Cấp Cứu Xuất Huyết Tiêu Hóa Cao – Phác Đồ BV Bạch Mai

I. ĐẠI CƯƠNG

– Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao là một cấp cứu nội – ngoại khoa.

– Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực.

– Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Điển hình với 3 dấu hiệu:

– Nôn ra máu.

– Phân đen.

– Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu.

b. Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chì có biểu hiện mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải:

– Đặt ống thông dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán.

– Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen.

– Nội soi dạ dày – tá tràng nếu nghĩ nhiều đến XHTH.

2. Chẩn đoán phân biệt

– Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

– Ho ra máu (nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra).

– Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth,…

3. Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

– Huyết động không ổn định: hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngòi HATĐ giảm > 10mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20l/phút); sốc mất máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).

– Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24 giờ.

– Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ.

– Hematocrit < 0,2l/l, hồng cầu < 2 T/l, Hb < 70g/l.

– Bệnh lí kết hợp: bệnh mạch vành, suy tim, tuổi > 60…

4. Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và mức độ nặng

– Các dấu hiệu chứng tỏ chảy máu tái phát hoặc đang tiếp diễn: HA dao động, kẹt hoặc tụt dần, mạch tăng dần.

– Trên thực hành lâm sàng dựa vào các bảng điểm để đánh giá nguy cơ tái phát (xem bảng 1):

Bảng phân loại Forrest
Nguy cơ cao	la	Máu phun thành tia
	Ib	Rỉ máu
	lla	Có mạch máu nhưng không chảy
	llb	Có cục máu đông
Nguy cơ thấp	llc	Có cặn đen
Nguy cơ thấp	III	Đáy sạch

Bảng 1. Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi

Khoáng 30 – 50% XHTH cao khi nội soi có dấu hiệu chảy máu tái phát. 22 – 55% BN có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được cầm máu qua nội soi.

Thang điểm đầy đủ	Điểm số lâm sàng	Chỉ số	Điểm
		Tuổi
		<60	0
		60-79	1
		≥80	2
		Sốc
		Nhịp tim >100 lần/phút	1
		Huyết áp tâm thu < 100mmHg	2
		Bệnh đi kèm
		Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng khác	2
		Suy thận, suy gan, di căn ung thư	3
	Điểm số cận lâm sàng	Hình ảnh nội soi
		Không thấy tổn thương, rách tâm vị	0
		Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực quản	1
		Ung thư đường tiêu hoá trên	2
		Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
		Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét	0
		Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông	2

Bảng 2. Thang điểm Rockall

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 – 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu thang điểm đầy đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tài phát và tỉ lệ từ vong thấp.

5. Chẩn đoán nguyên nhân

– Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa.

– Nội soi thực quản dạ dày-tá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu).

– Ba nguyên nhân chính gây XHTH cao: loét dạ dày-tá tràng, viêm dạ dày tá-tràng chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ).

– Một số nguyên nhân khác: hội chứng Mallory Weiss, dị dạng mạch,…

6. Các xét nghiệm cần thiết

– Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, điện giải đồ, men gan…).

– Điện tim, Xquang phổi, siêu âm ổ bụng.

– Soi dạ dày-tá tràng: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

III. ĐIỀU TRỊ

– Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.

– Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

1. Các biện pháp hồi sức

a. Các động tác cấp cứu cơ bản

– Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi

– Thở O2 mũi 2 – 6l/phút.

– Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

– Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.

– Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

– Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.

– Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim.

b. Hồi phục thể tích và chống sốc

– Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.

– Truyền dịch: NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1 – 2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

– Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

– Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

– Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, HATĐ > 90, nước tiểu > 30ml/giờ, hết kích thích).

– Lưu ý đối với bệnh nhân XHTH do giãn vỡ TMTQ không nên nâng huyết áp quá cao (HATĐ > 110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

– Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch.

c. Truyền máu

– Bệnh nhân chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và hematocrit > 25% (> 30% ở người già có bệnh lí mạch vành hoặc suy hô hấp).

– Rối loạn đông máu: huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu.

2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

– Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

– Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:

+ Loét dạ dày-tá tràng: nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị omeprazol tiêm TM 80mg, sau đó truyền TM 8mg/giờ. Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại.

+ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau: somatostatin (bolus TM 0,25mg, sau đó truyền TM 6mg/24 giờ) hoặc octreotid (bolus TM 100 μg sau đó truyền TM 25 – 50μg/giờ) hoặc terlipressin (1mg x 4 lần/24 giờ).

+ Viêm dạ dày tá tràng cấp: cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole (bolus 80mg, sau đó truyền TM 8mg/ giờ), nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền TM somatostatin (liều như trên).

– Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dày-tá tràng hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp

+ Truyền dịch, máu chống sốc.

+ Truyền TM kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (omeprazol như trên) với thuốc làm giảm áp lực TM cửa (somatostatin hoặc terlipressin – liều như trên).

+ Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ, “Xuất huyết tiêu hóa”, Xử trí cấp cứu nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 1998.

2. Nhóm chuyên gia về xuất huyết tiêu hoá, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hoá trên cấp tinh không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, 2009, tập IV, số 17.

3. Alan Bakun, MD, Marc Bardou, MD, “Consensus recommendations for managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding”, Ann Intern Med, 2003, 139: 843 – 857.

4. Ala I. Shahala, MD, “Gastroesophageal variceal hemorrhage”, N Engl J Med, 2001. Vol 345 No 9.