Chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu

Luận án Chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu.Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) hay còn gọi tinh hoàn ẩn, là một dị tật khá phổ biến ở trẻ nam. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ THKXB ở trẻ đủ tháng chiếm khoảng 3-5%, ở trẻ non tháng là 17-36% [1],[2]. Tinh hoàn tiếp tục di chuyển xuống bìu trong năm đầu, có tới 70-75% số THKXB tự xuống bìu, sau 6 tháng tỷ lệ THKXB còn khoảng 0,8-1,8% [3],[4].
Các nghiên cứu đã chứng minh, tinh hoàn phát triển và thực hiện chức năng đầy đủ khi nhiệt độ tại vị trí của tinh hoàn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 20C. Nếu không được điều trị THKXB sẽ gây ra những biến chứng như: ung thư [5],[6],[7], giảm khả năng sinh sản, vô sinh, xoắn tinh hoàn, xơ teo, sang chấn và tổn thương tâm lý của trẻ [8],[9],[10]. Ngày nay, y học phát triển đã xác định được những hậu quả của THKXB điều trị muộn, nên việc chẩn đoán và điều trị đã sớm hơn trước [11],[12].

Luận án Chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu Chẩn đoán và theo dõi diễn biến THKXB không đòi hỏi kỹ thuật cao, chủ yếu dựa vào khám lâm sàng [13],[14],[15]. Điều trị THKXB cần được thực hiện sớm vào thời điểm 1-2 tuổi, vì để muộn sẽ gây ra những ảnh hưởng bất lợi khó hồi phục sau này cho người bệnh [16],[17]. Qua nhiều nghiên cứu, các tác giả trên thế giới đã chứng minh rằng trẻ từ 2 tuổi trở lên nếu có THKXB mà chưa được điều trị thì bắt đầu có hiện tượng tổn thương thoái hóa tinh hoàn làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản [17],[18],[19].
Có hai phương pháp thường được sử dụng để điều trị THKXB. Đó là phương pháp điều trị bằng nội tiết tố và phẫu thuật [20],[21],[22]. Phương pháp điều trị bằng nội tiết tố đã được áp dụng tại Việt Nam và nhiều nước trên thế giới. Phương pháp này ít có hiệu quả với những THKXB ở cao, nhưng cũng mang lại những thành công nhất định đối với các trường hợp THKXB nằm ở thấp trong ống bẹn hoặc ở lỗ bẹn nông [23],[24]. Theo các báo cáo trong và ngoài nước, tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị bằng nội tiết tố thường từ 10-65% [25],[26],[27]. Điều trị bằng phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc hạ tinh hoàn xuống bìu. Theo nhiều báo cáo, kết quả phẫu thuật hạ tinh hoàn tỷ lệ thành công tương đối cao từ 70-95% [28],[29], tỷ lệ bị biến chứng sau phẫu thuật thấp dưới 2%.Luận án Chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu
Cho tới nay theo các công trình nghiên cứu trong nước, tỷ lệ trẻ mắc THKXB được điều trị trước 2 tuổi rất thấp dưới 10% [33]. Tại các bệnh viện lớn có cả chuyên khoa nội nhi và phẫu thuật nhi, tuổi phẫu thuật trung bình còn cao từ 5,8-13,5 tuổi [34],[35]. Nhiều trường hợp mổ sau tuổi dậy thì hoặc phát hiện được bệnh vì đi khám vô sinh. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống chẩn đoán THKXB ngay sau sinh, xác định tỷ lệ mắc THKXB là bao nhiêu, theo dõi diễn biến của THKXB trong năm đầu và khi nào chỉ định điều trị bằng nội tiết tố, phẫu thuật thích hợp nhất, những khó khăn trong điều trị và đánh giá kết quả điều trị sớm. Với mục đích chẩn đoán sớm THKXB một cách hệ thống, theo dõi và điều trị ở thời điểm có kết quả tốt nhất cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: “Chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu”, với 3 mục tiêu:
1. Chẩn đoán sớm và xác định tỷ lệ tinh hoàn không xuống bìu.
2. Mô tả diễn biến của tinh hoàn không xuống bìu trong năm đầu.
3. Đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu bằng nội tiết tố và/ hoặc phâu thuật.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐÉN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Lê Minh Trác, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Phú Đạt (2013). Đánh giá kết quả điều trị nội và ngoại khoa tinh hoàn không xuống bìu ở 104 trẻ trước 2 tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam. Chuyên đề: Hội Y học giới tính Việt Nam, Hội thảo khoa học toàn quốc lần IV chủ đề “ Chăm sóc sức khỏe tình dục- sinh sản nam và nữ”. Hà Nội 3/2013, Tập 403: trang 145-147.
2. Lê Minh Trác, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Phú Đạt (2014). Kết quả theo dõi và điều trị tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ dưới 24 tháng tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam. Chuyên đề: Hội nghị Ngoại nhi toàn quốc lần IX. Hà Nội 12/12/2014, Tập 425: trang 103-108.
3. Lê Minh Trác, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Phú Đạt (2015). Theo dõi diễn biến tự nhiên của tinh hoàn không xuống bìu sau sinh trong năm đầu. Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội 9/2015. Số 976: trang 12-15.
4. Lê Minh Trác, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Phú Đạt (2015). Kết quả điều trị nội tiết tinh hoàn không xuống bìu sớm sau sinh 12 tháng. Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội 9/2015. Số 977: trang 88-91.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
16. Nguyễn Hữu Thanh (2013). Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tinh hoàn ẩn người lớn tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2013, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
17. Hoàng Tiến Việt (2008). Đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
18. Thái Minh Sâm (2006). Kỹ thuật kéo dài thừng tinh trong điều trị tinh hoàn ẩn thể cao, Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y dược TP.HCM.
21. Nguyễn Thị Ân (2000). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả HCG trong điều trị THKXB ở trẻ em, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
22. Trần Long Quân (2013). Nghiên cứu vai trò của nghiệm pháp ß HCG trong đánh giá chức năng tiết Testosteron và điều trị tinh hoàn ẩn ở trẻ, Luận văn Thạc sỹ – Bác sỹ nội trú, Đại học Y Huế.
33. Lê Tất Hải (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội .
34. Bùi Văn Hòa (1998). Nghiên cứu điều trị tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em bằng phẫu thuật tinh hoàn ngoài cơ Dartos, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
35. Lê Văn Trưởng (2013). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội.
37. Đỗ Kính (2001). Hệ sinh dục, Phôi thai học người, NXB Y học, tái bản lần thứ 2: tr 551- 63.
39. Đỗ Xuân Hợp (1978). Bộ sinh dục nam. Giải phẫu ổ bụng, NXB Y học: tr 266 – 310.
40. Frank H. Netter (2001). Phần V: Chậu hông và đáy chậu, Atlas giải phẫu người , Nhà xuất bản Y học, tái bản lần 4: tr 364-
52. Phạm Thị Minh Đức (2005). Chương 8: Sinh lý sinh sản nam, Sinh lý học, tập II, NXB Y học, tái bản lần thứ 2: tr 119- 34.
53. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2011). Nội tiết sinh sản nam, Nội tiết sinh sản: tr 167- 82.
62. Nguyễn Thị Ngọc Minh (2013). Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ dưới 2 tuổi, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
78. Nguyễn Thị Mai Thủy, Trần Đình Phượng (2014). Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở trẻ em. Tạp chí Y học Việt Nam. Chuyên đề: Hội nghị ngoại Nhi toàn quốc lần thứ IX, tập 425, Hà Nội 12/12/2014: tr 129- 32.
97. Trần Quốc Hùng (2007). Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn và một số yếu tố tiên lượng các thể bệnh thường gặp. Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân Y.
105. Lê Ngọc Từ (2007). Tinh hoàn ẩn. Bệnh học tiết niệu. Hội tiết niệu- thận học Việt Nam, Nhà xuất bản Y học Hà Nội: tr 561-5.
106. Nguyễn Bửu Triều (2007). Chức năng của tinh hoàn và các biến đổi bệnh lý. Bệnh học tiết niệu. Hội tiết niệu- thận học Việt Nam, Nhà xuất bản Y học Hà Nội: tr 606- 13.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI …………………………………………………. 3
1.1.1. Định nghĩa và thuật ngữ ………………………………………………………… 3
1.1.2. Phân loại THKXB ………………………………………………………………… 4
1.2. DỊCH TẾ HỌC …………………………………………………………………………… 5
1.3. PHÔI THAI HỌC ………………………………………………………………………. 6
1.4. CƠ CHẾ DI CHUYỂN CỦA TINH HOÀN ………………………………….. 7
1.4.1. Cơ chế nội tiết ……………………………………………………………………… 7
1.4.2. Thần kinh sinh dục đùi ………………………………………………………….. 8
1.4.3. Vai trò của dây chằng và cơ bìu ……………………………………………… 8
1.4.4. Áp lực trong ổ bụng ……………………………………………………………… 9
1.4.5. Mào tinh hoàn ……………………………………………………………………… 9
1.4.6. Các yếu tố cơ giới khác cản trở di chuyển của tinh hoàn …………… 9
1.5. NGUYÊN NHÂN GÂY THKXB ……………………………………………….. 10
1.5.1. Các nguyên nhân gen và kiểu hình phối hợp THKXB …………….. 10
1.5.2. Những yếu tố tác động gây THKXB …………………………………….. 11
1.6. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TINH HOÀN ……………………………………. 13
1.6.1. Hình thể và kích thước ………………………………………………………… 13
1.6.2. Cấu tạo bìu ………………………………………………………………………… 14
1.7. CHẨN ĐOÁN THKXB …………………………………………………………….. 14
1.7.1. Chẩn đoán sớm tinh hoàn không xuống bìu …………………………… 14
1.7.2. Các phương pháp chẩn đoán ………………………………………………… 15
1.8. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU .. 21
1.8.1. Quá trình di chuyển của tinh hoàn sau sinh ……………………………. 21
1.8.2. Hậu quả của THKXB ………………………………………………………….. 22
1.9. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU 30
1.9.1. Điều trị bằng nội tiết tố 30
1.9.2. Điều trị phẫu thuật 35
1.10. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NHỮNG
VẤN ĐỀ TỒN TẠI 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 41
2.1.3. Loại trừ những trường hợp sau 41
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu 42
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 44
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 46
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 49
2.3.1. Chẩn đoán sớm và xác định tỷ lệ THKXB sau sinh 49
2.3.2. Theo dõi diễn biến của THKXB trong năm đầu 49
2.3.3. Điều trị bằng nội tiết tố và đánh giá kết quả 50
2.3.4. Điều trị ngoại khoa và đánh giá kết quả 51
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 53
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 56
3.1.1. Đối tượng của mục tiêu 1 và 2 56
3.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 3 56
3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN SỚM, TỶ LỆ MẮC THKXB SAU SINH .. 57
3.2.1. Chẩn đoán sớm 57
3.2.2. Tỷ lệ tinh hoàn không xuống bìu sau sinh 57
3.3. DIỄN BIẾN THKXB TRONG NĂM ĐẦU 62
3.3.1. Diễn biến tỷ lệ mắc THKXB theo thời gian 63
3.3.2. Diễn biến tỷ lệ mắc THKXB theo tuổi thai 64
3.3.3. Diễn biến di chuyển sau sinh của THKXB theo vị trí 65
3.3.4. Diễn biến thể tích trung bình của THKXB trong năm đầu 68
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 69
3.4.1. Kết quả điều trị bằng nội tiết tố 69
3.4.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật 76
Chương 4: BÀN LUẬN 83
4.1. CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ TỶ LỆ MẮC THKXB SAU SINH 83
4.1.1. Chẩn đoán sớm THKXB 83
4.1.2. Tỷ lệ mắc THKXB 86
4.2. DIỄN BIẾN THKXB TRONG NĂM ĐẦU 91
4.2.1. Diễn biến tự di chuyển của tinh hoàn trong năm đầu 91
4.2.2. Diễn biến thể tích của THKXB trong năm đầu 95
4.3. ĐIỀU TRỊ THKXB 97
4.3.1. Điều trị bằng nội tiết tố 97
4.3.2. Điều trị bằng phẫu thuật 109
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123