Chọc dịch màng bụng, nguyên lý nội khoa

Bác sĩ nội khoa thực hiện phần lớn các thủ thuật y tế, mặc dù chúng thuộc nhiều khía cạnh chuyên môn khác nhau. Bác sĩ nội khoa, y tá và các nhân viên y tế khác đều có thể lấy máu tĩnh mạch để làm test, làm khí máu , đặt nội khí quản và soi đại trạng sigma, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt ống xông dạ dày và thông niệu đạo. Nhiều thủ thuật sẽ ko được đề cập ở đây vì đòi hỏi cần nhiều kĩ năng trên lâm sàng để tránh xảy ra tai biến vì vậy ở đây chúng tôi đề cập kĩ hơn về những thủ thuật xâm nhập giúp cho chẩn đoán và điều trị như chọc dò màng phổi, tủy sống và màng bụng. Một vài thủ thuật cần được thực hiên bởi những bác sĩ chuyên khoa và những người có chứng chỉ, ví dụ như:

Dị ứng – Test dị ứng da, nội soi mũi họng.

Tim mạch – Test gắng sức, siêu âm tim, thông mạch vành, nong mạch, đặt stent, máy tạo nhịp, test điện sinh lý, cắt bỏ, cấy ghép máy khử rung.

Nội tiết – Sinh thiết tuyến giáp, nồng độ hoormoon tuyến giáp.

Tiêu hóa – nội soi cao và thấp, đo áp lực thực quản, nội soi mật tụy ngược dòng, đặt stent, siêu âm nội soi, sinh thiết gan.

Huyết học/Ung bướu -sinh thiết tủy xương, ghép tế bào gốc, sinh thiết hạch bạch huyết, liệu pháp huyết tương tinh chế.

Hô hấp – đặt nội khí quản, máy thở, nội soi phế quản.

Thận – Sinh thiết thận, chạy thận nhân tạo.

Thấp khớp – Chọc hút dịch khớp.

Siêu âm, CT và MRI ngày càng được sử dụng nhiều trong các thủ thuật xâm nhập và sợi quang dẻo giúp xâm nhập vào cơ thể dễ dàng hơn. Phần lớn những thủ thuật xâm nhập kể cả những thủ thuật đã đề cập ở trên đều phải có cam kết của bệnh nhân trước khi được thực hiện.

Chọc hút và phân tích các chất dịch màng bụng rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân cổ trướng mới khởi phát hoặc cổ trướng không rõ nguyên nhân. Nó cũng là điều tất yếu cho bệnh nhân cổ trướng có một sự mất bù trong tình trạng lâm sàng của họ. Chống chỉ định tương đối bao gồm chảy máu tạng, trước phẫu thuật bụng, ruột chướng hơi, báng bụng khu trú.

Chuẩn bị

Trước khi thực hiện chọc, bất kỳ tạng chảy máu nặng nên được điều trị.

Ruột chướng hơi cũng nên được thuyên giảm bằng cách đặt một ống thông mũi dạ dày và bàng quang cũng nên được làm rỗng trước khi bắt đầu các thủ thuật. Nếu đang được thực hiện chọc hút với khối lượng lớn, bình chân không lớn với các ống kết nối thích hợp nên được sử dụng.

Tiến hành

Đặt bệnh nhân vị trí thích hợp giúp dễ dàng chọc hút hơn. Các bệnh nhân nên được cho nằm ngửa với đầu giường nâng lên 45°. Vị trí này cần được duy trì cho ~15 phút để chất lỏng tích lại phần thấp của bụng.

Các vị trí chọc là một lỗ giữa mu và rốn; vị trí này tương quan với vị trí của đường giữa nên tương đối vô mạch. Chọc ở đường giữa nên tránh nếu có một đường giữa sẹo phẫu thuật trước đó, như chảy máu các mạch máu mới có thể xảy ra. Các vị trí thay thế bao gồm góc phần tư phía dưới, bên cạnh cơ thẳng bụng, nhưng cần thận trọng khi chọc để tránh các mạch máu có thể đã hình thành trong trường hợp bệnh nhân tăng áp cửa.

Da nên được chuẩn bị vô trùng. Da, mô dưới da, và thành bụng xuống đến phúc mạc cần được tiêm thuốc gây tê. Kim chọc dịch màng bụng với một ống tiêm đi kèm sau đó đưa vào ở đường giữa vuông góc với da. Để ngăn chặn rò rỉ dịch báng, “Z-tracking” đôi khi có ích: sau khi thâm nhập vào da, đâm kim tiêm vào 1-2 cm trước khi vào sâu hơn.

Kim chọc nên tiến từ từ trong khi hút dịch. Khi đâm vào phúc mạch, kim sẽ “cho” dấu hiệu để phát hiện. Dịch nên chảy tự do vào ống tiêm ngay sau đó. Đối với chọc dịch để chẩn đoán, hút 50 ml dịch báng là đủ. Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.

Sau khi đã thu thập tất cả các mẫu, kim chọc nên được loại bỏ.

Mẫu bệnh phẩm

Dịch ổ bụng phải được gửi đếm tế bào lạ, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn. Đo albumin dịch báng cũng là cần thiết để tính chênh lệch albumin huyết thanh-cổ trướng. Tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng, các xét nghiệm khác có thể được chỉ định bao gồm nuôi cấy vi khuẩn, amylase, deaminase adenosine, triglycerides, và tế bào học.

Sau thủ thuật

Các bệnh nhân nên được theo dõi cẩn thận sau khi chọc hút và cần được hướng dẫn để nằm ngửa trên giường trong vài giờ. Nếu chảy dịch kéo dài, cần tiếp tục nghỉ ngơi tại giường và dùng băng áp lực ở vùng lấy máu có thể hữu ích. Đối với những bệnh nhân với rối loạn chức năng gan trải qua lớn khối lượng chọc hút, việc giảm đột ngột trong thể tích nội mạch có thể thúc đẩy hội chứng gan thận. Truyền albumin 25g IV sau lớn khối lượng chọc hút đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ suy thận sau chọc hút. Cuối cùng, nếu phân tích dịch báng cho thấy bằng chứng của viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn, sau đó nên dùng kháng sinh (hướng về vi khuẩn đường ruột gram âm) và albumin IV nên được dùng càng sớm càng tốt.