Chẩn đoán vĩ thái đô xử trí chấn thương bụng kín thuộc đề tài: Nghiên cứu úng dụng nôi soi ổ bụng trong chẩn đoán va điểu trị chấn thương bụng kín

Chẩn đoán chấn thương bụng kín (CTBK) vẫn luôn là một thách thức đối với các thày thuốc từ xưa đến nay. Với sự gia tăng của đô thị hóa, của các phương tiên giao thông các loại tai nạn đang tăng nhanh cả về số lượng và mức độ phức tạp. Hiên chưa có một số liêu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc gia cũng như thế’ giới. Theo nhiều thống kê số có CTBK khoảng 8 -10% số tai nạn nói chung trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao thông. Tại bênh viên Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng 400 CTBK trong 1 năm. Khoảng 60% CTBK nằm trong bênh cảnh đa chấn thương [5]. Trong hoàn cảnh cấp cứu, thời gian ngắn, thăm dò tối thiểu chẩn đoán CTBK gặp nhiều khó khăn. Những vấn đề cần đặt ra: 1) Có CTBK hay không? 2) Tạng nào bị tổn thương? Mức độ tổn thương? 3) Có cần mổ không hay theo dõi điều trị bảo tổn. Khi chưa có các phương tiên chẩn đoán hỗ trợ, viêc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò. Sau đó người ta chọc dò ổ bụng rổi chọc rửa ổ bụng nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lê mở bụng thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lê mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [15],[38]. Khi siêu âm rổi chụp cắt lớp vi tính ra đời độ chính xác của chẩn đoán được nâng lên rõ rêt vì không những xác định được tạng tổn thương mà còn chẩn đoán được độ tổn thương. Tỷ lê mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lê điều trị bảo tổn không mổ lên trên 30%, bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ. Khoảng 20 năm trở lại đây PTNS phát triển mạnh mẽ vì ít xâm lấn, lại có thể thực hiên được nhiều phẫu thuật lớn. úng dụng tiến bộ này vào chẩn đoán và điều trị CTBK mang lại nhiều lợi ích vừa nhìn trực tiếp tổn thương vừa có thể sửa chữa tổn thương không quá phức tạp. ứng dụng này giảm thấp hơn

nữa tỷ lê mở bụng thăm dò (5-8%), giảm đi số phải mở bụng lớn [5]. Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chẩn đoán và điều trị CTBK đã thay đổi, tiến bô rất nhiều.

Chúng tôi thực hiên bài chuyên đề này nhằm mục tiêu:

• Tổng quan về các biên pháp chẩn đoán và thái đô xử trí CTBK

• Xác định giá trị của mỗi biên pháp chẩn đoán và ảnh hưởng của nó đến thái đô xử trí. Sự phối hợp các biên pháp chẩn đoán.

1. VÀI NÉT VỂ LỊCH sử Trong lịch sử phát triển của của loài người đã có rất nhiều cuôc đấu tranh sinh tổn, nhiều cuôc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và chắc chắn đã có nhiều CTBK. Cho đến tận thế” kỷ thứ IX những CTBK này đều không được điều trị vì sự hiểu biết của y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tử vong là chắc chắn. Nạn nhân đầu tiên của CTBK được ghi nhận là vua William của nước Anh. Năm 1087 trong cuôc chiến Anh – Pháp, sau chiến thắng tại Mantes vua bị ngã ngựa và chết sau 3 tuần vì bụng trướng căng quá mức. Khi cho xác vào quan tài, bụng vỡ ra gây hôi thối khắp nhà thờ, có lẽ do viêm phúc mạc muôn [14]. Hơn 800 năm sau (cuối thế kỷ XIX) người ta mới nghĩ đến cách phát hiên tổn thương tạng trong ổ bụng và tìm cách mở bụng để điều trị. Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiên khâu vỡ ruôt non do đạn bắn nhưng cũng chỉ cá biêt, đa số là theo dõi đơn thuần. Đến cuôc nôi chiến Mỹ (1861- 1865) can thiêp cũng chỉ dừng ở khâu ruôt non ở những trường hợp có lòi tạng [14].

Ngành ngoại khoa nói chung và phẫu thuật bụng nói riêng đã phát triển nhờ 4 yếu tố chính: 1) sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người; 2) kỹ thuật cầm máu; 3) kỹ thuật vô cảm; 4) hiểu biết về vi khuẩn và biết cách vô trùng. Sự hiểu biết về giải phẫu và kỹ thuật cầm máu được biết khá sớm, khó xác định từ khi nào nhưng đến thế kỷ thứ XVI đã có những ghi chép được coi là sớm nhất, đầy đủ nhất của Andreas Vesalius (1514-1564) về giải phẫu, của Ambroise Paré (1510-1590) về kỹ thuật cầm máu. 16/ 10/ 1846 William.T.G.Morton (1819-1868) mới dùng ether để vô cảm cho BN.

Đến năm 1865 Joseph Lister (1827-1912) mới sử dụng carbolic acid để sát khuẩn vêt thương và là người tìm ra cách vô khuẩn các dụng cụ sau này được gọi là phương pháp Lister. Chính nhờ những phát minh quan trọng này ngành ngoại khoa đặc biệt là phẫu thuật bụng đã có những bước ngoặt quan trọng. Cuối thế kỷ XIX đầu thế’ kỷ XX những tên tuổi lớn như Theodor Billroth (1829-1894), Theodor Kocher (1841-1917), Jules Péan (1830-1898), Eduardo Bassini (1844-1924), Benjamin Murphy (1857-1916), William Halsted (1852-1922)… đã thực hiện được nhiều phẫu thuật lớn trong ổ bụng như: cắt dạ dày, đại tràng, ruột non. [13]

Năm 1881 James Marion Sims mạnh dạn tiến hành thăm dò ổ bụng để sửa chữa tổn thương, lúc này ngoại khoa đã có hỗ trợ của gây mê và vô trùng. Tuy chỉ hạn hẹp trong một vài ca vết thương bụng, tỷ lệ tử vong còn cao nhưng đây là một bước tiến quan trọng bởi vì sau đó quan điểm mở bụng dần dần thuyết phục những người theo quan điểm chờ đợi [14].

Việc chẩn đoán CTBK chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng tức là dựa vào các dấu hiệu như: đau bụng, bụng trướng, bụng căng đau có phản ứng, cảm ứng khi khám. Đây là những dấu hiệu mang tính chất chủ quan, dựa vào kinh nghiệm người khám hơn nữa BN thường có nhiều chấn thương nên giá trị càng bị hạn chế.

Năm 1895 K. Rơnghen người Đức tìm ra tia X, ứng dụng của nó trong y học là chụp X quang sớm được thực hiện. Chụp Xquang ổ bụng cấp cứu có thể cho thấy hình liềm hơi của vỡ tạng rỗng, hình các tạng đặc to ra khi có máu tụ như lách, thận. [4],[6].

Năm 1906 Salomon lần đầu dùng kim chọc dò để hút dịch trong ổ bụng xác định có tổn thương tạng trong ổ bụng hay không. Sau đó cũng có nhiều tác giả sử dụng phương pháp này để chẩn đoán CTBK: Neuhof và Cohen (1926), Wright (1947). nhưng nó có nhiều nhược điểm nên được thay thế bằng các phương pháp khác ưu việt hơn và ngày nay hầu như không còn được sử dụng nữa [3],[14],[18].