Chẩn đoán và xử trí đau ngực

Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe doạ tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

---

1. ĐẠI CƯƠNG

Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe doạ tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực đôi khi rất khó khăn và đòi hỏi cần thời gian, nhưng điểm quan trọng nhất đối với các thầy thuốc lâm sàng cần phải chẩn đoán xác định hoặc loại trừ được các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân như: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi áp lực.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Hỏi bệnh

– Hỏi kỹ tiền sử: Tiền sử bệnh tim mạch (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành, huyết khối tĩnh mạch), tiền sử bệnh hô hấp (BPTNMT, hen phế quản, tràn khí màng phổi), tiền sử chấn thương va đập vùng ngực, tiền sử bệnh tiêu hoá (viêm loét dạ dày, viêm dạ dày thực quản trào ngược).

– Khai thác bệnh sử:

+ Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực: Đau ngực sau bữa ăn có thể do nguyên nhân dạ dày, thực quản hoặc cơn đau thắt ngực. Đau ngực sau gắng sức thể lực, sau kích thích lạnh, sau stress tâm lý, sau khi quan hệ tình dục thường có liên quan đến bệnh mạch vành.

+ Khởi phát cơn đau: Cơn đau xuất hiện đột ngột cần tìm nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, phình tách động mạch chủ. Đau âm ỉ, từ từ cần tìm đau nguồn gốc thành ngực, đau nguồn gốc tiêu hoá.

+ Tính chất cơn đau: Đau dữ dội, đè ép ngực: cần tìm nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ.

+ Vị trí đau: Đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá. Đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng phổi.

+ Hướng lan: Đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách động mạch chủ.

+ Yếu tố làm cho cơ đau tăng lên: Đau tăng lên khi nuốt thức ăn thường do nguyên nhân thực quản. Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít thở sâu, đau tăng lên khi thay đổi tư thế thường do nguyên nhân bệnh lý màng phổi hay phổi ảnh hưởng đến màng phổi lá thành.

+ Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi: Đau giảm đi sau bữa ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid dịch vị nguyên nhân thường do bệnh lý dạ dày. Cơn đau dịu đi sau khi ngậm thuốc nitroglycerin dưới lưỡi hoặc khi đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh thường do bệnh lý mạch vành.

2.1.2. Khám lâm sàng

– Khám toàn trạng

+ Chú ý tình trạng bệnh nhân: Hốt hoảng, lo lắng trong cơn đau thắt ngực.

+ Vã mồ hôi, xanh tái: Cần tìm nguyên nhân nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ.

+ Suy hô hấp nặng lên: Bệnh lý phổi – màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.

– Khám tim mạch

+ Đo huyết áp (HA) tứ chi: Phát hiện tăng HA, tụt HA, chênh lệch HA giữa các chi.

+ Đếm nhịp tim, nhịp mạch: Phát hiện dấu hiệu mất mạch ngoại vi, loạn nhịp tim.

+ Khám mạch nhiều vị trí: Mạch quay hai bên, mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân, so sánh tìm vị trí tắc mạch. Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

+ Tìm dấu hiệu mạch đảo: Tràn dịch màng tim, trong cơn hen phế quản, đợt cấp BPTNMT.

– Khám hô hấp

+ Tìm các dấu hiệu bất thường: Tam chứng Gailliard (tràn khí màng phổi), hội chứng ba giảm (tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi), hội chứng đông đặc (viêm phổi, u phổi).

+ Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương.

– Khám tiêu hoá: Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày – hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, thủng thực quản.

2.2. Cận lâm sàng

– Điện tâm đồ: Cần làm sớm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu tình trạng bệnh nhân nặng nên làm tại giường. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim khi có hình ảnh ST chênh lên, có sóng Q hoại tử. Chẩn đoán định hướng nhồi máu phổi nếu có hình ảnh sóng S sâu ở DI và sóng Q ở DIII (hình ảnh SIQIII).

– X-quang tim phổi chuẩn: Rất giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đau ngực có nguồn gốc từ phổi, màng phổi: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi – màng phổi, u phổi.

– Xét nghiệm máu: CK, CK- MB, Troponin I, khi có nghi ngờ cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm định lượng D-Dimer khi nghi ngờ nhồi máu phổi.

– Khí máu động mạch: Đánh giá tình trạng hô hấp và thăng bằng toan kiềm. Nếu có hiệu ứng Shunt (PaCO2 giảm, PaO2 giảm) cần nghĩ tới nguyên nhân nhồi máu phổi.

– Siêu âm tim: Phát hiện nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim, phình tách động mạch chủ.

– Chụp CLVT lồng ngực đa đầu dò (MSCT): Có tiêm cản quang tĩnh mạch rất có giá trị chẩn đoán phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim. Đồng thời trên phim CLVT cũng giúp đánh giá bệnh lý màng phổi – nhu mô phổi và bệnh lý trung thất.

2.3. Nguyên nhân đau ngực

2.3.1. Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực

– Nhiễm trùng da, cơ.

– Do chấn thương đụng dập cơ.

– Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên sườn.

– Ung thư tuyến vú, viêm- áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến sữa.

– Viêm khớp, thoái hoá khớp ức sườn.

– Lao cột sống ngực.

– Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương sườn.

2.3.2. Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi

– Viêm màng phổi do virus, vi khuẩn.

– Tràn mủ màng phổi.

– Tràn dịch màng phổi do lao, do ung thư.

– Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng ngực.

2.3.3. Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi

– Viêm phổi, áp xe phổi.

– BPTNMT, hen phế quản.

– Ung thư phế quản.

2.3.4. Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch

– Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

– Phình tách động mạch chủ.

– Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.

– Tăng áp lực động mạch phổi.

– Nhồi máu phổi.

2.3.5. Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá

– Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản.

– Co thắt thực quản, thủng rách thực quản.

– Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày.

– Ung thư thực quản, dạ dày.

3. XỬ TRÍ ĐAU NGỰC

3.1. Nguyên tắc xử trí đau ngực

– Cần sớm đưa ra chẩn đoán xác định trước khi quyết định điều trị triệu chứng.

– Kiểm soát hô hấp – huyết động: thở ôxy, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi. Cho thuốc hạ áp nếu tăng huyết áp, cho thuốc vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu có.

– Điều trị triệu chứng: tùy theo mức độ đau ngực và nguyên nhân gây đau, nếu đau ngực nhiều có thể cho morphin tiêm.

– Điều trị theo nguyên nhân: tùy nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau.

3.2. Xử trí một số nguyên nhân đau ngực

3.2.1. Nhồi máu cơ tim cấp

– Xử trí ban đầu:

+ Cho bệnh nhân nằm tại giường, thở oxy và giảm đau ngực bằng morphin tiêm tĩnh mạch.

+ Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc natispray xịt dưới lưỡi. Lưu ý không dùng nitroglycerin nếu NMCT thất phải hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg.

+ Chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin 325 – 500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspirin thì thay bằng clopidogrel 300 mg.

+ Chống đông: heparin 65-70 UI/kg tiêm TM, sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/h.

+ Thuốc chẹn beta: nếu huyết áp > 90 mmHg và nhịp tim > 60 nhịp/phút.

– Điều trị tái tưới máu: tùy theo thời điểm bệnh nhân đến viện, mức độ tổn thương, trang thiết bị hiện có, tình trạng của bệnh nhân, cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

3.2.2. Cơn đau thắt ngực

– Dùng sớm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspergic 325- 500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspergic thì thay bằng clopidogrel 300 mg.

– Giảm đau ngực bằng nitrat và/hoặc chẹn beta.

– Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

3.2.3. Phình tách động mạch chủ

– Dùng thuốc giảm đau, nếu đau ngực nhiều có thể tiêm morphin.

– Kiểm soát huyết áp và giảm nhịp tim, tốt nhất là dùng nhóm chẹn beta.

– Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu xét can thiệp.

3.2.4. Nhồi máu phổi

– Giảm đau ngực bằng paracetamol. Nếu không đỡ thì tiêm morphin.

– Cho bệnh nhân thở oxy, nhằm đạt được SPO2 > 90%.

– Dùng thuốc chống đông heparin, sau đó dùng gối thuốc chống đông kháng vitamin K. Khi đạt được INR trong khoảng liều điều trị từ 2-3 thì xem xét cắt heparin sớm.

– Nếu nhồi máu diện rộng có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật khi có rối loại huyết động.

3.2.5. Tràn khí màng phổi

– Cho bệnh nhân thở oxy, sau đó tiến hành chọc hút khí màng phổi bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí.

– Những trường hợp bị tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang, có nhiều kén khí bóng khí cần đặt vấn đề phòng ngừa tái phát bằng phương pháp nội soi màng phổi thắt đốt các kén khí, bóng khí hoặc sử dụng các loại hoá chất (bột talc, Iodopovidon…) gây dính màng phổi qua nội soi hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James L.M. (2011), “Diagnostic approach to chest pain in adults”, UpToDate version 19.1.

2. Hollander J.E., Chase M. (2011), “Evaluation of chest pain in the emergency department”, UpToDate version 19.1.

3. Robert J. Mason (2010), “Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine”, 5th ed, Saunders, Elsevier.

4. Ryan T.J., Reeder G.S. (2011), “Management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department”. UpToDate version 19.1.

5. Topol E.J., Califf R.M., Isner J. et al. (2002), “Textbook of Cardiovascular Medicine”, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins.