Cấp Cứu Cơn Đau Quặn Thận Cấp – Phác Đồ BV Bạch Mai
I. ĐẠI CƯƠNG
Đau xuất hiện khi sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản. Vị trí đau thường liên quan đến vị trí tắc nghẽn. Trong cấp cứu chủ yếu là điều trị giảm đau, xử trí các trường hợp có biến chứng và phát hiện các trường hợp cần xử trí ngoại tiết niệu cấp cứu.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
– Đau bụng: thường là một bên đau cơn dữ dội, đau lan xuống bộ phận sinh dục ngoài nếu sỏi vùng thấp. Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí sỏi và sự di chuyển của sỏi.
– Đái máu: đại thể, vi thể hoặc có thể không có.
– Có thể buồn nôn, nôn; đái khó, đái rắt (sỏi thấp).
– Dấu hiệu biến chứng: ứ nước bể thận, viêm bể thận.
2. Các thăm dò cận lâm sàng
a. Chẩn đoán hình ảnh
– Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện sỏi cản quang, đặc biệt bệnh nhân đã có tiền sử sỏi cản quang, không chỉ định cho phụ nữ có thai, phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ cần loại trừ khả năng có thai trước khi chụp (chậm kinh, test thai), tốt nhất là không nên chụp Xquang mà nên làm siêu âm hệ tiết niệu.
– Siêu âm hệ tiết niệu: lựa chọn đầu tay, tuy nhiên có thể không thấy nếu sỏi bé ở vùng thấp.
– CT hệ tiết niệu không cản quang: lựa chọn số 1 để xác định vị trí và kích thước cùa sỏi, có thể thay thế cho cả Xquang và siêu âm, có thể tiêm thuốc cản quang để đánh giá độ ngấm thuốc của thận.
b. Xét nghiệm nước tiểu
– Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu thấy hồng cầu, nếu không có hồng cầu niệu vẫn không loại trừ được sỏi niệu quản.
3. Chẩn đoán xác định
– Đau quặn cơn vùng mạng sườn một bên.
– Siêu âm hệ tiết niệu, chụp bụng hệ tiết niệu hoặc chụp CT không cản quang hệ tiết niệu có sỏi niệu quản.
– Xét nghiệm nước tiểu thường có hồng cầu niệu.
4. Chẩn đoán phân biệt
– Chửa ngoài tử cung vỡ: chậm kinh, ra máu âm đạo, test thai dương tính, siêu âm xác định khối vỡ.
– Vỡ phình động mạch chủ bụng: tăng huyết áp, đái tháo đường, khối phồng đập theo mạch, tiếng thổi,…
– Tắc ruột cấp: nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng, chụp Xquang bụng không chuẩn bị có mức nước – mức hơi, không đái máu.
– Viêm ruột thừa: sốt nhẹ, không có đái máu.
– Nhồi máu thận: cơ địa bệnh lí tắc mạch như rung nhĩ, suy tim, rối loạn mỡ máu… chụp cắt lớp có thuốc cản quang giúp chẩn đoán xác định.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Giảm đau
– Thuốc giảm đau chống viêm không steroid: Piroxicam (Feldene) 20mg tiêm bắp hoặc indomethacin 100mg đặt hậu môn.
– Perfalgan 1g truyền tĩnh mạch.
– Nếu không đỡ đau, morphin 5mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 10 phút nếu còn đau.
– Thuốc chống co thắt: Buscopan 10mg tiêm tĩnh mạch x 3 lần/ngày.
– Hoặc No-spa 40mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống x 3 lần/ngày.
– Hoặc Visceralgin (tiemonium methylsulfate) 5mg/2ml tĩnh mạch 3 lần/ngày.
2. Thuốc kháng sinh
Nếu sốt hoặc bạch cầu niệu hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu: ciprofloxacin 200mg tĩnh mạch 2 lọ/ngày. Hoặc norfloxacin (2 viên/ngày, chia 2 lần). Hoặc ceftriaxon 1g tĩnh mạch 2 lần/ngày nếu bệnh nhân có chống chỉ định với quinolon.
3. Hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu cấp cứu
– Thận đơn độc, sỏi niệu quản cả hai bên.
– Biến chứng:
+ Sốt.
+ Suy thận, vô niệu.
+ Hình ảnh: ngấm thuốc cản quang quanh thận; hình mờ lớp mỡ quanh thận; phù nề quanh niệu quản; viêm thận – bể thận, thận ứ mủ, áp xe, chậm tiết, thận câm.
– Sỏi > 7mm.
– Đau không khống chế được bằng thuốc.
4. Thuốc ra viện và giấy khám chuyên khoa khi không có yêu cầu xử trí cấp cứu ngoại khoa
– Khi có đau nên uống hạn chế < 500ml/24 giờ.
– Feldene 20mg uống 2 viên/ngày.
– Khám chuyên khoa tiết niệu xem xét lấy sỏi:
+ Tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Tán sỏi qua nội soi đường tiết niệu.
+ Tán sỏi qua da.
+ Tán sỏi qua phẫu thuật nội soi.
IV. PHÒNG BỆNH
– Uống nhiều nước.
– Nếu là sỏi calci thì cần giảm hàm lượng thức ăn có chứa calci, có thể dùng lợi tiểu nhóm thiazid.
– Nếu là sỏi urat thì nên uống bicarbonat hàng ngày, uống allopurinol làm giảm acid uric máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mary B Fishman, MDMark D Aronson, M D (2010), “Differential diagnosis of abdominal pain in adults”, Uptodate 18.1.
2. Gary c Curhan D, Glenn M Preminger (2010), “Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults”, Uptodate 18.1.