Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ

Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ.Tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ là bệnh lý tăng sinh ác tính của nguyên bào nuôi với tần suất mắc bệnh là khoảng 2-7 trường hợp trên tổng số 100.000 thai kỳ ở châu Âu – Bắc Mỹ và khoảng 5-200 trường hợp trên 100.000 thai kỳ ở khu vực Đông Nam Á [65],[75].
Hai dạng bệnh thường gặp của tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ là thai trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi [53],[85]. Đây là hai biến chứng nguy hiểm có thể làm xuất huyết ồ ạt hoặc di căn đến những cơ quan trọng yếu như não, phổi, gan,… gây nguy hiểm tính mạng. Những trường hợp cứu sống được nhờ phẫu thuật hoặc hóa trị cũng có thể để lại những di chứng nặng nề như yếu liệt nửa người, liệt chi hoặc mất khả năng sinh sản không thể phục hồi [52],[72]. Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm tân sinh nguyên bào nuôi là rất quan trọng.

Hơn sáu mươi phần trăm số trường hợp tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ xuất hiện sau một lần bị thai trứng [82],[86]. Nhiều mô hình tiên lượng và yếu tố tiên lượng độc lập cũng được xây dựng để dự báo khả năng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng, giúp cho việc dự phòng và điều trị sớm tân sinh nguyên bào nuôi được hiệu quả hơn [38], mô hình kết hợp các yếu tố như thang điểm nguy cơ thai trứng của Berkowitz [9],[24] bao gồm loại thai trứng, kích thước tử cung so với tuổi thai, β-hCG, nang hoàng tuyến, tuổi, yếu tố kết hợp. Cũng có tác giả đề xuất theo dõi biến động của nồng độ β-hCG để tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi như hCG sau 1 tuần, tỉ số hCG trước hút so với sau hút 1 tuần, tỉ số hCG trước hút so với sau hút 2 tuần [111].
Bệnh viện Từ Dũ là một bệnh viện sản phụ khoa hàng đầu ở khu vực phía Nam với số bệnh nhân bị thai trứng hiện nay lên đến hơn 1000 trường hợp mỗi năm và khoảng 17% trong số đó diễn tiến sang tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ, gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính2 mạng của bệnh nhân. Thực tế lâm sàng khi ứng dụng mô hình của Berkowitz hoặc các yếu tố tiên lượng độc lập chúng tôi gặp khó khăn khi áp dụng thực tế cho dân số thai trứng ở bệnh viện Từ Dũ, do bệnh diễn biến phức tạp thay đổi từng cá thể, diễn tiến hậu thai trứng thay đổi nhiều, khả năng tái khám thấp khi
áp dụng mô hình thử β-hCG mỗi ngày hay mỗi tuần. Do đó hiện tại chúng tôi hiện đang sử dụng phân loại thai trứng với thai trứng toàn phần có nguy cơ tiến triển thành GTN cao gấp 5 lần so với thai trứng bán phần, nổng độ β-hCG trước hút nạo, kinh tế, khả năng tái khám, các đặc điểm của mô hình của Berkowitz … để từ đó thiết kế chế độ chăm sóc và điều trị thích hợp cho từng trường hợp bệnh cụ thể [2].
Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy việc áp dụng tổng hợp các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của bệnh nhân kết hợp mô hình của Berkowitz hiện tại chưa có bằng chứng lâm sàng chứng minh khả năng tiên lượng của việc kết hợp này, cũng như chưa có bằng chứng dữ liệu về mức độ quan trọng của các yếu tố lâm sàng trong tiên lượng thai trứng để áp dụng cho thực tế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về vấn đề này nhằm có cái nhìn đầy đủ hơn và mang tính hệ thống, tính được tỉ suất mới mắc cũng như các yếu tố tiên lượng GTN, từ đó đưa ra các khuyến cáo về thực hành lâm sàng ở nhóm bệnh nhân bị thai trứng, giúp cho việc chăm sóc người bệnh được tốt hơn. Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ”

MỤC LỤC
Trang
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT…………………………………………………… iii
CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH ………………………………………………………. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………..v
DANH MỤC CÁC HÌNH …………………………………………………………………… vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………….. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………….1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………….3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………..3
Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN……………………………………………………..4
Bệnh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ………………………………. 4
Tân sinh nguyên bào nuôi ………………………………………………….. 5
Tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi…………………………………. 25
Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về tân sinh nguyên
bào nuôi thai kỳ sau thai trứng………………………………………….. 29
Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ ………………………………………….. 36
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………39
Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………. 39
Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………. 39
Cỡ mẫu ………………………………………………………………………….. 40
Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………. 41
Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………. 41
Biến số nghiên cứu ………………………………………………………….. 46
Vai trò của người nghiên cứu……………………………………………. 55
Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ……………………………………………. 56
Xử lý và phân tích số liệu…………………………………………………. 57
Y đức …………………………………………………………………………….. 58
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….60
Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………… 61
Tiền sử sản phụ khoa và ngừa thai …………………………………….. 63
Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………….. 65
Đặc điểm điều trị …………………………………………………………….. 69
Kết quả điều trị cuối cùng ………………………………………………… 71
Mô hình tiên lượng GTN………………………………………………….. 78
Chương 4 BÀN LUẬN …………………………………………………………………..84ii
Các đặc điểm dịch tễ học………………………………………………….. 84
Các yếu tố liên quan tiền căn sản, phụ khoa ……………………….. 91
Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………. 94
Cận lâm sàng ………………………………………………………………….. 95
Đặc điểm can thiệp ………………………………………………………… 100
Lựa chọn mô hình tiên lượng ………………………………………….. 104
Kết quả chung cuộc của bệnh thai trứng …………………………… 106
Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………. 107
Tính mới và đóng góp thực tiễn của nghiên cứu………………… 108
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………112
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ
PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2 BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC BỆNH VIỆN TỪ DŨ
PHỤ LỤC 4 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ GTN sau thai trứng theo chủng tộc ……………………………..8
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng
và các khảo sát chẩn đoán hình ảnh cần tiến hành………………………..18
Bảng 1.3. Phân giai đoạn u nguyên bào nuôi theo FIGO 2000…………….21
Bảng 1.4. Hệ thống đánh giá nguy cơ của ung thư nguyên bào nuôi theo
FIGO/WHO 2002…………………………………………………………………….22
Bảng 1.5. Điểm nguy cơ GTN sau thai trứng của Berkowitz ………………26
Bảng 1.6. So sánh khả năng chẩn đoán GTN sau thai trứng………………..27
Bảng 1.7. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng và DOR của chỉ số …28
Bảng 1.8. Các chỉ số tiên lượng độc lập……………………………………………29
Bảng 1.9. Điểm nguy cơ GTN sau thai trứng theo Goldstein ………………30
Bảng 1.10. Hệ thống phân loại của Nhóm Nghiên cứu tân sinh NBN Hà
Lan 31
Bảng 1.11. So sánh các mô hình tiên lượng ………………………………………..32
Bảng 1.12. Các giá trị của chỉ số apoptotic …………………………………………33
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học……………………………………………………….61
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa và ngừa thai trước hút nạo …..63
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………65
Bảng 3.4. Khám lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng ………………………….67
Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị…………………………………………………………….69
Bảng 3.6. Bảng kết cục điều trị ……………………………………………………….71
Bảng 3.7. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa
yếu tố dịch tễ và tiền căn bệnh nhân với nguy cơ GTN…………………73
Bảng 3.8. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với nguy cơ GTN ………………75
Bảng 3.9. So sách các tham số của các mô hình ………………………………..78
Bảng 3.10. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mô hình tối ưu tiên
lượng GTN ……………………………………………………………………………..79vi
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thai trứng xâm lấn ………………………………………………………….19
Hình 1.2. Ung thư nguyên bào nuôi…………………………………………………20
Hình 3.3. Mối liên quan giữa tuổi thai và tân sinh nguyên bào nuôi ở 2
nhóm thai trứng bán phần và toàn phần ………………………………………66vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ hóa trị sau hút nạo thai trứng theo tuổi…………………………7
Biểu đồ 1.2. Khác biệt độ dốc giảm của hCG ở GTN và không GTN………15
Biểu đồ 1.3. Tần suất thai trứng tại BVTD (2005-2008) ………………………..36
Biểu đồ 1.4. Tần suất thai trứng tại BVTD (2010-2015) ………………………..37
Biểu đồ 1.5. Số lượng GTN qua các năm tại bệnh viện Từ Dũ ……………….38
Biểu đồ 3.6. Thời điểm xuất hiện GTN của 57 trường hợp sau thai trứng ..61
Biểu đồ 3.7. Phân bố nhóm tuổi theo thai trứng bán phần và toàn phần……63
Biểu đồ 3.8. Nồng độ β-hCG trước hút nạo theo nhóm giải phẫu bệnh…….68
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa nồng độ β-hCG trước hút nạo và điểm nguy
cơ thai trứng ……………………………………………………………………………70
Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi β-hCG sau nạo hút thai trứng ………………………….72
Biểu đồ 3.11. Diễn tiến nồng độ β-hCG sau 8 tuần theo dõi……………………..73
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC tiên đoán GTN dựa vào độ tuổi và số lần
mang thai trước đây………………………………………………………………….75
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC tiên đoán GTN dựa vào nồng độ β-hCG
trước hút nạo, sau hút 2 tuần và tỉ số β-hCG trước hút nạo / sau hút
nạo 2 tuần ……………………………………………………………………………….77
Biểu đồ 3.14. Tỉ số nguy cơ của các biến tiên lượng trong Mô hình tiên lượng
tân sinh nguyên bào nuôi…………………………………………………………..80
Biểu đồ 3.15. Giá trị tiên đoán của mô hình ở các ngưỡng tiên đoán 0,05 –
0,10 – 0,20……………………………………………………………………………….81
Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa giá trị dự báo của mô hình và giá trị thực
sự ……………………………………………………………………………………..82
Biểu đồ 3.17. Nomogram động tiên lượng nguy cơ GTN…………………………83
Biểu đồ 4.19. Số lượng bệnh nhân thai trứng đến khám tại BV Từ Dũ theo
vùng ……………………………………………………………………………………..84
Biểu đồ 4.20. Số lượng bệnh nhân GTN khám tại BV Từ Dũ theo vùng ……8

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1. Lê Quang Thanh (2016), “Tỉ lệ tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng điều
trị tại bệnh viện Từ Dũ “, Tạp chí Phụ sản, tập 14 số 2-5 năm 2016, tr.68-
70.
2. Lê Quang Thanh (2016), “Yếu tố liên quan diễn tiến thành tân sinh nguyên
bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ “, Y học Thực Hành, tập 14 số
2-5 năm 2016, tr.72-75.TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ
1. Vương Đình Bảo Anh, Võ Minh Tuấn (2015) “Hiệu quả của Actinomycin D trong điều trị thai trứng nguy cơ cao thất bại với hóa dự phòng methotrexate”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, số 19, tr. 133-139.
2. Bệnh viện Từ Dũ (2012) “Bệnh nguyên bào nuôi”, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ, tr. 144-156.
3. Bệnh viện Từ Dũ (2015) “Bệnh nguyên bào nuôi”, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Nhà Xuất Bản Đại Học Quốc Gia Tp Hồ Chí Minh, tr. 244-259.
4. Phạm Huy Hiền Hào (2003) “Đánh giá phân tích yếu tố tiên lượng theo phân loại của viện ung thư Hoa Kỳ trong việc theo dõi điều trị 292 bệnh nhân u
nguyên bào nuôi do thai nghén xuống tới ngưỡng β-hCG <5 UI/L”. Tạp Chí Y Học Thực Hành, số 5, tr. 106-110.
5. Sao Hieng (2015), “Nghiên cứu biến chứng u nguyên bào nuôi sau nạo hút thai trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
6. Phạm Thanh Hoàng, Lê Hồng Cẩm (2009) “Các yếu tố nguy cơ thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 02/2009 đến tháng 10/2009”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr. 226-230.
7. Trần Nhật Huy, Võ Minh Tuấn (2014) “Kết quả của hóa dự phòng ở bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao tại BV Từ Dũ”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, (1), tr. 58-63.
8. Phan Nguyễn Nhật Lệ, Võ Minh Tuấn (2016) “Hiệu quả của phác đồ methotrexate/folinic acid trong điều trị tân sinh nguyên bào nuôi”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, (1), tr. 235-240.
9. Trần Thị Phương Mai (2005) “Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén”, Bệnh học ung thư phụ khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, tr. 134.
10. Nguyễn Thị Tố Thư (2013) “Tỉ lệ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại sau hút nạo thai trứng không hóa dự phòng tại bệnh viện Hùng Vương 2011 – 2013”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 18 (1), tr. 114-120.
11. Nguyễn Quốc Tuấn (2003) “Nghiên cứu về một số đặc điểm thường gặp trên bệnh nhân chửa trứng và các yếu tố liên quan đến biến chứng”, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Văn Tuấn (2018). “Mô hình hồi quy logistic”, Phân tích dữ liệu với R: Hỏi và đáp, Nhà Xuất Bản Tổng Hợp, tr. 207.13. Trần Nguyên Vũ (2010) “Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế”, Luận văn chuyên khoa cấp 2, Trường Đại Học Y khoa Huế