Chẩn đoán, điều trị cơn Migraine cấp

CƠN MIGRAINE CẤP

BS. Nguyễn Anh Tài – Bệnh viện Chợ Rẫy

I. ĐẠI CƯƠNG

Cơn migraine là nguyên nhân phổ biến nhất của nhức đầu nặng:

Khi nhức đầu migraine được báo hiệu bằng các triệu chứng thần kinh thoáng qua thì gọi là migraine kinh điển hay migraine có tiền triệu; trong những trường hợp khác thì gọi chung là migraine (common migraine) hay migraine không có tiền triệu.

II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Migraine có thể xảy ra ở hầu hết các lứa tuổi; phổ biến nhất là cơn đầu tiên xảy ra ở thiếu niên, đến khoảng 40 tuổi gần như 90% BN migraine đã có cơn đầu tiên. Mặc dù migraine có thể bắt đầu ở tuổi cao hơn, nhưng cần đánh giá cẩn thận tránh nhầm với các nhức đầu thứ phát. Tiền căn gia đình của migraine có thể ghi nhận từ 60 – 90%. Tần xuất migraine ở phụ nữ khoảng 20% và ở nam giới khoảng 6%. Một khi nhức đầu migraine đã xuất hiện, nó có khuynh hướng tái phát với tần suất thay đổi rất nhiều. Mặc dù các cơn migraine được phân chia ra làm 2 loại có và không có triệu chứng thần kinh cục bộ gọi là aura, hai loại này có thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân. Điển hình cơn migraine được mô tả thành các giai đoạn:

– Tiền triệu:

Xảy ra trong khoảng 30 – 40% BN, kéo dài vài phút đến vài giờ.

Các triệu chứng rất thay đổi: cảm giác mệt mỏi, khó chịu, buồn ngủ, trầm cảm, sợ ánh sáng, giảm tập trung, thay đổi nhu động ruột và chức năng bàng quang.

– Aura:

Thị giác: có thể là đường zigzag băng ngang qua thị trường, ám điểm trung tâm, chớp sáng, thay đổi hình dạng và kích thước các vật trong thị trường.

Dị cảm: phổ biến nhất là tê bắt đầu từ bàn tay và di chuyển lên trên đến góc miệng. Mất vận ngôn.

Xem thêm: Phân biệt liệt dây thần kinh VII trung ương và liệt dây VII ngoại vi

Yếu một bên. Loạn vận ngôn.

– Nhức đầu:

Đau: thường theo nhịp mạch, âm ỉ, hoặc đau nhói; có thể là một bên và kéo dài từ 4 – 72 giờ ở người lớn.

Các triệu chứng kèm theo thường là buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, nhìn mờ, đau da đầu, đau bụng, lo âu, trầm cảm, dễ kích động.

Gắng sức thường gây tăng nhức đầu; ngủ thường làm giảm các triệu chứng.

III. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHỦ YẾU LIÊN QUAN

Phân loại chẩn đoán migraine chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng. Bảng 1 trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán theo HIS.

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo HIS.

MiLgraine có aura

Migraine không aura

A. ≥ 2 cơn thỏa tiêu chuẩn B

B. ≥ 3 trong 4 đặc tính sau:

≥ 1 triệu chứng aura có hồi phục hoàn toàn gợi ý rối loạn chức năng võ não và/hoặc thân não.

≥ 1 triệu chứng aura phát triển chậm

≥4 phút hoặc ≥ 2 triệu chứng xảy ra đồng thời.

Không có triệu chứng aura nào kéo dài

> 60 phút.

Nhức đầu sau aura trong vòng < 60 phút. Nhức đầu cũng có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với aura.

C. ≥ 1 đặc tính sau:

Bệnh sử và khám lâm sàng không nghĩ đến nhức đầu thứ phát hoặc bệnh lý chuyển hoá toàn thân.

Bệnh sử và khám lâm sàng nghĩ đến nhức đầu thứ phát hoặc bệnh lý chuyển hoá toàn thân nhưng loại trừ bằng các xét nghiệm thích hợp.

Có những rối loạn trên nhưng cơn migraine không xảy ra lần đầu liên quan với các rối loạn này.

A. > 5 cơn thỏa tiêu chuẩn B – D

B. Nhức đầu không điều trị hoặc điều trị không thành công kéo dài 4 – 72 giờ.

C. Nhức đầu có ≥ 2 đặc tính sau: Một bên.

Theo mạch đập.

Cường độ trung bình đến nặng (ngăn cản hoạt động hàng ngày).

Nặng thêm bởi các hoạt động thường qui (ví dụ: đi lên cầu thang).

D. Trong cơn nhức đầu, có ≥ 1 triệu chứng:

Buồn nôn và/hoặc nôn. Sợ ánh sáng và tiếng ồn.

E. ≥ 1 triệu chứng sau:

Bệnh sử và khám lâm sàng không nghĩ đến nhức đầu thứ phát hoặc bệnh lý chuyển hoá toàn thân.

Bệnh sử và khám lâm sàng nghĩ đến nhức đầu thứ phát hoặc bệnh lý chuyển hoá toàn thân nhưng loại trừ bằng các xét nghiệm thích hợp.

Có những rối loạn trên nhưng cơn migraine không xảy ra lần đầu liên quan với các rối loạn này.

F. Dạng biến thể ít gặp: các biến thể ít gặp gồm migraine thể mắt: phổ biến nhất là liệt dây III, nhưng cũng có thể ảnh hưởng dây III,IV,VI. Migraine võng mạc: hiếm, co thắt động mạch võng mạc gây mất thị lực.

IV. XỬ TRÍ

1. Điều trị cắt cơn migraine:

1.1. Thuốc giảm đau thông thường và kháng viêm không steroid:

Aspirin hoặc Acetaminophen 500 – 1000mg đường uống. Ibuprofen 400 -1200mg hay naproxen 550-825mg đường uống.

Indomethacin đặt trực tràng 50-100 mg nếu cần, lặp lại sau 30 phút, tối đa 200mg/24 ngày.

1.2. Ergotamine: Dihydroergotamine và ergotamine. Chống chỉ định trong bệnh mạch vành, tăng huyết áp khó kiểm soát và bệnh mạch máu ngoại biên.

Ergotamine có caffein (Cafergot) đường uống 2-3mg, lặp lại 1-2mg mỗi 30 phút, tối đa 8-10mg (nhưng hiếm khi thành công khi liều ban đầu thất bại).

Ergotamine có caffeine (Cafergot) đặt trực tràng 2mg hiệu quả hơn, sử dụng khi BN không dùng đường uống được.

Dihydroergotamine 2 mg phun sương qua mũi.

Dihydroergotamine 1 mg tiêm bắp hoặc dưới da, thường kèm với thuốc chống nôn Metoclopramide 10mg tiêm bắp hoặc tiêm mạch.

1.3. Các thuốc triptan: Các thuốc triptans (các chất đồng vận chọn lọc serotonin 1B/D/F) là thuốc hàng đầu để điều trị cắt cơn nhức đầu migraine cường độ nhẹ hoặc trung bình.

Almotriptan 12.5 mg uống.

Eletriptan 20mg uống, tối đa 80mg/ngày. Frovatriptan 2.5 mg uống, tối đa 7,5mg/ngày. Naratriptan 2,5mg uống, tối đa 5mg/ngày.

Rizatriptan 10mg uống, tối đa 30mg/ngày. Sumatriptan 50 -100 mg uống, tối đa 200mg/ngày.

Zolmitriptan 2.5 -5mg uống, tối đa 10mg/ngày.

Tác dụng phụ của triptans khi dùng đường uống thường nhẹ và ngắn (tê ngón tay, cảm giác vướng họng, mệt mỏi hoặc buồn nôn). Chống chỉ định khi tăng huyết áp khó kiểm soát và bệnh mạch vành. Không được dùng cùng với dihydrocergotamin.

Nếu đường uống không hiệu quả có thể sử dụng đường phun sương qua mũi: Sumatriptan (5 and 20 mg) hoặc zolmitriptan (5 mg). Không được sử dụng quá liều tối đa cho phép nêu trên.

Sumatriptan có dạng tiêm dưới da 6 mg, có thể lặp lại sau 1 giờ. Nhưng liều lặp lại thường không tăng hiệu quả.

2. Điều trị phòng ngừa:

Khi các cơn nhức đầu migraine xuất hiện trên 3 -4 lần trong 1 tháng (dù điều trị cắt cơn hiệu quả); hay khi các cơn nhức đầu migraine nặng hoặc kéo dài, và/hoặc điều trị cắt cơn không hiệu quả.

Thuốc chẹn bêta: Atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol.

Thuốc 3 vòng: Amitriptyline,
Thuốc chẹn calci: Flunarizine,
Thuốc chống co giật: Divalproate sodium,

Chọn lựa các thuốc phòng ngừa nhức đầu migraine phụ thuộc vào các biểu hiện đau đầu và các bệnh lý khác kèm theo.

Khi tần suất đau thấp nhưng cường độ cơn đau mạnh, các thuốc ức chế beta có hiệu quả nhất.
Khi tần suất nhức đầu migraine cao nhưng cường độ các cơn migraine không quá nặng, amitriptyline và pizotifen có hiệu quả nhất, đặc biệt khi BN kèm theo khó ngủ. Nếu BN không khó ngủ và khó dung nạp với tác dụng phụ của hai thuốc trên, có thể sử dụng flunarizine ban đêm.
Nếu các cơn migraine thường xảy ra vào ban đêm, đánh thức BN, verapamil là thuốc thích hợp nhất.