Cắt thực quản qua nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư thực quản

Cắt thực quản nội soi đã được áp dụng từ năm 1990 để điều trị UTTQ. Cũng như phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi UTTQ phát triển theo nhiều hướng khác nhau như cắt thực quản qua nội soi trung thất, cắt thực quản qua nội soi ngực phải. Trong đó đường mổ nội soi qua ngực phải được các phẫu thuật viên sử dụng nhiều nhất. Tuy nhiên, tư thế bệnh nhân, vị trí và số lượng trocarts, kỹ thuật phẫu tích thực quản lại có khác nhau theo từng phẫu thuật viên [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
Từ tháng 9/2004 tới tháng 8/2006, chúng tôi thực hiện một kỹ thuật cắt ung thư thực quản nội soi ngực phải với tư thế bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái khoảng 300 với 3 trocarts cho 48 bệnh nhân. Nhận xét ban đầu của chúng tôi là tư thế bệnh nhân nằm sấp rất thuận lợi cho việc phẫu tích thực quản và vét hạch trung thất. Mục tiêu:
Kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp, nghiêng trái 300 và đánh giá kết quả sớm sau mổ trong điều trị ung thư thực quản (UTTQ).
II.     ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.    Kỹ thuật
1.1.    Thì ngực
Bóc tách thực quản và vét hạch trung thất được thực hiện bằng nội soi.
Gây mê nội khí quản với ống Carlen để làm xẹp phổi, không bơm hơi khoang màng phổi.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái 300.
Vị trí và số lượng trocarts: 3 trocarts 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 6 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau và 1 ở liên sườn 4 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ. Trong trường hợp phổi không xẹp hoàn toàn thì có thể đặt thêm 1 trocart để gạt phổi.
Kỹ thuật phẫu tích thực quản: đặt caméra và dụng cụ phẫu thuật để thăm dò, đánh giá khả năng cắt u. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành. Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocarts ở liên sườn 9 và 4, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt clip trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Việc bóc tách thực quản từ trên xuống dưới hay từ dưới lên trên là tuỳ thuộc vị trí u và thường thực hiện từ phần thực quản lành đến phần thực quản có u. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ trocart liên sườn 6, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocart thành ngực.
1.2.    Thì bụng và cổ trái
Tạo ống dạ dày và làm miệng nối với thực quản như trong mổ mở kinh điển.
Đổi tư thế bệnh nhân, mở bụng để giải phóng dạ dày, tạo ống dạ dày để thay thế thực quản, đưa ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau, làm miệng nối thực quản – dạ dày ở cổ, khâu vắt, một lớp, chỉ PDS 3/0 như trong mổ mở kinh điển. Tạo hình môn vị để tránh ứ đọng của dạ dày. Mở thông hỗng tràng để nuôi ăn sau mổ. Đặt dẫn lưu và khâu vết mổ bụng và cổ.
Chăm sóc sau mổ: rút nội khí quản sớm khi bệnh nhân tỉnh và thở lại tốt. Nuôi ăn qua ống mở thông hỗng tràng sớm bắt đầu từ 8 – 12 giờ sau mổ và tăng dần số lượng. Dẫn lưu màng phổi thường rút vào ngày thứ 2 – 3 sau mổ. Chụp kiểm tra miệng nối vào ngày thứ 7 sau mổ, nếu không có dấu hiệu rò miệng nối trên lâm sàng và X – Quang thì cho ăn qua miệng và cho ra viện.