CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

“BỆNH THẬN MẠN” theo KDOQI & KDIGO

Chẩn đoán dựa vào những bất thường về cấu trúc và chức năng thận

xảy ra trong ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng

1- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận (ĐLCT):

– Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

– Dấu chứng tổn thương thận

♦ bất thường nước tiểu (tiểu đạm)

♦ bất thường sinh hóa máu ( HC ống thận)

♦ bất thường về hình ảnh học

– bệnh nhân ghép thận

2- Giảm ĐLCT < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng

♦ kèm hoặc không kèm tổn thương thận

K-DOQI2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome

Định nghĩa Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease: CKD)

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân Bệnh thận mạn được phân loại theo CGA Nguyên nhân (Cause)

Độ lọc cầu thận (GFR)

Albumine niệu (Albuminuria)

XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN

1. Créatinine HT (ước đoán ĐLCT hoặc độ thanh lọc créatinine)

2. Tìm albumine niệu (mẫu nước tiểu bất kỳ) => Tỷ lệ albumine niệu /créatinine niệu

3. Cặn lắng nước tiểu hoặc XN giấy nhúng : Hồng cầu, bạch cầu

4. Siêu âm khảo sát : Thận và hệ niệu

ĐỘ THANH LỌC CREATININE ƯỚC ĐOÁN

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn

GĐ	Độ lọc cầu thận Ước đóan	Biểu hiện LS và CLS
1	>90	Chức năng thận bình thường
2	60-89	Giảm GFR nhẹ
3a	45-59	Giảm GFR nhẹ- trung bình
3b	30-44	Gỉảm GFR trung bình-nặng
4	15-29	Giảm GFR nặng
5	<15	Suy thận mạn
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

Phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn

SUY THẬN MẠN	SUY THẬN CẤP
TC bệnh thận, THA, ĐTĐ, viêm cầu thận…	Có	Không
Kích thước 2 thận nhỏ	Có	Không
Trụ rộng/nước tiểu	Có	Không
Hồi phục chức năng thận về bình thường	Không	Có
Tăng kali máu, toan chuyển hoá, thiếu máu Tăng phosphate máu HC uré máu cao	Có	Có

Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến triển suy thận KDOQI

1. Bệnh căn nguyên • ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận > Tăng HA, bệnh ống thận mô kẽ
2. Yếu tố có thể thay đổi được	3. Yếu tố không thay đổi được
• Tiểu đạm • Tăng huyết áp • Tăng đường huyết • Giảm albumine máu • Hút thuốc lá	• Nam • Ngừơi da đen • Lớn tuổi • ĐLCT cơ bản thấp
4. Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận Điều trị bệnh căn nguyên Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận

Chiến lược toàn cầu

• Chẩn đóan sớm bệnh thận mạn trên đối tượng nguy cơ cao

• Tích cực điều trị bệnh thận mạn (BTM)

• Ngăn chặn bệnh diễn tiến đến STM giai đọan cuối, hoặc ngăn bn phải điều trị thay thế thận

• Một khi bệnh nhân vào suy thận mạn (STM) giai đọan cuối, chuẩn bị điều trị thay thế thận và điều trị các biến chứng, bảo vệ tính mạng cho bệnh nhân

Chiến lược điều trị theo giai đọan của BTM

GĐ	GFR ml/ph/1.73	Biểu hiện LS	Thái độ xử trí
1	> 90	Tổn thương thận, HCTH, Viêm cầu thận, HC ÔT, Rối lọan đi tiểu, Bất thường XN hình ảnh	Chẩn đóan, đìều trị bệnh Điều trị bệnh đi kèm, Làm chậm tiến triển, Giảm nguy cơ tim mạch
2	60 – 89	Biến chứng nhẹ	+ Ước đóan tốc độ tiến triển
3	30 – 59	Biến chứng trung bình	+ Đánh giá và điều trị biến chứng
4	15 – 29	Biến chứng nặng	+ Chuẩn bị đìều trị thay thế thận
5	< 15	Hội chứng uré máu cao Bệnh tim mạch	+ Điều trị thay thế thận (nếu có hc urê máu cao)
Giai đoạn sau tiếp tục làm việc của giai đọan trước

Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn

1. Điều trị bệnh căn nguyên (giảm đạm niệu)

2. Điều trị bảo tồn chức năng thận

3. Nếu BN suy thận – Làm chậm tiến triển của BTM đến STM giai đọan cuối

– Điều trị các biến chứng của suy thận mạn

4. Điều trị biến chứng tim mạch

5. Chuẩn bị điều trị thay thế thận

Biện pháp kiểm soát tốc độ tiến triển CKD – KDIGO 2012

1. Kiểm soát huyết áp sao cho đạt hiệu quả tối ưu

• HA mục tiêu thay đổi tùy theo tuổi, bệnh tim mạch, bệnh đi kèm

• Tránh hạ huyết áp tư thế

• Nếu ACR< 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 140/90 (1B)

• Nếu ACR ≥ 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 130/80 (1B)

2. Dùng ACEI hoặc ARB

• BN ĐTĐ, nếu ACR 30 – 300mg/g: ACEI or ARB (2B)

• BN ĐTĐ or không ĐTĐ, nếu ACR ≥ 300mg/g: ACEI or ARB (2D)

3. Kiểm sóat đường huyết : HbA 1C mục tiêu 7 % (1A)

4. Tiết chế protein: GFR < 30m/ph/1,73: protein nhập 0,8g/Kg/ngày (2B)

Nếu bn có nguy cơ bệnh thận tiến triển: Protein nhập < 1,3g/Kg/ngày (2C)

5. Tiết chế muối : Na < 2g/ngày tương ứng với NaCL < 5g/ngày (1C)

6. Thay đổi lối sống (1D) : Tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp

• Vận động thể lực ít nhất 30 ph/lần x 5 lần/tuần

• BMI đạt lý tưởng theo vùng (20 – 25 Kg/m² )

• Bỏ hút thuốc lá

7. Chuyên gia dinh dưỡng tư vấn và điều chỉnh lượng muối Na, K, Phosphor,

và lượng protein nhập (1B)

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

1. Điều trị bệnh căn nguyên

• Bệnh đái tháo đường : ổn định đường huyết, HbA 1C < 7%

• Bệnh tăng huyết áp : Huyết áp 130/80mmHg

• Bệnh cầu thận : Giảm đạm niệu < 0,5g/24h

Tiểu đạm và tốc độ giảm GFR trên bệnh thận không do ĐTĐ

Tiểu đạm càng nhiều, tốc độ giảm GFR càng nhanh

Tiểu đạm càng nhiều, tỷ lệ suy thận càng nhiều

Tác dụng ngọai ý của ACEI và ARB

Tác dụng ngọai ý	Lưu ý
Do ức chế ACE hoặc AT1R
Hạ huyết áp	Thường gặp khi bắt đầu điều trị, hoặc tăng liều
Giảm GFR hoặc Suy thận cấp	Nguy cơ cao trên bn có bất thường tưới máu thận
Tăng kali máu	Thường gặp trên BN ĐTĐ, dùng đồng thời NSAID, lợi tiểu giữ Kali, ACEI nhiều hơn ARB
Do ức chế men không phải ACE hoặc receptor khác
Ho	10 – 20% với ACEI, hiếm với ARB
Angioneurotic edema	< 1% (Da đen nhiều hơn da trắng)

Thay đổi lối sống

1. Áp dụng cho mọi BN tăng huyết áp có BTM

2. Mục tiêu : Giảm huyết áp, giảm nguy cơ tim mạch

3. Nội dung :

• Tiết chế: chế độ ăn DASH, giảm mỡ bão hòa, và cholesterol,

chế độ ăn giảm carbohydrate trên bn ĐTĐ, giảm đạm trên bn BTM gd 4-5, giảm Kali trên bn BTM gđ 4-5.

• Giảm cân về cân nặng lý tưởng

• Họat động thể lực (20phút/ngày)

• Bỏ hút thuốc lá

• Giảm uống rượu

Chê độ ăn giảm muối và các biện pháp điều trị khác

Giảm tử vong do mọi NN	Giảm bệnh mạch vành	Giảm NMCT	Giảm TBMMN
Ngưng hút thuốc lá	4,3%	3,7%	11,9%	4,4%
Giảm 3g muối/ngày (1200mg Na/ngày)	2,6-4,1%	5,9-9,6%	7,6- 12,0%	5,0-7.8%
Giảm cân	2%	5,3%	8%	0,7%
Dùng statin phòng ngừa tiên phát	0,3%	5,3%	2,9%	0,9%
Điều trị hạ HA bằng thuốc	4,1%	9,3%	13,1%	9,3%
Bibbin Domingo K et al, NEngl. JMed (2010),362, 590-9

Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân CKD

1. Chán ăn và giảm nhập chất dinh dưỡng

2. Bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính làm tăng dị hóa protein

3. Albumine huyết thanh không chỉ giảm trong SDD, còn trong viêm, thoái biến cytokine

4. Các biện pháp RRT làm mất protein qua màng lọc

(với HD : mất mỗi lần lọc HD 6-12g aa, 2-3g peptide. 15-25g glucose, nếu reuse màng lọc >24 lần làm tăng mất 1,1-25,6g albumin, với PD : mỗi lần lọc mất 8,8g protein, 5,7g albuminm viêm PM nhẹ tăng mất 15g protein/ngày), mất Vitamin tan trong nước ngọai trừ Vitamin B12

5. Mất máu do XHTH, lấy máu XN, mất qua màng lọc, dây lọc

6. Rối lọan chuyển hóa nội tiết tố gây PEM, đề kháng insulin, insulin like growth factor,

Tăng glucagon và PTH làm tăng dị hóa aminoacid và gluconeogenesis, thiếu Vitamin D gây teo cơ

7. Tích tụ > 120 độc chất ở bệnh nhân STM, toan chuyển hóa làm tăng decarboxylation của aa phân nhánh làm phân hủy protein, ức chế tổng hợp protein, tăng thóai giáng protein

8. Suy thận làm mất quá trình tổng hợp và thoái giáng 1 số protein tại thận

9. Tích tụ ngọai độc tố trong suy thận ( aluminium)

Cải thiện dinh dưỡng và tử vong

• Cải thiện dinh dưỡng không làm giảm tử vong

• Các yếu tố khác ảnh hưởng lên tử vong: Tình trạng viêm, nhiễm trùng

Chán ăn

Nguyên nhân gây Protein energy

malnutrition

Trầm cảm

• Tiết chế protein 0,6-0,8g/Kg/ngày, trong đó 2/3 là protein có giá trị sinh học cao

• Năng lượng cung cấp 30-35Kcal/Kg/ngày

Các chỉ số dinh dưỡng liên quan đến tăng tử vong ở bn CKD Kopple JD, J. Nutr. 129: 247S-251S, 1999.

Chỉ số dinh dưỡng	Ý nghĩa
Giảm albumin huyết thanh	Giảm nồng độ protein nội tạng (visceral protein concentration)
Creatinine huyết thanh thấp	Giảm khối lượng cơ
Uré thấp	Giảm nhập chất dinh dưỡng
Giảm Potasium, phosphor, cholesterol	Giảm các chất khác

CHỂ ĐỘ ĂN DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet

1. Giảm muối NaCl < 6g/ngày

2. Tăng muối Kali > 4g/ngày

3. Tăng phosphate 1,7g/ngày

4. Nhiều rau, củ, trái cây, tăng chất xơ

5. Giảm Calci

6. Giảm thịt đỏ, tăng cá, tăng protein thực vật

7. Giảm béo, không transfat

KHÔNG DÙNG cho CKD 4-5 ( GFR < 30ml/ph/1,73)

Sack FM et al, N Engl. JMed, 2001, 344 (1),3-10 Hút thuốc lá gây tổn thương thận Bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch

BỆNH THẬN MẠN=> Mất dần không hồi phục CHỨC NĂNG THẬN=> Tử vong

=> Xuất hiện bệnh lý TIM MẠCH => Tử vong

Đa số bệnh nhân bệnh thận mạn tử vong trước khi vào STM giai đoạn cuối Kiểm soát RLLipid máu ở bn BTM

Điều chỉnh liều nhóm statin trên bn suy thận Brenner BM, The kidney 2008 &

KDOQI2007

Thuốc	Liều thường dùng/ngày
Atorvastatin	10 – 80mg
Fluvastatin	20 – 80mg
Lovastatin	10 – 80mg
Pravastatin	10 – 40mg
Rosuvastatin	5 – 40mg
Simvastatin	5 – 80mg

Liều thuốc giảm lipid máu khác trên bn suy thận

Brenner BM, The kidney 2008 and KDOQI2007

Thuốc	Liều thường dùng/ngày
Bezafibrate	200mg tid
Clofibrate	1000mg bid
Fenofibrate	54-160mg qd
Gemfibrozil	600mg bid
Nicotinic acid	0,5g-2g qd
Colestipol	5-30g qd

Thiếu máu trong bệnh thận mạn

1. Định nghĩa: Thiếu máu là tình trạng thiếu khối lượng hồng cầu và Hb,

dẫn đến giảm phân phối Oxygen cho mô và cơ quan

2. Hb, Hct thay đổi tùy giới, chủng tộc

3. Thiếu máu khi : Hb < 13,5 g/dL ở nam, < 12 g/dL ở nữ

4. Tỷ lệ thiếu máu gia tăng khi GFR càng giảm,

5. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn không ĐTĐ

Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc đẳng bào

Điều trị thiếu máu bằng erythropoietin trên bn STM

1. Liều khởi đầu tiêm dưới da: 80-120u/Kg/tuần (điển hình 6000 ui/tuần chia làm 2-3 liều (Evidence)

2. Liều khởi đầu tiêm mạch : 120-180u/Kg/tuần (điền hình 9000 ui/tuần chia làm 3 liều (Evidence)

3. Hb mục tiêu 11-12g/dl, không quá 13g/dl ( TE và NL)

4. Nếu Hct tăng < 2% trong 2-4 tuần, tăng liều EPO 50% (Opinion)

5. Nếu Hct tăng < 9% trong 4 tuần, hoặc đạt Hb mục tiêu, giảm EPO 25% (Opinion)

6. Theo dõi Hct/Hb mỗi 1-2 tuần trong quá trình chỉnh liều mỗi 2-4 tuần khi ổn định hoặc gần đạt Hb mục tiêu (opinion)

Không đáp ứng với điều trị erythropoietin sau 6 tháng

Các yếu tố ảnh hưởng lên ảnh hưởng của EPO trên bn BTM

1. Thiếu sắt kéo dài

2. Nằm viện thường xuyên

3. Nhiễm trùng tái phát

4. Dùng catheter tạm thời trong TNT

5. Giảm albumin máu

6. Viêm mạn, tăng CRP kéo dài

7. Thiếu máu do nguyên nhân khác đi kèm: mất máu mạn, suy tủy, tán huyết, bệnh lý ác tính, viêm mạn, bệnh tự miễn

Chẩn đóan PRCA: sau dùng EPO trên 4 tuần thì xuất hiện

1. Thiếu máu tiến triển nhanh

* Giảm Hb từ 0,5- 1g/dL/ tuần hoặc

* Cần truyền máu 1-2 lần mỗi tuần

2. HC lưới <10.000/uL, Bạch cầu và tiểu cầu bình thường

PRCA xuất hiện khi albumin được thay bằng polysorbate 80 và việc dùng EPO bằng đường tiêm dưới da gđ truớc TNT Điều trị: ngưng EPO, truyền máu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, ghép thận

Điều trị hội chứng uré máu cao

1. Tiết chế nước nhập= nước xuất +500ml

2. Tiết chế NaCl 6g/ngày, Sodium 2,4g/24h

3. Điều trị phù : Lợi tiểu furosemide 40-80 mg/ngày nếu GFR <25ml/ph

4. Điều trị tăng kali máu: tiết chế thực phẩm nhiều kali, bicarbonate, lợi tiểu, kayexalate sodium…

5. Chẩn đoán và điều trị hạ Calci máu, tăng phosphor máu:

phosphor nhập < 1g/ngày ( trứng, sữa và chế phẩm từ sữa), calcium carbonate, calcium citrate, sevelamer

6. Chẩn đóan và điều trị toan chuyển hóa: bù bicarbonate khi HCO3 <22mEq/L

Chuẩn bị bn điều trị thay thế thận

1. Trình bày, giáo dục, hướng dẫn bn chọn lựa biện pháp điều trị thay thế thận thích hợp

2. Thận nhân tạo: chuẩn bị đường lấy máu vĩnh viễn: Dò động tĩnh mạch, mảnh ghép động tĩnh mạch

3. Thẩm phân phúc mạc: đặt catheter Tenckhoff vào phúc mạc, huấn luyện bn cách thay dịch thẩm phân

4. Ghép thận: chuẩn bị người cho thận, người nhận thận, thuốc ức chế miễn dịch

Thời điểm điều trị thay thế thận

Thời điểm điều trị thay thế thận Sớm: GFR 10-14ml/ph/1,73

Muộn: GFR 5-7 ml/ph/1,73

1. Không khác biệt về tử vong giữa 2 nhóm điều trị TNT sớm và muộn

2. Thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận được chọn lựa nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, trên cơ sở cân nhắc giữa việc kéo dài thời gian bn chưa phải lọc máu và tránh các biến chứng của hội chứng uré máu cao (làm giảm thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân)

3. XN: Créatinine HT > 10mg%, BUN > 100mg%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Điều trị học nội khoa 2012-Đại Học Y Dược TPHCM

2. Phác đồ điều trị Nội Khoa 2013-BV Chợ Rẫy TPHCM

3. K-DOQI:Kidney Disease Outcome Quality Initiatives 2002,2007

4. KDIGO:kidney disease improving global outcome 2012

5. The Kidney-Brenner B.M

6. The Lancet,2010