Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 25 trường hợp: chỉ định, kỹ thuật mổ và kết quả

Phẫu thuật cắt thận nội soi qua phúc mạc đầu tiên được Clayman thực hiện vào năm 1990 để điều trị 1 trường hợp u thận. Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả, mức độ an toàn và rút ra những kinh nghiệm bước đầu. Đối tượng và phương pháp: 25 bệnh nhân đầu tiên được phẫu thuật cắt thận nội soi qua phúc mạc từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2005 bao gồm 8 nam và 17 nữ với tuổi trung bình là 46 (từ 18 đến 75 tuổi). Chẩn đoán trước mổ gồm có: 6 trường hợp u thận, 4 teo thận cao huyết áp, 14 ứ nước thận mất chức năng do sỏi và do hẹp niệu quản và 1 u nang thận lớn. Chúng tôi đánh giá kết quả về thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng trong và sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ. Kết quả: Trong 25 trường hợp cắt thận nội soi qua phúc mạc, chúng tôi không có biến chứng nào trong và sau mổ. Chúng tôi sử dụng 4 trocars trong 7 trường hợp bên phải và 3 trocars cho 18 trường hợp còn lại (6 phải và 12 trái). Thời gian mổ trung bình là 76 phút, dao động từ 50 – 100 phút. Lượng máu mất trung bình là 49 ml (từ 20 đến 100ml). Thời gian nằm viện từ 3 đến 6 ngày, trung bình là 3,9 ngày. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Kết luận: Phẫu thuật cắt thận nội soi qua phúc mạc là phương pháp an toàn, hiệu quả và có thể áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý lành tính và ác tính của thận.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, có tính an toàn và hiệu quả cao. Năm 1990, Griffith là người mở đầu áp dụng nội soi ổ bụng trong điều trị các bệnh lý tiết niệu bằng phẫu thuật nạo vét hạch tiểu khung trong ung thư tuyến tiền liệt. Phẫu thuật cắt thận nội soi đầu tiên đã được Clayman thực hiện ở Mỹ tháng 6 năm 1990 và sau đó là Ferry ở Pháp trong cùng năm [5, 9]. Thành công của phẫu thuật này đã đưa ra giải pháp mới cho việc lấy bỏ một tạng đặc lớn mà không cần mở bụng. Hơn một thập kỷ qua phẫu thuật cắt thận nội soi đường qua phúc mạc và sau phúc mạc đã phát triển mạnh mẽ trên thế giới với chỉ định ngày càng mở rộng để điều trị các bệnh lý thận lành tính, ác tính, những trường hợp chấn thương thận và hiện tại là cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép thận.
Tại Việt Nam, cắt thận nội soi được thực hiện từ tháng 5/2003. Với mong muốn triển khai và phát triển kỹ thuật mới này trong điều trị bệnh lý tiết niệu, tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi đã tiến hành cắt thận nội soi qua phúc mạc từ tháng 12/2004. Qua kết quả 25 trường hợp đầu tiên, nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu:
Đánh giá tính hiệu quả, mức độ an toàn và rút ra những kinh nghiệm.
II.     ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.    Đối tượng
Từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2005, tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi đã thực hiện 25 trường hợp đầu tiên cắt thận nội soi qua phúc mạc. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những trường hợp thận ứ nước và mất chức năng do sỏi, do hẹp niệu quản, do mổ cũ, những bệnh nhân huyết áp cao do teo thận và những trường hợp u thận giai đoạn T1.
2.    Phương pháp nghiên cứu
2.1.    Chẩn đoán trước mổ
Tất cả các bệnh nhân đều được xác định nguyên nhân và mức độ ảnh hưởng của bệnh lý đến chức năng thận và đồng thời đánh giá chức năng thận bên đối diện.
2.2.    Phương pháp mổ
–    Sau khi gây mê nội khí quản bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 70 – 75 độ có kê độn nhỏ ở dưới sườn hoặc bàn gập góc vừa phải để mở rộng khoảng cách vùng sườn lưng, gây mê NKQ, sonde niệu đạo được đặt trước mổ. Phẫu thuật viên và người phụ đứng phía trước bụng bệnh nhân.
–    Vị trí đặt trocar: đối với bên phải, sử dụng đường vào với 4 trocar trong 7/13 trường hợp còn 12 bệnh nhân bên trái đều sử dụng 3 trocar. Bơm hơi ổ bụng áp lực 12mmHg được thực hiện sau khi mở nhỏ phúc mạc và đặt trocar đầu tiên 10mm ở vị trí cạnh rốn, đây là vị trí camera với ống kính 30 độ. Các trocar còn lại gồm có 2 trocar 10mm ở vị trí trên mào chậu và dưới bờ sườn, 1 trocar 5mm ở đường giữa rốn và mũi ức.
–    Kỹ thuật mổ: Trong 6 trường hợp mổ cũ sau phúc mạc và 2 trường hợp mổ cũ qua phúc mạc chúng tôi đều tiến hành gỡ dính ổ bụng trước khi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc.
Đối với bên phải (13 trường hợp) sau khi mở phúc mạc thành sau dọc mạc Toldt phải và hạ góc đại tràng phải, đại tràng và tá tràng được phẫu tích và được đẩy vào giữa, gan được vén lên cao, dựa vào nhu động của niệu quản để phân biệt và phẫu tích niệu quản khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, mặt trước tĩnh mạch chủ dưới được bộc lộ và tĩnh mạch thận bên phải được phẫu tích, di động khỏi những dính ở mặt trước và sau. Động mạch thận có vị trí nằm ở bình diện sau của tĩnh mạch. Động mạch và tĩnh mạch được tách riêng rẽ. Động mạch được buộc bằng chỉ Vicryl 2.0, cặp clip và cắt rời trước, sau đó tĩnh mạch cũng được buộc bằng chỉ Vicryl 2.0, cặp clip và cắt rời. Thận được giải phóng tiếp ở cực trên, cực dưới và mặt sau, các mạch máu trong lớp mỡ quanh thận được cầm máu bằng đốt điện hoặc cặp clip. Niệu quản được giải phóng, cặp clip và cắt xuống thấp.