Cắt thực quản qua nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư thực quản

Cắt thực quản nội soi đã được áp dụng từ năm 1990 để điều trị UTTQ. Cũng như phẫu thuật kinh điển,  phẫu  thuật  nội  soi  UTTQ  phát  triển  theo nhiều hướng khác nhau như cắt thực quản qua nội soi trung thất, cắt thực quản qua nội soi ngực phải. Trong đó đường mổ nội soi qua ngực phải được các  phẫu  thuật  viên  sử  dụng  nhiều  nhất.  Tuy nhiên, tư thế bệnh nhân, vị trí và số lượng trocarts, kỹ thuật phẫu tích thực quản lại có khác nhau theo từng phẫu thuật viên [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
Từ tháng 9/2004 tới tháng 8/2006, chúng tôi thực hiện một kỹ thuật cắt ung thư thực quản nội soi ngực phải với tư thế bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái khoảng 300 với 3 trocarts cho 48 bệnh nhân. Nhận xét ban đầu của chúng tôi là tư thế bệnh nhân nằm sấp rất thuận lợi cho việc phẫu tích thực quản và vét hạch trung thất. Mục tiêu:
Kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp, nghiêng trái 300  và đánh giá kết quả sớm sau mổ trong điều trị ung thư thực quản (UTTQ).
II.    ĐỐI   TƯỢNG   VÀ   PHƯƠNG   PHÁP NGHIÊN CỨU
1.    Kỹ thuật Thì ngực
Bóc  tách  thực  quản  và  vét  hạch  trung  thất được thực hiện bằng nội soi.
Gây mê nội khí quản với ống Carlen để làm xẹp phổi, không bơm hơi khoang màng phổi.
Tư  thế  bệnh  nhân:  Bệnh  nhân  nằm  sấp, nghiêng trái 300.
Vị trí và số lượng trocarts: 3 trocarts 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 6 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau và 1 ở liên sườn 4 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ. Trong trường hợp phổi không xẹp hoàn toàn thì có thể đặt thêm 1 trocart để gạt phổi.
Kỹ thuật phẫu tích thực quản: đặt caméra và dụng cụ phẫu thuật để thăm dò, đánh giá khả năng cắt u. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim,  phế  quản  phải  và  dọc  theo  khí  quản.  Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành. Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocarts ở liên sườn 9 và 4, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt clip trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Việc bóc tách thực quản từ trên xuống dưới hay từ dưới lên trên là tuỳ thuộc vị trí u và thường thực hiện từ phần thực quản lành đến phần thực quản có u. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ trocart liên sườn 6, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocart thành ngực.

Mục tiêu: Trình bầy kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp và đánh giá kết quả sớm sau mổ trong điều trị ung thư thực quản. Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu gồm 48 bệnh nhân ung thư thực quản được mổ cắt thực quan bằng nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp. Phẫu thuật gồm 3 thì: thì ngực để bóc tách thực quản ngực và vét hạch trung thất được thực hiện bằng nội soi ngực với tư thế nằm sấp. Thì bụng để giải phóng dạ dầy, thay thế thực quản và thì cổ để làm miệng nối thực quản – dạ dày được thực hiện như mổ mở kinh điển. Kết quả: Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình là 395 phút (290 ÷ 580). Thời gian trung bình của thì ngực là 135 phút (90 – 190). Không có tai biến trong mổ và không có tử vong sau mổ. Tất cả 48 bệnh nhân được nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực 1 ngày. 1 trường hợp bị rò miệng nối cổ và tràn dưỡng chấp màng phổi (2,1%). 6 trường hợp có tổn thương thần kinh quặt ngược (12,5%). Kết luận: Cắt thực quản nội soi ngực phải với tư thế bệnh nhân nằm sấp rất thuận lợi cho việc phẫu tích thực quản ngực, kiểm soát các mạch máu và vét hạch trung thất. Kết quả sớm sau mổ là rất tốt với tỷ lệ biến chứng sau mổ rất thấp, chưa có tử vong sau mổ. Tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài hơn để đánh giá kết quả xa sau mổ.