Chẩn đoán và điều trị tắc ruột ngoại khoa

Chẩn đoán và điều trị tắc ruột ngoại khoa

Khái niệm chung

Tắc ruột là một hội chứng chứ  không phải là một bệnh, nó được định nghĩa bởi sự ngưng trệ lưu thông của chất rắn, hơi, dịch trong lòng ruột do sự tắc nghẽn từ góc tá hỗng tràng cho đến hậu môn (tắc ruột cơ học) hoặc do tình trạng mất nhu động ruột (tắc ruột cơ năng, tắc ruột do liệt ruột). Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột. Triệu  chứng lâm sàng, hậu quả và triệu chứng cấp cứu của tình trạng tắc  ruột rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân tùy thuộc vào cơ chế và vị trí chỗ tắc.

Vấn đề chẩn đoán và phương thức điều trị là những vấn đề khó khăn nhất trong các trường hợp cấp cứu ngoại khoa.

Dịch tễ học

Tắc ruột đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp trong các trường hợp cấp cứu ngoại khoa ở người lớn. Tuy nhiên cũng cần để ý đến một số nguyên nhân hay gặp nhưng dễ chẩn đoán mà gây nên tình trạng tắc ruột là thoát vị hoặc sổ thành bụng sau mổ. Ngoại trừ các bệnh cảnh trên, tắc ruột chiếm 8-10% các trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa.

Nguyên nhân

1. Tắc ruột cơ học

1.1. Tại bên trong lòng ruột

– Ở ruột non:

+ Tắc ruột do sỏi mật: sỏi từ túi mật rơi vào ruột non gây nên tình trạng tắc ruột ở những mức độ khác nhau.

+ Tắc ruột vật thể lạ: bã thức ăn, búi giun.

– Ở đại tràng: nhất là đại tràng trái, tắc ruột hay gặp là do u phân.

1.2. Ngay tại thành ruột

– Ung  thư đại tràng, ruột non.

– Hẹp lòng ruột do tình trạng viêm nhiễm hoặc do sẹo gặp trong các trường hợp:  bệnh  Crohn, túi thừa đại tràng sigma, viêm  ruột do lao, hẹp ruột sau chấn thương, hẹp sau khâu nối  ruột…

– Khối máu tụ tại thành ruột trên bệnh nhân dùng thuốc chống đông.

– Lồng ruột: lồng hồi-hồi tràng, lồng  hồi-đại tràng hoặc lồng  đại-đại tràng.

1.3. Ở ngoài thành ruột

– Ung thư phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc (như u buồng trứng) hoặc áp xe ở phúc mạc (áp xe ruột thừa, áp xe hố chậu…).

– Do dây chằng hoặc do dính  ruột:  gặp trong 80%  trường hợp có tiền sử phẫu thuật, còn lại là do tình trạng viêm nhiễm, chấn thương  hoặc bẩm sinh. Các nguyên nhân trên thường hình thành các dải  xơ kết dính hai quai ruột lại với nhau hoặc một quai ruột hoặc mạc nối lớn với chỗ không có phúc mạc bao phủ do tổn thương (sẹo phẫu thuật, vùng đáy  tử cung, vùng phúc mạc thành…), gây gập góc một quai ruột hoặc gây xoắn ruột hay cầm tù một đoạn ruột. Trong trường hợp đó ruột lại cầm tù thì sẽ có một hoặc nhiều quai ruột lại thắt nghẽn tại gốc mạc treo (giống trong trường hợp thoát vị).

– Thoát vị nội (thoát vị  khe Winslow, thoát vị góc  Treitz …)  cũng có thể dẫn đến tình trạng cầm tù các quai ruột.

– Xoắn ruột:là một trường hợp tắc ruột nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc xoắn một quai ruột ngay tại góc  mạc treo ở ruột non, xoắn ruột gần như là một hệ quả của tình trạng tắc quai đến do di chứng sau mổ. ở ruột già, xoắn ruột hay gặp trong bệnh cảnh  đại tràng sigma dài hoặc hiếm hơn là xoắn chỗ nối  hồi-manh tràng (gọi là xoắn manh tràng).

2.  Tắc ruột cơ năng

– Loại tắc ruột này chiếm 5-10% hội chứng tắc ruột.

– Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc…

–  Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính,  huyết khối tĩnh mạch có thể dẫn đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc…

– Ngoài ra, liệt ruột do thần  kinh cơ cũng được đề  cập đến gọi là giả liệt thường do  rối loạn chuyển  hóa: giảm kali máu, tăng calci máu; hoặc do dùng thuốc: thuốc kháng  cholinegic, an thần. Giả liệt ruột cũng gặp trong một  số trường hợp có bệnh cảnh toàn  thân:đái tháo đường, suy giáp, rối loạn chuyển hóa porphyrin, bệnh xơ cứng bì,  nhiễm độc chì, bệnh Hirschprung, hội chứng Oglivie  (bệnh  đại  tràng dãn cấp tính không tắc nghẽn, có thể hồi  phục) hoặc trong trường hợp đại  tràng trơ hay gặp ở người già, do dùng thuốc gây mê.

Giảm hấp thu

Tăng bài tiết  ứ dịch và điện giải

Phù nề thành ruột

Viêm PMdo thấm

Sinh lý bệnh của tắc ruột

– Tại ruột non hẹp ruột ngang chỗ tắc xảy ra nhanh và nặng nề. Nhu động ruột sẽ tăng nhằm đưa thức ăn qua khỏi chỗ  hẹp. Tình trạng này sẽ giảm dần khi xuất hiện triệu chứng đau bụng. Quai đến trướng căng, đầy hơi và dịch (lưu lượng dịch tiêu hóa tiết ra tại góc Treitz là khoảng 6lít/24 giờ).

– Sự gia tăng áp lực thành ruột gây nên tình trạng phù và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Một khi áp lực  trong lòng  ruột tăng cao sẽ dẫn đến tình trạng trào  ngược dịch tiêu hóa, nôn  dẫn  đến mất nước  điện  giải, xét  nghiệm sinh hóa sẽ giảm thể tích máu, hematocrit tăng và protid máu tăng, giảm natri máu, tăng  kali máu. Suy  thận với tăng ure, creatinin máu. Cuối cùng, các quai ruột trướng căng sẽ chèn ép cơ hoành làm  giảm chức  năng hô hấp và phá bỏ cơ chế bù trừ.

– Ở quai đi, trong những giờ đầu nhu động ruột có thể còn và bệnh nhân có thể trung đại tiện.

– Ở ruột già, hậu quả cũng xảy ra tương tự nhưng chậm hơn. Nhu động ruột giảm hoặc mất. Triệu chứng trướng bụng là nổi bật nhất, chủ  yếu là hơi nhiều hơn dịch (lượng dịch bài xuất qua van Bauhain:  700- 1200ml/ngày). Nếu tình trạng  quai ruột trướng căng cứ  tiếp tục thì các quai đại tràng dãn to có thể khám phát hiện được. Khi dùng tay đè ép lên thành bụng thì sẽ làm gia tăng kích thước đại tràng ban đầu  lên rất nhiều – định luật Laplace. Khi  thành đại tràng dãn căng, mỏng có thể dẫn đến hậu  quả thủng hay gặp nhất là thủng ở manh tràng.

Chẩn đoán

Hỏi và khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán tắc  ruột. Chụp x quang chỉ mang tính bổ sung giả  thuyết đặt ra, giúp xác định vị trí tắc hoặc đôi khi giúp xác định cơ chế tắc; còn nếu để xác định phương thức điều trị chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng.

1. Triệu chứng cơ năng

– Đau: đau đột ngột hoặc âm ỉ vùng quanh rốn hoặc mạn sườn, không lan.

Đôi khi đau co th/ắt dữ dội  như chuột rút với tư thế giảm đau.

– Nôn mửa: nôn có  thể  xuất  hiện cùng lúc với đau,  nhưng nôn xong vẫn không làm  giảm đau. Đầu tiên là nôn thức ăn, sau nôn dịch mật  xanh, mật  vàng  và về sau nữa sẽ nôn  bất cứ thức ăn gì đưa vào.

– Bí  trung – đại  tiện:  triệu chứng này có  thể  đi cùng với hai triệu chứng trên. Ban đầu  bệnh nhân có thể trung đại  tiện  được nhưng rất ít và không đem lại cảm  giác đỡ đau, dễ chịu nào.

2. Triệu chứng toàn thân

Nhiệt  độ có thể bình  thường hoặc  cao khoảng 380C. Không có biểu  hiện sốc trong những giờ đầu và tình trạng toàn  thân không thay đổi nhiều.

3. Triệu chứng thực thể

(Phải thăm khám lâm sàng  trước khi  cho thuốc giảm đau)

– Bụng trướng căng không phải xuất hiện ngay tức khắc mà  tiến  triển  từ từ, bắt  đầu nổi gồ lên ở đường giữa rốn sang hai bên mạn sườn, nhìn bụng thấy các gợn sóng nhu động trong những giờ  đầu. Triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí và cơ chế tắc ruột.

– Khi khám bằng tay đè  lên thành bụng thấy có  một cảm giác đàn hồi nhưng không có phản ứng thành bụng và không đau.

4.  Nghẽn ruột – Tắc kín một quai ruột

Là hậu quả của tình trạng xoắn ruột hoặc do dây chằng. Các triệu chứng trên chỗ  tổn thương được miêu tả như  trên. Triệu  chứng tại chỗ thương tổn là đề  cập đến các thương tổn mạch máu kết hợp tính tiên lượng bệnh. Quai ruột lại thắt  nghẽn không chứa nhiều hơi ngoại trừ xoắn ở đại tràng. ứ  trệ tĩnh  mạch sẽ  dẫn đến tình  trạng thoát dịch huyết  tương và hồng cầu vào  quai ruột đang bị  xoắn và vào trong ổ phúc mạc.

Lớp niêm mạc thành ruột bị phá hủy và tăng  sinh vi  khuẩn  tại  quai ruột bị thắt và phóng thích nội  độc tố vào khoang phúc mạc gây tình trạng sốc nhiễm  trùng (bên cạnh tình trạng sốc  do giảm thể  tích tuần hoàn). Nhồi máu động mạch làm hoại thư ruột đưa đến thủng ruột và viêm phúc mạc toàn  thể.

5. Tắc ruột cơ năng (tắc ruột do liệt ruột)

Ngoại trừ một số bệnh cảnh như: nhồi máu, thoát vị bên  trong ổ phúc mạc thì  tắc  ruột cơ năng thường gây nên một số hậu quả có tính diến tiến chậm hơn. Trướng bụng là triệu chứng quan trọng xuất hiện đầu tiên, chủ yếu là  trướng hơi.  Nôn ít  xảy  ra do tình trạng liệt  ruột. Thể  tích dịch ứ đọng thường là nhiều nhưng ít gây tình trạng thoát dịch và cơ chế hấp  thu dịch này thường kéo dài một thời gian khá lâu. Tuy  nhiên, đại tràng dãn, tưới máu kém có  thể  làm  xuất  hiện  một vài  cùng hoại  tử làm  thủng và  viêm  phúc mạc nghiêm trọng:

– Gõ bụng nghe vang

– Không có âm ruột

– Thăm trực tràng: trực tràng rỗng

6. Chẩn đoán vị trí tắc

– Trướng bụng nhiều, gặp trong xoắn đại tràng; tắc đoạn hỗng tràng thấp thì có triệu chứng này; tắc đoạn hồi  tràng thấp thì có triệu chứng bụng ở trung tâm; tắc đại tràng thì bụng trướng nhiều.

– Bệnh sử  có thể gợi ý tình trạng tắc ruột non (hội  chứng Koenig: đau bụng từng cơn dữ  dội trong vài phút rồi đỡ dần và biến mất với tiếng sôi bụng. Cơn  đau  kèm nổi quai ruột như rắn bò, tái  diễn nhiều  lần sau bữa ăn hoặc tắc đại tràng (cơn đau Duval hoặc tình trạng bán tắc ruột kéo dài 2- 3 ngày có kèm đại tiện).

Chẩn đoán phân biệt

1. Bệnh nội khoa

– Cơn  đau quặn thận: đau lan tỏa ra hai bên thắt lưng  và lan xuống dưới, bụng không trướng, chụp UIV  cấp cứu.

– Cơn đau quặn gan.

– Hôn mê đái tháo đường.

– Tràn dịch màng  phổi.

– Nhồi máu cơ tim.

2. Bệnh ngoại khoa

– Thoát vị nghẹt do không thăm khám kỹ,  đây là một sai  sót  hay gặp trên lâm sàng  khi không thăm khám lỗ bẹn nông trong trường hợp bệnh nhân đau bụng cấp nhằm tìm kiếm một khối cứng nhỏ ẩn nấp dưới dây chằng bẹn có kèm đau ở cổ thoát vị, thoát vị đùi.

– Trường hợp bụng ngoại khoa có kèm sốt như ruột thừa viêm cấp, nhiễm trùng đường mật, viêm túi thừa sigma, viêm phúc mạc toàn  thể… có thể biểu hiện dưới dạng một tình trạng tắc ruột, tuy nhiên để chẩn  đoán xác định dựa vào tình trạng nhiễm trùng và triệu chứng lâm sàng tại chỗ.

– Viêm tụy cấp: đau liên tục, dữ  dội  có thể có biểu hiện sốc  và dấu  tắc ruột.

Chẩn  đoán xác định dựa vào xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh.

– Nhồi máu mạc treo ruột thường diễn ra trong bệnh cảnh của  bệnh mạch máu: dấu tắc ruột là thứ phát sau một cơn đau lan tỏa, liên tục,  đề kháng và toàn  thân biểu hiện trạng thái sốc.

– Tắc ruột do liệt không điển hình: không đau, trướng toàn  bụng, không có âm ruột. Chẩn đoán xác định bằng cách hỏi  bệnh sử  và chụp x quang.

Triệu chứng cận lâm sàng

1. X quang bụng đứng không chuẩn bị

– Quai đến trướng căng trên chỗ  tắc mức hơi vị trí nằm nghiêng và mức  hơi dịch ở vị trí đứng thẳng.

– Không thấy mức hơi dịch ở phần dưới chỗ tắc.

– Vị trí, hình dạng mức  hơi dịch giúp xác định vị trí tắc.

+ Ruột non: mức hơi  dịch nằm ở trung tâm, đáy  rộng, vòm thấp, thành ruột mỏng, ít  giãn. Hoặc bóng khí đơn độc hoặc hình  ảnh hơi  nước có vòm thấp hoặc hạ sườn phái hoặc trước cột  sống.

+ Đại tràng: hình mức  hơi nước  có thể tích lớn, vòm  cao, đáy hẹp, quai ruột giãn đầy hơi, ít dịch, ở vị trí ngoại vi. Thành ruột dày. Tuy  nhiên đôi khi khó phân biệt rõ ràng  tắc ruột non  hay đại tràng một cách rõ ràng.

+ Tắc ruột do liệt: dãn toàn bộ ruột non, đại tràng có một ít mức  hơi dịch.

+ Dấu hiệu âm tính trên X quang: không có hơi tự do trong ổ phúc mạc, không có tràn dịch ổ phúc mạc.

2.  Siêu âm bụng

Trướng hơi, quai ruột dãn, tăng nhu động.

3.  Xét nghiệm

Công  thức máu, điện giải đồ, ure máu, protid máu.

Chẩn đoán thể lâm sàng tắc ruột

1. Tắc một quai ruột non khép kín

– Sẹo thành bụng.

– Đau đột ngột, liên tục, khu trú, thỉnh  thoảng đau cơn mạnh lên kết  hợp có phản ứng thành bụng, tăng nhiệt độ (50% trường hợp).

2. Tắc ruột non do  u hoặc hẹp ruột

Tiến triển theo thời gian, đôi khi không điển hình hoặc trước đó có cơn đau Koenirg (khi hỏi bệnh sử). Bụng gồ lên trường hợp tắc ruột không hoàn toàn, quai ruột trướng vừa, lưu thông ruột còn nên có thể có ích cho chỉ định.

3.  Xoắn đại tràng

3.1. Xoắn đại tràng trái: hay gặp nhất

– Gặp ở lứa tuổi trung niên.

– Tiền sử  táo bón, đau âm ỉ bụng bên trái.

– Bụng trướng mất cân đối.

– ASP: hình ảnh nòng súng với 4 trụ.

– Chụp đại tràng chuẩn bị có hình ảnh mỏ chim ở chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma.

– Toàn  thân tốt.

3.2. Xoắn manh tràng

– Khởi phát đột ngột.

– Nôn.

– Bụng trướng lệch.

– Đau bụng phản ứng khu trú hố chậu  phải.

3.3. Xoắn đại tràng ngang và  đại tàng góc lách

4. Tắc ruột ở người già

4.1. Tắc đại tràng (do ung thư)

– Hay gặp đại tràng trái và chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma.

– Có hay không có cơn đau Duval (đau trực tràng).

– Trực tràng dãn và đau, bụng trướng dọc khung đại tràng hợp với các  mức hơi nước ở ruột non.

– Trên phim có cản quang, có hình ảnh tắc đột ngột với hình ảnh hẹp lòng ĐT. (nếu tắc ở đại tràng phải có thể khám phát hiện được khối u).

– Nên soi đại tràng: phát hiện nhanh chóng khối u đại tràng.

4.2. Tắc ruột non (tắc ruột do sỏi mật)

– Hay gặp ở những phụ nữ  có tuổi hay không có tiền sử  nhiễm  trùng đường mật,  có sốt  ở giai đoạn  khởi bệnh.

– Tiến triển tắc ruột tương ứng với sự  di chuyển  của sỏi.