Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phân biệt bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu hay bệnh Crohn.

Đặc điểm phân biệt giữa một số thể bệnh với viêm loét đại trực tràng chảy máu:

Trĩ

Loại trừ sau khi soi ống hậu môn.

Ung thư đại tràng

Loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm mô bệnh học.

Viêm đại tràng cấp do vi khuẩn

Các viêm đại tràng nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằng đại tiện phân lỏng có máu, với đau là đặc điểm nổi bật. Có thể rất khó phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu giai đoạn khởi đầu. Một số trường hợp viêm đại tràng do vi khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn đại tràng nhiễm độc. Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ILISA với amip. Sinh thết trực tràng trong viêm đại tràng nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm nhiễm rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ở niêm mạc, mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường là các đặc điểm để phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu.

+ Trong trường hợp lỵ trực khuẩn triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện rầm rộ, cấp tính, sốt, cấy phân có thể mọc Shigella.

+ Lỵ amip khi soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, ELISA amip dương tính với hiệu giá kháng thể > 1/100. MBH thấy tinh thể Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm cấp tính.

+ Viêm đại tràng giả màng do vi khuẩn Clostridium dificile: trên hình ảnh nội soi thường chỉ có tổn thương ở đại tràng sigma và rất đặc trưng bởi các mảng màu vàng nhạt, bám rất chặt vào bề mặt niêm mạc đại tràng. Mô bệnh học cho thấy các dấu hiệu của viêm cấp và loét có giả mạc fibrin và chất hoại từ. Bệnh nhân thường có tiền sử dùng kháng sinh trước đó (trừ metronidazol và quinolon) hoặc nhiễm trùng bệnh viện.

Viêm đại tràng thiếu máu

Thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau nhiều, hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo.

Hội chứng ruột kích thích

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rome II.

Lao ruột

Vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể gây tổn thương ở manh tràng và đại tràng lên. Trên hình ảnh nội soi có thể có loét lớn, hẹp, dò. Viêm u hạt trong lao ruột có thể không phân biệt được với Crohn, cần phải nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm tự khuẩn kháng cồn toan. Mô bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên.

Bệnh Crohn

Có khoảng 10 – 20% không phân biệt được giữa Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Trong bệnh Crohn, thường là tổn thương ổ, gián đoạn, tổn thương sâu đến lớp cơ, tổn thương cả ở đại tràng và ruột non, dạ dày, tá tràng. Trong khi viêm loét đại trực tràng chảy máu có đặc điểm là tổn thương lan tỏa, liên tục, tổn thương nông không xâm lấn đến lớp cơ, chỉ tổn thương ở đại tràng.

Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là loét không liên tục. Giai đoạn sớm có hình ảnh loét áp tơ trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau có hình ảnh loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét vòng, ranh giới rõ ràng, có thể có hình ảnh hẹp, dò. Hình ảnh sỏi vuộn chứng tỏ quá trình loét và hoại tử tía phát nhiều lần và kéo dài. Viêm loét đại trực tràng chảy máu thường không bao giờ dẫn đến tổn thương hẹp và dò như Crohn.

Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và dò) là 1 trong những đặc điểm tiêu biểu để phân biệt Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu. Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở viêm loét đại trực tràng chảy máu nhưng hay gặp ở bệnh Crohn. Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có tổn thương dò với dò hậu môn là hay gặp nhất. Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở viêm loét đại trực tràng chảy máu, nhưng lại hiếm gặp ở Crohn.

Sinh thiết đại trực tràng có hình ảnh tổn thương viêm lympho, viêm hoạt động ổ, tổn thương sâu đến lớp cơ và có hình ảnh u hạt. U hạt rất đặc hiệu cho Crohn, nhưng chỉ gặp ở 5 – 24%  trường hợp.

Bảng so sánh viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn

Đặc điểm	VLĐTT chảy máu	Crohn
Lâm sàng
Sốt	Hay gặp	Thường gặp
Đau bụng	Ít gặp hơn	Thường gặp
ỉa lỏng	Rất hay gặp	Hay gặp
Phân máu	Rất hay gặp	Hay gặp
Sút cân	Hay gặp	Thường gặp
Suy dinh dưỡng	Hay gặp	Thường gặp
Khối ổ bụng	–	Hay gặp
Bệnh quanh hậu môn	–	Thường gặp
Chậm phát triển ở TE	Ít gặp	Thường gặp
Vị trí tổn thương
Đại tràng	Chỉ ở đại tràng	2/3 trường hợp
Hồi tràng	–	2/3 trường hợp
Hỗng tràng	–	Hiếm khi
Dạ dày – HTT	–	Hiếm khi
Thực quản	–	Hiếm khi
Biến chứng
Hẹp	Chưa được biết	Thường gặp
Dò	–	Hay gặp hơn
Phình giãn ĐT nhiễm độc	Thỉnh thoảng	–
Thủng ruột	Chưa được biết	Ít gặp
Ung thư	Thường gặp	Hay gặp
Hình ảnh nội soi
Dễ vụ, bở	Rất hay gặp	Hay gặp
Loét áptơ và chạy dài	Không có	Thường gặp
Hình ảnh sỏi cuội	Không có	Thường gặp
Giả polyp	Thường gặp	Hay gặp
Tổn thương trực tràng	Rất hay gặp	Hay gặp
Đặc điểm XQ
Phân bố tổn thương	Liên tục	Không liên tục, từng đoạn
Loét	Nông, bề mặt	Sâu, tổn thương đến lớp cơ
Dò	–	Thường gặp
Hồi tràng	Viêm hồi tràng xoáy ngược	Hẹp, từng đoạn nhỏ
Tắc nghẽn hay dò	Hiếm gặp	Thường gặp
Tự KT trong máu
pANCA	70%	Ít gặp
ASCA	Ít gặp	>50%

 

BV Bạch Mai