTA qua phân tích đơn biến tiên lượng
tử vong
…. ……………………………………………………………………………….….78
Bảng 3.25 Mô hình 3 với các yếu tố trước điều trị tiên lượng kết cục tử vong……..79
Bảng 3.26 Mô hình 4 với các yếu tố trước và sau điều trị tiên lượng kết cục tử vong
………………………………………………………………………………….…..80
Bảng 4.1 So sánh kết cục lâm sàng thời điểm 90 ngày với nhóm can thiệp trong các
nghiên cứu khác………………………………………………………………………9