Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị Thuyên Tắc Phổi Theo ESC & ERS 2019
I. ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN 2019
1.1. Chẩn đoán
– Giá trị Cut-off của D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi và tình trạng lâm sàng có thể sử dụng thay thế cho giá trị cut-off cố định
– Liều lượng tia xạ trong chụp động mạch phổi cản quang và CT scan ngực để chẩn đoán PE được cập nhật
1.2. Đánh giá nguy cơ
– Cung cấp định nghĩa rõ ràng về tình trạng rối loạn huyết động và nguy cơ cao PE
– Đánh giá mức độ nghiêm trọng PE và rủi ro liên quan đến PE sớm được khuyến cáo thêm vào các bệnh đồng mắc, làm nặng thêm và nguy cơ tử vong chung
– Một lời cảnh báo rõ ràng rằng rối loạn chức năng thất phải có xuất hiện, và ảnh hưởng đến tiên lượng, kể cả những bệnh nhân “nguy cơ thấp” dựa vào đánh giá thang điểm lâm sàng
1.3. Điều trị trong pha cấp
– Sửa đổi về hỗ trợ huyết động và hô hấp đối với những bệnh nhân PE nguy cơ cao
– Một mô hình quản lý chuyên sâu được đề xuất cho PE có nguy cơ cao
– NOACs được khuyến cáo là lựa chọn kháng đông hàng đầu cho những bệnh nhân đủ điều kiện, anti vitamin K là 1 thay thế cho NOACs
– Sơ đồ đánh giá nguy cơ được sửa đổi dựa trên xem xét mức độ lâm sàng nghiêm trọng của PE, bệnh đồng mắc/ tình trạng tăng nặng và sự hiện diện của rối loạn chức năng thất phải
1.4. Điều trị mãn tính sau 3 tháng đầu
– Các yếu tố nguy cơ tái phát VTE được phân loại thành nguy cơ tái phát cao, trung bình và thấp
– Các chỉ định cho việc sử dụng kháng đông kéo dài được thảo luận, bao gồm sự hiện diện của 1 yếu tố nguy cơ thoáng qua, hoặc có thể đảo ngược trong các chỉ số PE, bất kì yếu tố nguy cơ kéo dài hoặc không có yếu tố nguy cơ nào
– Thuật ngữ như “có yếu tố khởi phát” cho PE/VTE thì không được sử dụng nữa vì nó có thể gây nhầm lẫn và không hữu ích cho quyết định sử dụng về thời gian kháng đông
– Điểm tái phát VTE được trình bày và thảo luận song song với điểm xuất huyết ở những bệnh nhân đang điều trị kháng đông
– Giảm liều Apixaban hoặc Rivaroxaban để kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét sau 6 tháng điều trị
1.5. Thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân ung thư
– Edoxaban hoặc Rivaroxaban nên được xem xét thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp, với lời cảnh báo cho những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá là gia tăng nguy cơ chảy máu với NOACs
1.6. Thuyên tắc phổi ở bệnh nhân mang thai
– Một mô hình chẩn đoán chuyên dụng được đề xuất để chẩn đoán PE ở những bệnh nhân mang thai
– Cập nhật về mức độ hấp thụ bức xạ liên quan đến chẩn đoán PE ở những bệnh nhân mang thai
1.7. Quản lý dài hạn
– Một mô hình quản lý dài hạn được đề xuất để đảm bảo quá trình chuyển tiếp tối ưu từ bệnh viện sang chăm sóc cộng đồng
– Khuyến nghị về chăm sóc đã được mở rộng ra toàn bộ các triệu chứng và giới hạn chức năng sau PE, không chỉ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mãn tính (CTEPH)
– Một mô hình chăm sóc toàn diện đã được đề xuất để theo dõi bệnh nhân sau PE cấp tính.
II. THAY ĐỔI TRONG CÁC MỨC KHUYẾN CÁO
| Khuyến cáo | 2014 | 2019 |
| Tiêu sợi huyết cứu vãn được khuyến cáo cho những bệnh nhân rối loạn huyết động | IIa | I |
| Phẫu thuật hút huyết khối hoặc đặt ống thông catheter nên được xem xét thay thế khi tiêu sợi huyết thất bại ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động | IIb | IIa
|
| Giá trị D-dimer và các dự đoán lâm sàng nên được xem xét để loại trừ PE trong thai kì và thời kì hậu sản | IIb | IIa |
| Đánh giá chuyên sâu thêm có thể được xem xét ở những bệnh nhân PE không triệu chứng do nguy cơ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối | III | IIb |
III. NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH TRONG HƯỚNG DẪN 2019
| Chẩn đoán | |
| Xét nghiệm D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi hoặc tình trạng lâm sàng, nên được cân nhắc thay thế cho điểm cut-off cố định | IIa |
| Nếu trước đó có kết quả siêu âm đè ép tĩnh mạch (CUS) được sử dụng để xác định PE, đánh giá nguy cơ nên được xem xét để hướng dẫn quản lý | IIa |
| V/Q SPECT nên được xem xét để chẩn đoán PE | IIb |
| Đánh giá nguy cơ | |
| Đánh giá chức năng thất phải bằng hình ảnh học hoặc các chỉ số sinh hoá nên được cân nhắc, kể cả ở PESI thấp hoặc sPEI = 0 | IIa |
| Các điểm số kết hợp tình trạng lâm sàng, hình ảnh học, sinh hoá có thể được xem xét tiên lượng mức độ nặng PE | IIb |
| Điều trị trong pha cấp | |
| Khi kháng đông đường uống được chỉ định ở những bệnh nhân PE dung nạp được với NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, hoặc rivaroxaban) thì NOAC được | I |
| Thành lập các nhóm đa chuyên khoa, đa ngành để chăm sóc bệnh nhân nguy cơ cao hoặc lựa chọn những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình nên được cân nhắc, dựa vào nguồn lựa và kinh nghiệm sẵn có của mỗi bệnh viện | IIa |
| ECMO có thể được xem xét phối hợp với phẫu thuật lấy huyết khối hoặc đặt ống thông, trong trường hợp suy sụp tuần hoàn hoặc ngừng tim | IIb |
| Điều trị mạn tính và dự phòng tái phát | |
| Điều trị vô thời hạn với anti Vitamin K được khuyến cáo cho những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipidq | I |
| Kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ chỉ số PE | IIa |
| Kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kéo dài cũng như là hội chứng kháng phospholipid | IIa |
| Kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thoáng qua/đảo ngược | IIa |
| Giảm liều Apixaban hoặc Rivaroxaban nên được cân nhắc sau 6 tháng đầu | IIa |
| PE ở bệnh nhân ung thư | |
| Edoxaban hoặc Rivaroxaban nên được cân nhắc thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp ngoại trừ bệnh nhân bị ung thư đường tiêu hoá | IIa |
| PE ở bệnh nhân mang thai | |
| Thuyên tắc ối nên được xem xét ở những bệnh nhân mang thai hoặc hậu sản, khi rối loạn huyết động không giải thích được, hoặc tình trạng nguy kịch hô hấp và rối loạn đông máu nội mạch lan toả | IIa |
| Tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối nên được xem xét ở những bệnh nhân mang thai nguy cơ cao PE | IIa |
| NOACs không được khuyến cáo trong tha kì và cho con bú | III |
| Chăm sóc sau PE và theo dõi dài hạn | |
| Theo dõi lâm sàng thường quy được khuyến cáo mỗi 3 – 6 tháng sau đợt cấp PE | I |
| Một mô hình chăm sóc được khuyến cáo để đảm bảo chuyển tiếp tối ưu từ bệnh viện về ngoại trú | I |
| Khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân không có triệu chứng và có bất tương hợp thông khí tưới máu V/Q > 3 tháng sau PE cấp được xem xét chuyển vào trung tâm tăng áp phổi/ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối, và các xét nghiệm như siêu âm tim, natri peptide lợi niệu, và hoặc test gắng sức tim phổi nên được thực hiện | I |
IV. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
10 điểm chính và các nguyên tắc trong chẩn đoán và quản lý PE được ESC đưa ra
- Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, siêu âm tim qua thành ngực nên được thực hiện nhanh nhất có thể để phân biệt nguy cơ PE cao với các tình huống đe doạ tính mạng khác
- Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị PE cấp, khởi động điều trị kháng đông càng sớm càng tốt trong khi quá trình chẩn đoán được diễn ra, trừ khi bệnh nhân đang chảy máu hoặc chống chỉ định
- Sử dụng những thuật toán để chẩn đoán PE, bao gồm xác suất tiền nghiệm và D-dimer, chúng sẽ giúp tránh những xét nghiệm không cần thiết, mắc tiền, xâm lấn và nguy cơ nhiễm xạ
- Nếu CTPA trả kết quả PE tắc ở mức dưới phân thuỳ, nên cân nhắc kết quả dương tính giả. Thảo luận với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và tìm các chẩn đoán phân biệt để tránh chẩn đoán sai, và điều trị kháng đông không cần thiết
- Ở những bệnh nhân được xác nhận là có PE, không rối loạn huyết động, cần phải được theo dõi để đánh giá các nguy cơ bao gồm kích thước/ chức năng thất phải, dấu ấn sinh học. Các thông tin này sẽ giúp bạn quyết định nhu cầu tái tưới máu hoặc theo dõi bệnh nhân có nguy cơ cao, xem xét lựa chọn xuất viện sớm và tiếp tục điều trị kháng đông cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp
- Ngay khi chẩn đoán (hoặc nghi ngờ cao) những bệnh nhân PE nguy cơ cơ cao, lựa chọn tái tưới máu (tiêu sợi huyết, phẫu thuật hoặc ống thông catheter) dựa vào hồ sơ của từng bệnh nhân, và nguồn lực hiện có của bệnh viện. Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình – cao, tái tưới máu không phải lựa chọn đầu tiên, nhưng nên có kế hoạch dự phòng khi tình huống xấu đi
- Ưu tiên NOACs so với kháng đông truyền thống như LMWH , VKA trừ khi có chống chỉ định
- Luôn nhớ rằng, ngoại trừ PE cấp có yếu tố khởi phát bởi một yếu tố thoáng qua/ đảo ngược được thì luôn có nguy cơ VTE tái phát sau đợt đầu tiên PE. Do đó, tái khám bệnh nhân trong 3 – 6 tháng đầu sau khi sử dụng kháng đông, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị và liều kháng đông cũng như lựa chọn ưa thích của bệnh nhân.
- Nếu nghi ngờ bệnh nhân thai kì có PE, cân nhắc các con đường chẩn đoán an toàn bao gồm CTPA hoặc đánh giá chỉ số V/Q có thể sử dụng an toàn trong thai kì
- Sau đợt PE cấp tính, bệnh nhân nên được theo dõi. Ngoài việc kiểm tra các dấu hiệu tái phát VTE, ung thư hoặc các biến chứng chảy máu của thuốc kháng đông.. tình trạng khó thở kéo dài hoặc mới khởi phát hoặc giới hạn chức năng. Nếu có nên triển khai chẩn đoán theo dõi CTEPH hoặc thuyên tắc phổi mãn tính và phát hiện điều trị các bệnh đồng mắc. Theo dõi hình ảnh thường xuyên thì không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không triệu chứng nhưng nó có thể được xem xét ở nhưng bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến CTEPH