Chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u thần kinh đệm thân não tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Luận án tiến sĩ y học Chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u thần kinh đệm thân não tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.Thân não là một cấu trúc giải phẫu quan trọng, đảm nhiệm nhiều chức năng sống còn như điều hòa nhịp thở, tuần hoàn, vận động và cảm giác. U nguyên phát ở thân não phần lớn là u thần kinh đệm, ở trẻ em nhóm u này chiếm khoảng 10–20% các khối u hệ thần kinh trung ương,1,2,3 trong đó u thần kinh đệm lan tỏa chiếm từ khoảng gần 70%, trong khi đó ở người lớn u thần kinh đệm thân não ít gặp hơn, chỉ khoảng 2-2,5% tổng số các khối u nội sọ.4 Đối với các khối u thần kinh đệm thân não khu trú, hoặc độ thấp, phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị chính, có thể phối hợp với xạ trị hoặc hóa trị tùy thuộc vào phân độ mô bệnh học. Phẫu thuật trong các trường hợp này thường đem lại kết quả tích cực trong việc cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Tuy nhiên, u thần kinh đệm lan tỏa, đặc biệt ở cầu não trẻ em, thường có độ ác tính cao, tiến triển nhanh và tiên lượng xấu. Hiện chưa có phương pháp điều trị nào chứng minh được hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện thời gian sống còn của người bệnh thuộc nhóm này.5 Phẫu thuật sinh thiết u thần kinh đệm lan tỏa thân não vẫn là vấn đề gây tranh luận trên thế giới. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay ngày càng ủng hộ việc sinh thiết để có được chẩn đoán mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, và xét nghiệm sinh học phân tử. Các dữ liệu này giúp xác định chính xác bản chất khối u, định hướng điều trị cá thể hóa, và góp phần xây dựng cơ sở dữ liệu phục vụ nghiên cứu chuyên sâu. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định kỹ thuật sinh thiết u thân não là khả thi, an toàn và nên được đưa vào quy trình chẩn đoán.6–9

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về u thần kinh đệm thân não, bao gồm các đặc điểm dịch tễ, hình ảnh học, mô bệnh học và hiệu quả điều trị. Một số quốc gia còn thiết lập hệ thống dữ liệu đa trung tâm và triển khai các thử nghiệm lâm sàng nhằm tìm kiếm hướng điều trị tối ưu. Tại Việt Nam, tuy có nhiều bệnh nhân mắc bệnh lý này, nhưng số lượng nghiên cứu, đặc biệt là về hiệu quả điều trị phẫu thuật, còn rất hạn chế. Trung tâm
Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là một trong những cơ sở tiếp nhận, chẩn đoán và điều trị nhiều trường hợp u thần kinh đệm thân não, bao gồm cả sinh thiết và phẫu thuật cắt u. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm bổ sung dữ liệu thực tiễn cho chuyên ngành, từ đó đóng góp cơ sở khoa học cho việc cải thiện hiệu quả điều trị. Với mong muốn nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ để chẩn đoán u thần kinh đệm thân não, và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật, bao gồm sinh thiết và cắt u thần kinh đệm thân não, tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u thần kinh đệm thân não tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”.
Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ U thần kinh đệm thân não.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật sinh thiết và cắt u thần kinh đệm thân não tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu …………………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu ngoài thân não ………………………………………………………. 3
1.1.2. Mạch máu của thân não ………………………………………………………… 4
1.1.3. Giải phẫu hình thể trong và ứng dụng trong phẫu thuật …………….. 6
1.2. Phân loại u thần kinh đệm………………………………………………………….. 15
1.3. Chẩn đoán U thần kinh đệm thân não………………………………………….. 19
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ……………………………………………………………. 19
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng………………………………………………………. 21
1.4. Điều trị u thần kinh đệm thân não ở trẻ em ………………………………….. 32
1.4.1. U thần kinh đệm cầu não lan tỏa ở trẻ em ……………………………… 32
1.4.2. Các khối u thần kinh đệm khu trú ở trẻ em…………………………….. 37
1.5. Điều trị u thần kinh đệm thân não người lớn………………………………… 37
1.5.1. U thần kinh đệm lan tỏa ở người lớn …………………………………….. 37
1.5.2. U thần kinh đệm khu trú ……………………………………………………… 38
1.6. Điều trị bằng Gamma Knife……………………………………………………….. 39
1.7. Điều trị phẫu thuật u thần kinh đệm thân não……………………………….. 40
1.7.1. Chỉ định phẫu thuật u thần kinh đệm thân não ……………………….. 40
1.7.2. Điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật…………………………………. 42
1.7.3. Tai biến, biến chứng phẫu thuật và hướng xử trí…………………….. 42
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ………………………………………………………………. 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 462.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 46
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………. 46
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 46
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………… 46
2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………. 47
2.3.1. Biến số – chỉ số nghiên cứu………………………………………………….. 47
2.3.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật …………………………………………… 55
2.4. Thu thập số liệu………………………………………………………………………… 61
2.5. Sai số và hạn chế sai số……………………………………………………………… 61
2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………….. 62
2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 63
2.8. Ý nghĩa khoa học ……………………………………………………………………… 64
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 65
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ U thần kinh đệm thân não.. 65
3.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………….. 65
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 67
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật…………………………………………………………. 74
3.2.1. Đường mổ………………………………………………………………………….. 74
3.2.2. Mức độ cắt u………………………………………………………………………. 76
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh………………………………………………………… 80
3.2.4. Biến chứng ………………………………………………………………………… 82
3.2.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật …………………………………………… 84
3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm……………….. 93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 103
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ U thần kinh đệm
thân não. ……………………………………………………………………………………… 103
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………. 103
4.1.2. Đặc điểm cộng hưởng từ UTKĐ thân não……………………………. 1074.2. Kết quả phẫu thuật sinh thiết và cắt u thần kinh đệm thân não. …….. 115
4.2.1. Đường mổ và đường tiếp cận an toàn………………………………….. 115
4.2.2. Mức độ cắt u và các yếu tố liên quan…………………………………… 117
4.2.3. Kết quả Giải phẫu bệnh……………………………………………………… 128
4.2.4. Biến chứng sau mổ và các yếu tố liên quan………………………….. 132
4.2.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật. ………………………………………… 136
4.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm……………… 140
4.4. Bàn luận về các hạn chế của nghiên cứu. …………………………………… 146
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 148
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 150
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại UTKĐ theo WHO 2016 ……………………………………… 15
Bảng 1.2: Phân loại UTKĐ theo WHO 2021 CNS5…………………………….. 16
Bảng 1.3: Phân loại nhóm UTKĐ theo WHO 2021 CNS5……………………. 17
Bảng 1.4. Các thử nghiệm lâm sàng trong điều trị UTKĐ lan tỏa cầu não….. 36
Bảng 2.1. Các chuỗi xung chụp CHT…………………………………………………. 49
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………………………… 65
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân …………………………………. 67
Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh …………………………………………………… 67
Bảng 3.4. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm Karnofski/ Lansky…………. 68
Bảng 3.5. Vị trí khối u trên phim chụp ………………………………………………. 69
Bảng 3.6. So ánh các đặc điểm trên CHT thường quy trong phân bậc
UTKĐ thân não bậc cao và bậc thấp …………………………………… 70
Bảng 3.7. So sánh các đặc điểm trên CHT phổ trong phân bậc UTKĐ thân
não bậc cao và bậc thấp …………………………………………………….. 71
Bảng 3.8. So ánh các đặc điểm trên CHT tưới máu trong phân bậc UTKĐ
thân não bậc cao và bậc thấp ……………………………………………… 73
Bảng 3.9. Đường mổ ……………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.10. Đường tiếp cận an toàn ……………………………………………………… 75
Bảng 3.11. Mức độ cắt u ……………………………………………………………………. 76
Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật theo Mức độ cắt u …………………… 76
Bảng 3.13. Phân bố thời gian nằm viện theo Mức độ cắt u …………………….. 77
Bảng 3.14. Liên quan giữa Mức độ cắt u với các đặc điểm khác …………….. 78
Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………………………… 80
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh với mức độ cắt u và một
số yếu tố khác. …………………………………………………………………. 81
Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ …………………………………………………………. 82
Bảng 3.18. Liên quan giữa mức độ cắt u và một số đặc điểm khác với biến
chứng sau phẫu thuật ………………………………………………………… 83Bảng 3.19. Đánh giá tình trạng ra viện theo thang điểm Karnofski/ Lansky… 85
Bảng 3.20. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm Karnofski/ Lansky tại thời
điểm sau ra viện 1 tháng ……………………………………………………. 85
Bảng 3.21. Liên quan giữa tuổi với KPS/LPPS sau ra viện 1 tháng…………. 86
Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí u với KPS/LPPS sau ra viện 1 tháng …….. 86
Bảng 3.23. Liên quan giữa đặc điểm U và KPS/LPPS sau ra viện 1 tháng.. 87
Bảng 3.24. Liên quan giữa mức độ cắt u và KPS/LPPS sau ra viện…………. 87
Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và KPS/LPPS sau ra viện
1 tháng…………………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.26. Thái độ xử trí khi u tiến triển……………………………………………… 88
Bảng 3.27. Kết quả giải phẫu bệnh tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ……… 90
Bảng 3.28. Kết cục sống còn của bệnh nhân tại các thời điểm 3, 6, 12 sau mổ
và mối liên quan với các đặc điểm khác………………………………. 91
Bảng 3.29. Kết cục và thời gian sống trung bình sau mổ ……………………….. 92
Bảng 3.30: Các đặc điểm trên CHT phổ trong tiên lượng ………………………. 93
Bảng 3.31. Vai trò của các dặc điểm trên CHT tưới máu trong tiên lượng
UTKĐ thân não………………………………………………………………… 95
Bảng 3.32. Thời gian sống trung bình sau mổ theo đặc điểm u……………….. 97
Bảng 3.33. Thời gian sống trung bình sau mổ và mức độ cắt u……………….. 98
Bảng 3.34. Thời gian sống trung bình sau mổ theo KQ GPB………………….. 99
Bảng 3.35. Thời gian sống trung bình sau mổ theo phân độ u …………………. 100
Bảng 3.36. Hồi quy đa biến Cox: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống
thêm của người bệnh……………………………………………………….. 102
Bảng 4.1. Thời gian diễn biến bệnh và KPS/LPPS của các nghiên cứu trên
thế giới ………………………………………………………………………….. 106
Bảng 4.2 Các nghiên cứu trên thế giới về KQ phẫu thuật UTKĐ thân não.. 126
Bảng 4.3. Phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm
của các nghiên cứu trên thế giới ……………………………………….. 145DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ……………………………………… 66
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ………………….. 66
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm u…………………………………………………………………….. 69
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật ………………………………… 84DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài thân não mặt trước………………………………………… 3
Hình 1.2: Hình thể ngoài thân não mặt sau ngoài………………………………….. 4
Hình 1.3: Động mạch cấp máu thân não nhìn trước dưới……………………….. 5
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua trung não ngang mức gò dưới ……………. 6
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang qua trung não ngang mức củ trên ……………… 7
Hình 1.6: Trung não cắt ngang và nhìn từ trước……………………………………. 7
Hình 1.7: Đường tiếp cận an toàn vùng trung não trước AMZ ………………. 8
Hình 1.8: Đường tiếp cận rãnh cuống não bên ……………………………………… 8
Hình 1.9: Đường tiếp cận vùng gian củ ……………………………………………….. 9
Hình 1.10. Thiết đồ cắt ngang qua cầu não ngang mức nhân dây TK số V … 9
Hình 1.11: Các vùng tiếp cận phía bên cầu não…………………………………….. 10
Hình 1.12: Đường tiếp cận sàn não thất IV…………………………………………… 11
Hình 1.13. Thiết đồ cắt ngang qua hành não ở ngang mức nhân trám dưới. 12
Hình 1.14. Thiết đồ cắt ngang qua hành não ở ngang mức nhân thon và
nhân chêm ……………………………………………………………………….. 13
Hình 1.15: Các đường tiếp cận an toàn vào hành não ……………………………. 14
Hình 1.16: Hình ảnh CLVT ở bệnh nhân UTKĐ cầu não lan tỏa …………… 22
Hình 1.17: Hình ảnh CHT điển hình của một số UTKĐTN……………………. 23
Hình 1.18: UTKĐ thân não bậc thấp trên CHT tưới máu ………………………. 27
Hình 1.19: Hình ảnh CHT phổ điển hình của u thần kinh đệm cầu não……. 29
Hình 1.20: Ứng dụng DTI trong lập kế hoạch phẫu thuật với 3 trường hợp
UTKĐTN ………………………………………………………………………… 31
Hình 2.1. A: CHT trước mổ. B: CLVT kiểm tra sau sinh thiết ……………… 54
Hình 2.2: Đường mở trán thái dương – trần ổ mắt thái dương cung tiếp… 57
Hình 2.3: Đường mổ đường giữa dưới chẩm………………………………………. 57
Hình 2.4. Đường rạch da đường mổ sau xoang xích ma ……………………… 59Hình 2.5: Đường mổ sau xoang xích ma ……………………………………………. 59
Hình 2.6: Đường mổ thái dương ……………………………………………………….. 60
Hình 2.7: Trang thiết bị, dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật………………….. 61
Hình 3.1. Đường cong ROC mô tả giá trị của các tỷ lệ gồm TCho/Naa,
TCho/Cr, PCho/Naa, PCho/Cr trong phân bậc UTKĐTN. …….. 72
Hình 3.2. Đường cong ROC mô tả giá trị của các tỷ lệ gồm TrCBV,
TrCBF, PrCBV, PrCBF trong phân biệt UTKĐTN bậc thấp và
bậc cao…………………………………………………………………………….. 74
Hình 3.3. A, B: Phim CHT trước mổ lần 1, C: Phim CHT sau mổ lần 2 … 76
Hình 3.4. A, B: CHT trước mổ khối u hành não khu trú. ……………………… 79
C, D: CHT sau mổ…………………………………………………………….. 79
Hình 3.5. A: Phim CHT trước mổ, B: CHT sau mổ khối UTKĐ cuống não
– đồi thị, ………………………………………………………………………….. 79
Hình 3.6. A: CHT trước mổ, B: CHT sau mổ khối UTKĐ màng mái
trung não………………………………………………………………………….. 80
Hình 3.7. A: CHT trước mổ. B: CLVT sau sinh thiết…………………………… 80
Hình 3.8. A: Phim CHT trước mổ. B: Cắt lớp vi tính sau mổ 1 ngày. ……. 82
C: Cắt lớp vi tính sau sau khi điều trị hồi sức 17 ngày: U tăng
kích thước, giãn não thất cấp tính ……………………………………….. 82
Hình 3.9. A: CHT trước mổ lần 1, B: CHT sau mổ lần 1 tháng, C: Phim
CHT sau 6 tháng……………………………………………………………….. 89
Hình 3.10. A: CHT trước mổ lần 1, B: CHT sau mổ 3 tháng,…………………. 90
C: CHT sau mổ 2 năm, D: CHT sau mổ lần 2………………………. 90
Hình 3.11: Đường cong Kaplan-Meier liên quan của các chỉ số TCho/Naa,
TCho/Cr với thời gian sống thêm. ………………………………………. 94
Hình 3.12: Đường cong sống sót Kaplan-Meier liên quan các chỉ số TrCBV,
TrCBF, PrCBF với thời gian sống thêm. ……………………………… 96Hình 3.13. Đường cong sống sót Kaplan Meier biểu thị liên quan giữa đặc
điểm u và thời gian sống thêm ……………………………………………. 97
Hình 3.14. Đường cong Kaplan Meier biểu thị liên quan giữa mức độ cắt u
và thời gian sống thêm ………………………………………………………. 98
Hình 3.15. Đường cong Kaplan Meier liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh
và thời gian sống thêm ………………………………………………………. 99
Hình 3.16. Đường cong Kaplan Meier biểu thị liên quan giữa phân độ u theo
WHO và thời gian sống thêm……………………………………………. 10