Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít
Luận án tiến sĩ y học Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít.Xương sườn là một bộ phận quan trọng cấu tạo của lồng ngực, là nơi nguyên ủy và bám tận của nhiều cơ tham gia một phần vào quá trình: hô hấp, vận động của vai, thắt lưng.1 Tại Hà Lan, từ năm 2015-2017 có 14850 bệnh nhân cấp cứu chấn thương với tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương sườn chiếm 6%,2 số lượng bệnh nhân bị gãy xương sườn có xu hướng gia tăng (năm 2004 và 2017 lần lượt 300.000 và 350.000 người).3,4 Tại Việt Nam (2006), bệnh nhân phải mổ vì CTNK trong tổng số cấp cứu chấn thương chiếm 7,1%.5
Có nhiều phương pháp để cố định xương sườn gãy với hai mục tiêu: Thứ nhất duy trì sự chắc chắn, linh hoạt, phục hồi dung tích khung xương sườn của thành ngực để đảm bảo chức năng hô hấp, tham gia vận động một phần của vai, thắt lưng tùy vào vị trí của xương sườn gãy.6 Thứ hai tìm và xử trí tốt các tổn thương phối hợp trong lồng ngực, mạch máu lớn, ổ bụng, sọ não, cột sống, chi.7 Việc ứng dụng các kĩ thuật khác nhau cho phẫu thuật điều trị gãy xương sườn đã bắt đầu từ một số nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương sườn những năm 1950, 1960, 1980 đã công bố, tuy nhiên kết quả nghiên cứu còn hạn chế trong việc cố định chắc chắn xương sườn gãy, nhiều biến chứng so với điều trị bảo tồn không mổ kết hợp xương sườn. Sau đó việc phẫu thuật điều trị gãy xương sườn ít được quan tâm cho tới tận những năm 2000,8 đặc biệt khoảng 10 năm trở lại đây, sự phát triển chung của khoa học công nghệ và chất liệu tạo nẹp sườn đã mang lại những kết quả khả quan khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn hiện tại với điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết hợp xương sườn trước đây.7 Năm 2017, tác giả Hussein khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn giữa nhóm dùng nẹp vít được áp dụng gần đây và nhóm dùng chỉ thép trước kia cho thấy nhóm dùng nẹp vít có tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật thấp hơn về tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đánh giá đau sau mổ, thời gian nằm viện và nằm hồi sức.7 Theo Emily Sawyer (2022): việc mổ kết hợp xương sườn điều trị mảng sườn di động và gãy nhiều xương sườn so với điều trị bảo tồn giúp giảm tỉ lệ viêm phổi, giảm thời gian thở máy và nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong với p < 0,05.9,10
Tại Việt Nam, từ năm 2015 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít được đánh giá là phẫu thuật an toàn, có hiệu quả và tính khả thi cao giúp bệnh nhân chấm dứt hoàn toàn đau do gãy xương, làm xương liền nhanh, phục hồi thể tích khung sườn, giảm thời gian nằm viện,11-13 hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
hƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng xương sườn………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng xương sườn ……………………………………………… 3
1.1.2. Sinh lý hô hấp ……………………………………………………………………….. 5
1.1.3. Cơ chế chấn thương của gãy xương sườn. ………………………………… 6
1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán gãy xương sườn……………….. 8
1.1.5. Phân loại gãy xương sườn……………………………………………………… 13
1.2. Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp
xương sườn trên thế giới và tại Việt Nam. ……………………………………… 15
1.2.1. Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp
xương sườn một số tác giả trên thế giới và Việt Nam………………………… 16
1.2.2. Thời điểm chỉ định mổ kết hợp xương sườn ……………………………. 20
1.3. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít ……… 21
1.3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật……………………………………………………… 23
1.3.2. Tư thế bệnh nhân và đường mổ ……………………………………………… 25
1.3.3. Các bước trong quá trình phẫu thuật ………………………………………. 27
1.3.4. Một số nguy cơ xảy ra trong phẫu thuật………………………………….. 29
1.3.5. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật kết hợp xương sườn…… 29
1.4. Điều trị bảo tồn …………………………………………………………………………. 31
1.4.1. Điều trị kiểm soát đau bằng thuốc. …………………………………………. 32
1.4.2. Chiến lược truyền dịch………………………………………………………….. 32
1.4.3. Thở máy ……………………………………………………………………………… 32
1.5. Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít
trên thế giới và Việt Nam……………………………………………………………… 33HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU……… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………… 38
2.2.3. Thời gian và địa nghiên cứu ………………………………………………….. 39
2.3. Các bước nghiên cứu …………………………………………………………………. 40
2.4. Quy trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy……… 41
2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ……………………………………. 41
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ………………………………………………… 41
2.4.3. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật ………………………………………. 42
2.3.4. Quy trình phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít. ……………. 45
2.5. Điều trị chung cho cả hai nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn và điều
trị bảo tồn. ………………………………………………………………………………….. 51
2.5.1. Dẫn lưu khoang màng phổi:…………………………………………………… 51
2.5.2. Chăm sóc chung bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương sườn và
bệnh nhân điều trị bảo tồn………………………………………………………………. 51
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu ………………………………………………………. 52
2.6.1. Đặc điểm nhân khẩu học và thông tin hành chính của bệnh nhân
nghiên cứu cả hai nhóm ………………………………………………………………… 52
2.6.2. Đặc điểm chung khi vào viện của hai nhóm…………………………….. 53
2.6.3. Đặc điểm trong mổ ……………………………………………………………… 59
2.6.4. Đặc điểm sau mổ của nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp
vít và đặc điểm của nhóm điều trị bảo tồn trong thời gian nằm viện……….. 59
2.6.5. Trước khi ra viện………………………………………………………………….. 612.6.6. Đánh giá bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng gồm…………………………. 61
2.7. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu…………………………………………… 61
2.8. Phân tích và xử lý số liệu……………………………………………………………. 62
2.9. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 63
HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 65
3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân……………………………………….. 65
3.1.1. Giới tính ……………………………………………………………………………… 65
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi giữa hai nhóm…………………………………… 66
3.1.3. Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn………………………………….. 67
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm…. 69
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp . 74
3.2. Chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy
bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín. ……………………………………. 82
3.2.1. Mô tả chỉ định cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít ……………….. 82
3.2.2. Đặc điểm quy trình kỹ thuật cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít….. 85
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương
sườn bằng nẹp vít ………………………………………………………………………… 87
3.3.1. Kết quả ngắn hạn trong thời gian nằm viện……………………………… 87
3.3.2. Kết quả điều trị trung hạn. …………………………………………………….. 90
HƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 96
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân……………………………………….. 96
4.1.1. Giới tính ……………………………………………………………………………… 96
4.1.2. Tuổi……………………………………………………………………………………. 97
4.1.3. Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn và tổn thương phối hợp
2 nhóm…………………………………………………………………………………………. 98
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp
2 nhóm……………………………………………………………………………………….. 100
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của gãy xương sườn …………………………. 1054.2. Chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy
bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín …………………………………… 111
4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp gãy xương sườn bằng
nẹp vít………………………………………………………………………………………. 117
4.3.1. Kết quả ngắn hạn ……………………………………………………………….. 117
4.3.2. Kết quản trung hạn……………………………………………………………… 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QU N ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI IỆU TH M KHẢO
PHỤ ỤD NH MỤ BẢNG
Bảng 1.1. Vị trí gãy xương sườn ………………………………………………………….. 13
Bảng 1.2. Phân loại và phân nhóm gãy xương sườn ……………………………….. 15
Bảng 3.1. Đặc điểm nguyên nhân ………………………………………………………… 67
Bảng 3.2. Biện pháp sơ cứu ………………………………………………………………… 68
Bảng 3.3. Đặc điểm tri giác và các chỉ số sinh tồn …………………………………. 69
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ………………………………………………. 70
Bảng 3.5. Dấu hiệu thực thể tổn thương gãy xương sườn và tổn thương phối
hợp tại lồng ngực ………………………………………………………………. 71
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương phối hợp ngoài lồng ngực ……………………… 72
Bảng 3.7. Đánh giá mức độ nặng chấn thương của 2 nhóm qua thang điểm
ISS, AIS …………………………………………………………………………… 73
Bảng 3.8. Đặc điểm gãy xương sườn trên X-quang ………………………………… 74
Bảng 3.9. Tổn thương kèm theo tại lồng ngực bằng chụp X-quang………………… 75
Bảng 3.10. Đặc điểm gãy xương sườn bằng chụp CT lồng ngực ……………… 76
Bảng 3.11. Tổn thương phối hợp tại lồng ngực bằng chụp CT ………………… 77
Bảng 3.12. Siêu âm đánh giá dịch khoang màng phổi, ổ bụng………………….. 78
Bảng 3.13. Siêu âm đánh giá tổn thương tạng đặc trong ổ bụng ………………. 79
Bảng 3.14. Phẫu thuật điều trị tổn thương kèm theo tại lồng ngực: ………….. 80
Bảng 3.15. Các phẫu thuật điều trị tổn thương phối hợp ở ngoài lồng ngực.. 81
Bảng 3.16. Chỉ định phẫu thuật cố định xương sườn ………………………………. 82
Bảng 3.17. Đặc điểm gãy xương sườn…………………………………………………… 84
Bảng 3.18. Đặc điểm tư thế phẫu thuật …………………………………………………. 85
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật, số lượng nẹp, số lượng vít …………………… 85
Bảng 3.20. Biến chứng ngay sau mổ …………………………………………………….. 86
Bảng 3.21. So sánh thời gian nằm viện …………………………………………………. 87
Bảng 3.22. So sánh thời gian DLKMP và thời gian thở máy …………………… 87Bảng 3.23. So sánh biến chứng liên quan lồng ngực trong thời gian nằm viện … 88
Bảng 3.24. Hiệu quả điều trị xét về viêm phổi, mở khí quản …………………… 89
Bảng 3.25. Mức độ đau trên thang điểm VAS ……………………………………….. 89
Bảng 3.26. Đặc điểm đau ngực dài hạn theo nhóm bệnh nhân …………………. 90
Bảng 3.27. So sánh mức độ đau ngực theo thang VAS sau khi ra viện ……… 90
Bảng 3.28. So sánh 2 nhóm về biến chứng sau 1 tháng …………………………… 91
Bảng 3.29. So sánh 2 nhóm về biến chứng sau 3 tháng……………………………. 92
Bảng 3.30. So sánh 2 nhóm về chất lượng cuộc sống sau ra viện 1 tháng,
3 tháng ……………………………………………………………………………… 94
Bảng 3.31. So sánh 2 nhóm về chức năng hô hấp sau ra viện 1 tháng……….. 94
Bảng 3.32. So sánh 2 nhóm về chức năng hô hấp sau ra viện 3 tháng……….. 95
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm thời gian nằm viện với một số nghiên cứu…… 117
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện với một số
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 119
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ viêm phổi trong thời gian nằm viện với một số
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 121
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ mở khí quản ở một số nghiên cứu………………………. 122D NH MỤ BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số lượng bài báo liên quan phẫu thuật kết hợp xương sườn được
đăng trên PubMed tính đến 07/09/2024…………………………………. 16
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ………………………… 65
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu …………………… 66
Biểu đồ 3.3. Vị trí xương sườn được phẫu thuật kết hợp xương ………………. 84
Biểu đồ 3.4. So sánh 2 nhóm về chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L……………. 93D NH MỤ HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo khung xương sườn. …………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Cấu tạo xương sườn. ………………………………………………………………. 4
Hình 1.3. Một số xương sườn điển hình. …………………………………………………. 5
Hình 1.4. Sự chuyển động của lồng ngực khi hô hấp. ……………………………….. 6
Hình 1.5. Cơ chế gãy xương sườn do chấn thương. ………………………………….. 7
Hình 1.6. Sự di chuyển của mảng sườn di động trong các thì hô hấp. …………. 9
Hình 1.7. Xương sườn gãy trên X-quang ngực thường quy. …………………….. 10
Hình 1.8. Hình ảnh gãy xương sườn trên siêu âm. ………………………………….. 11
Hình 1.9. Hình ảnh thương tổn đụng giập phổi hai bên, tràn khí khoang màng
phổi phải trên CT lồng ngực………………………………………………… 12
Hình 1.10. Giải phẫu xương bả vai. ………………………………………………………. 14
Hình 1.11. Cấu trúc tấm nẹp và vít titan của hệ thống nẹp RibFix Blu………. 22
Hình 1.12. Thành ngực xác ướp (A), cố định implant (B), bóc tách dây thần
kinh liên sườn (C; mũi tên), xương sườn đã được bóc tách (D)… 22
Hình 1.13. A. Đường mổ dưới vú; B. Tấm nẹp sườn vít vào xương ức …….. 25
Hình 1.14. Giải phẫu các cơ liên quan đường mổ vào ổ gãy cung bên xương
sườn………………………………………………………………………………….. 26
Hình 1.15. Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung bên xương sườn. ……………………. 26
Hình 1.16. Giải phẫu cơ thành ngực sau………………………………………………… 27
Hình 1.17. Đường mổ phẫu thuật tiếp cận ổ gãy cung sau xương sườn……… 27
Hình 1.18. Kẹp giữa tấm nẹp sườn với xương sườn gãy………………………….. 28
Hình 1.19. Kẹp giữa tấm nẹp sườn với xương sườn gãy trong phẫu thuật….. 28
Hình 2.1. Tấm nẹp sườn RibFix Blu của hãng Biomet…………………………….. 43
Hình 2.2. Các loại vít xương sườn ………………………………………………………… 43
Hình 2.3. Dụng cụ uốn nẹp. ………………………………………………………………… 44Hình 2.4. Kìm cắt nẹp (A); Kìm giữ nẹp sườn kiểu Bayonet; (B); Dụng cụ
nâng xương sườn (C). …………………………………………………………. 44
Hình 2.5. Các loại tay vặn vít ………………………………………………………………. 44
Hình 2.6. Các dụng cụ cố định tạm thời tấm nẹp sườn…………………………….. 45
Hình 2.7. Dụng cụ nâng xương bả vai …………………………………………………… 45
Hình 2.8. Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật…………………………………………………….. 46
Hình 2.9. Bố trí kíp phẫu thuật……………………………………………………………… 47
Hình 2.10. Đường mổ trên vú tiếp cận ổ gãy cung trước xương sườn ……….. 47
Hình 2.11. Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung sau bên xương sườn……………….. 47
Hình 2.12. Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung trước bên xương sườn…………….. 48
Hình 2.13. Vị trí đường mổ tiếp cận ổ gãy cung sau xương sườn……………… 48
Hình 2.14. Bóc tách cơ thành ngực tìm ổ gãy xương sườn ………………………. 49
Hình 2.15. Nắn chỉnh ổ gãy, uốn tấm nẹp (A) và cố định tạm thời tấm nẹp
sườn vào xương sườn gãy bằng kìm giữ sườn kiểu Bayomet (B) và
tay vít cố định tạm thời (C)………………………………………………….. 49
Hình 2.16. Đo bề dày xương sườn và chọn cỡ vít (A), vít cố định tấm nẹp với
xương sườn (B) ………………………………………………………………….. 50
Hình 2.17. Vít cố định tấm nẹp với xương sườn gãy trong phẫu thuật ………. 50
Hình 2.18. Khâu đóng vết mổ và đặt dẫn lưu tại chỗ ………………………………. 50
Hình 2.19. Thước hiển thị thang điểm VAS. ………………………………………….. 55
Hình 2.20. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………… 6
Nguồn: https://luanvanyhoc.com