CẮT GAN VÀ XẺ GAN ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN: ĐẶC ĐIỂM, CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ
CẮT GAN VÀ XẺ GAN ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN: ĐẶC ĐIỂM, CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ
Văn Tần, Nguyễn Cao Cương và cộng sự
TÓM TẮT :
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là bệnh thường gặp ở các nước Đông Nam Á. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Việt-Đức, trong 22 năm (1976-1998), có 536 trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, chiếm 10% trong tổng số sỏi mật trong cùng thời gian. Tại bệnh viện Bình Dân, trong 8 năm (1995-2002), chúng tôi đã điều trị nội trú cho 1052 trường hợp sỏi trong gan, chiếm tỉ lệ 13%.Điều trị triệt để sỏi trong gan rất khó, nhất là ngừa tái phát. Mục tiêu: Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: 1- Khảo sát những đặc điểm của nhóm bệnh cắt gan hay xẻ gan để lấy sỏi. 2- Đưa ra những chỉ định cắt gan hay xẻ gan phối hợp để lấy sỏi, 3- Biết được kết quả điều trị. Đối tượng và Phương pháp: Hồi cứu các bệnh nhân bị sỏi trong gan phải cắt gan hay xẻ gan hay phối hợp cả hai, để lấy sỏi triệt để từ đầu năm 1995 đến hết năm 2002 tại bệnh viện Bình Dân. Định bệnh sỏi gan trước mổ của chúng tôi hâu hết dựa trên siêu âm sau khi bệnh nhân có triệu chứng tắc mật-nhiễm trùng. Chúng tôi truy tầm sỏi trong lúc mổ và kiểm tra đường mật trong và sau mổ nhờ thám sát đường mật qua OMC bằng ngón tay, bằng dụng cụ, bằng chụp hình có cản quang, bằng soi đường mật và bằng siêu âm trực tiếp. Kết quả: Chúng tôi hồi cứu được 236 trường hợp, gồm 189 trường hợp cắt gan và 47 trường hợp xẻ gan trong đó có 31 trường hợp vừa cắt gan vừa xẻ gan kết hợp với tán sỏi qua nội soi để lấy sỏi. 1- Đặc điểm: 64 nam và 125 nữ, tuổi trung bình của nhóm cắt gan là 41, của nhóm xẻ gan là 48. 40% trường hợp cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh. Đa số làm nghề nông-ngư hay thợ thủ công với đời sống tương đối thấp. Hầu hết nhập viện vì đau hạ sườn phải hay thượng vị mà đa số có kèm sốt-ớn lạnh và ói. Tam chứng Charcot đầy đủ khi nhập viện chỉ có 1/3 và có 2 trường hợp bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện. Hơn 2/3 trường hợp có tiền căn đau hạ sườn phải, sốt-ớn lạnh từng đợt trong nhiều tháng hay thậm chí trong nhiều năm mà 52 trường hợp đã mổ sỏi đường mật từ 1 đến 6 lần. 81% có sỏi phối hợp với sỏi đường mật ngoài gan và 13% có phối với sỏi túi mật. Chỉ có sỏi trong gan trái là 15%, chỉ sỏi trong gan phải là 1% và chỉ có sỏi trong cả gan phải lẫn trái là 3%. Sỏi trong gan trái thường nằm trong những đường mật giản lớn, có dịch mật nhiễm trùng, có khi là mủ thật sự mà chúng tôi xem như những apxe, nhóm nầy chiếm 20%. Mô gan thường bị tổn thương nặng, xơ hóa và làm thùy gan co rút thành những túi sỏi. Những cây sỏi đi từ đường mật ngoài gan vào tận các nhánh gan hạ phân thùy hay những xác lải cũng được tìm thấy ở 4 trường hợp. Ở 4 trường hợp khác, có nang đường mật trong gan với sỏi và mủ, 2 trường hợp có những khối u ác tính của đường mật trong gan, 1 trường hợp có u tế bào gan và 2 trường hợp có u đường mật ngoài gan mà 1 là của túi mật và 1 là của ống gan chung. 2- Phẫu thuật và kết quả: Trong số cắt gan trái phối hợp với xẻ gan giữa để lấy sỏi có 1 trường hợp bị suy gan, gây tử vong ở ngày thứ 30. Tử vong phẫu thuật là 0.53% và biến chứng phẫu thuật là 17%. Các biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ, dò mật, xuất huyết mặt cắt gan, apxe tồn lưu dưới gan. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 12 ngày. Với những kỹ thuật truy tầm trên, tỉ lệ sỏi tồn lưu vì không lấy được là 6% và sỏi sót là 3%. Đa số sỏi còn lại đều dưới 5 ly và nằm sâu trong gan phải hoặc gan giữa. chúng tôi đã nối mật ruột và tạo hình cơ vòng Oddi cho 14 trường hợp sỏi không lấy hết hay đường mật hẹp. Trong theo dõi trung hạn (12 tháng), có 3 trường hợp viêm đường mật do sỏi từ gan di chuyển xuống mà một nhờ ERCP lấy được, còn 2, phải mổ để lấy sỏi trong ống gan. Bàn luận: Tỉ lệ sỏi trong gan ở nước ta khá cao mà đa số có kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Sỏi trong gan trái chiếm tỉ lệ cao hơn gan phải rất nhiều. Điều trị triệt để sỏi trong gan thường rất khó với những phương pháp cổ điển. Ngay cả với những phương tiện hiện đại như phẫu thuật hay thủ thuật kết hợp với tán sỏi, lấy sỏi bằng rọ cũng còn để sót sỏi với một tỉ lệ khá cao. Xẻ gan để lấy sỏi và tạo hình đường mật trong gan kết hợp với các thủ thuật khác là những biện pháp tích cực để lấy sỏi triệt đễ, chỉ định cho các trường hợp sỏi lớn, sỏi nhiều nằm trong các ống mật ở một hạ phân thùy hay 1 thùy gan không thể nào lấy sạch được qua OMC, đặc biệt là trong các ống gan giản từng đoạn mà mô gan còn tốt. Cắt bỏ một phần gan được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp sỏi nằm lâu trong đường mật trong gan đã gây nhiễm trùng kinh niên, phá hũy mô gan với đường mật giản rộng đã biến thành những túi sỏi nằm trong mủ và các trường hợp sỏi trong các ống mật rất nhỏ hay trong nhu mô gan cũng như trong các trường hợp có nang đường mật hay nghi ngờ ung thư đường mật trong gan. Cắt gan cũng có thể phối hợp với xẻ gan, mà đường xẻ hoặc theo ống gan hở ra sau khi cắt, hoặc qua một hay nhiều đường trực tiếp khác để lấy sỏi triệt đễ. Tuy đã cố gắng mổ để lấy sỏi trong gan như vậy, tỉ lệ sỏi không lấy được và sỏi sót của chúng tôi vẫn còn 9%, đặc biệt là sỏi nhỏ dưới 5 ly, năm sâu trong gan phải. Tỉ lệ nầy tương đối thấp so với toàn nhóm mổ chương trình với nhiều phương pháp khác nhau là 20%, Chúng tôi chưa theo dõi đủ thời gian để biết tỉ lệ sỏi tái phát trong gan thật sự là bao nhiêu. Ngoài vấn đề sói sỏi, sỏi tái phát là vấn đề mà nhiều tác giả rất quan tâm và đã đề nghị nhiều phương pháp phẫu thuật phòng ngừa cũng như điều trị, nhất là ở các trường hợp có giãn và hẹp đường mật trong gan. Kết luận: Sỏi trong gan là một bệnh lý đặc thù của nước Việt Nam, điều trị triệt để khó. Cắt bỏ một phần gan hay xẻ gan để lấy sỏi và tạo hình đường mật được chỉ định cho gần 1/4 trường hợp trong nhóm bệnh sỏi trong gan của chúng tôi. Nhờ phối hợp cắt gan hay xẻ gan để lấy sỏi, tỉ lệ còn sỏi trong gan trong nhóm bệnh nầy đã hạ thấp, đặc biệt chỉ còn sỏi nhỏ
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất