Cấp Cứu Sốc Giảm Thể Tích – Phác Đồ BV Bạch Mai

I. ĐẠI CƯƠNG

– Sốc giảm thể tích là tình trạng sốc do giảm đột ngột thể tích tuần hoàn gây ra:

+ Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxy tế bào).

+ Rối loạn chuyển hóa tế bào.

– Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng, nếu muộn gây sốc trơ dẫn đến tử vong.

– Nguyên nhân thường do chảy máu nghiêm trọng, dễ nhận biết. Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc do mất nước lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa, thận hoặc da.

– Bệnh nặng thêm nếu có bệnh lí kết hợp: đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh thận…

– Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

– Mạch nhỏ khó bắt, huyết áp tụt (HA tâm thu < 90mmHg)

– Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.

– Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt.

– Thở nhanh, tím môi và đầu chi.

– Đái ít, vô niệu.

– Các triệu chứng mất máu nếu sốc mất máu.

– Xét nghiệm: thường chậm

+ Máu cô (hematocrit tăng, protid máu tăng) nếu sốc giảm thể tích đơn thuần.

+ Giảm hồng cầu, hematocrit nếu sốc mất máu.

+ Rối loạn nước điện giải.

+ Rối loạn thăng bằng toan kiềm: toan chuyển hóa trong trường hợp tiêu chảy hoặc sốc kéo dài, kiềm chuyển hoá trong trường hợp nôn nhiều.

2. Chẩn đoán phân biệt

– Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, cung lượng tim giảm.

– Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng…

– Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán khó nếu sốc muộn.

3. Chẩn đoán mức độ trong sốc mất máu

Bảng 7. Mức độ sốc mất máu

Phân độ	V máu mất (ml)	Huyết áp	Mạch (lần/phút)	Hô hấp	Ý thức
Độ I	750	Bình thường	<100	Bình thường	Bình thường
Độ II	750-1500	Bình thường hoặc giảm ít	>100	Nhịp thở tăng	Lo lắng
Độ III	1500-2000	HA tâm thu<90mmHg	>120	Khó thở	Vật vã kích thích
Độ IV	>2000	HA tâm thu<70mmHg	>120	Suy hô hấp nặng	Lơ mơ, hôn mê

4. Chẩn đoán nguyên nhân

4.1. Sốc mất máu

– Chấn thương (chảy máu ngoài, chảy máu trong): vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu…

– Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới, có thai ngoài tử cung vỡ, vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ…

– Một số trường hợp đặc biệt, cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như:

+ Chọc rửa ổ bụng: xác định lượng máu mất trong ổ phúc mạc.

+ Siêu âm bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc.

+ Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi lượng phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng.

4.2. Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu

– Nguyên nhân tiêu hóa: nôn, tiêu chảy không được bù dịch, tắc ruột…

– Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu.

– Nguyên nhân say nắng, say nóng, bòng rộng, hội chứng Lyell -> sốc do mất một lượng huyết tương lớn.

– Mất dịch vào khoang thứ ba: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, tắc ruột.

III. XỬ TRÍ

Xử trí nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân.

4 bước cơ bản trong xử trí bao gồm:

– Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản.

– Xác định nhanh chóng nguyên nhân.

– Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu.

– Truyền dịch thay thế ngay lập tức.

1. Hồi sức

1.1. Các động tác cấp cứu cơ bản

– Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi.

– Thở O₂ mũi 2 – 6l/phút.

– Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

– Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.

– Giữ ấm cho bệnh nhân.

– Đặt ống thông bàng quang theo dõi lượng nước tiểu.

– Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc

– Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.

– Truyền dịch: Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat, truyền nhanh để đạt được 500ml trong 15 phút. Khi huyết áp tâm thu lên đến 70 – 80mmHg giảm tốc độ truyền, ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

– Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

– Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ sốc, tình trạng tim mạch của bệnh nhân

– Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, HATĐ >90, nước tiểu >50ml/giờ, hết kích thích).

– Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch.

– Truyền máu: đối với sốc mất máu, truyền máu ngay. Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay máu nhóm O trong khi chờ máu cùng nhóm.

2. Điều trị nguyên nhân

Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản, như cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt ống thông Blakemore truyền terlipressine vasopressine, cắt lách, cắt bỏ tử cung…

IV. PHÒNG BỆNH

– Phòng không để sốc xảy ra dễ hơn điều trị sốc.

– Giải quyết nhanh chóng các nguyên nhân dễ dẫn đến sốc mất máu: chảy máu do chấn thương…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GS. Vũ Văn Đính, “Sốc giảm thể tích máu”, Hồi sức cấp cứu tập I, NXB Y học 1999.

2. Donald D Trunkey, MD, “Hemorrhagic shock”, Current Therapy in Emergency Medicine 1987.

3. Burton De Rose, MD, “Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in alduts”, Uptodate February, 25, 2009.