Chuẩn hóa chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản theo ISO 17043

Luận án tiến sĩ kỹ thuật y học Chuẩn hóa chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản theo ISO 17043.Kết quả xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra quyết định lâm sàng, kết quả xét nghiệm không chính xác sẽ dẫn đến ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tổn hại sức khỏe của người bệnh. Để đảm bảo chất lượng xét nghiệm cần tiến hành kiểm tra chất lượng xét nghiệm bao gồm nội kiểm tra và ngoại kiểm tra.1 Ngoại kiểm tra (External Quality Assessment – EQA) là hình thức các phòng xét nghiệm phân tích những mẫu chứng chất lượng cao giống nhau trong thời điểm nhất định và so sánh kết quả với nhau thể hiện trên báo cáo ngoại kiểm, giúp đảm bảo kết quả xét nghiệm đáng tin cậy.2 Chương trình ngoại kiểm bao gồm khâu sản xuất mẫu, đánh giá hiệu suất và cải tiến chất lượng các phòng xét nghiệm tham gia.

Tại Việt Nam, trong 20 năm gần đây các công tác quản lý chất lượng xét nghiệm nói chung, công tác triển khai, quản lý, hỗ trợ các phòng xét nghiệm thực hiện các chương trình ngoại kiểm nói riêng đã được Chính phủ, Bộ Y tế quan tâm bằng cách thành lập ba trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm, ban hành thông tư hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, phê duyệt đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016 – 2025, trong đó đề ra nhiệm vụ trọng tâm là các trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học phải tự sản xuất được các mẫu ngoại kiểm cho các phòng xét nghiệm tham gia.3,4 Các nghiên cứu trong nước hiện nay chỉ mới có những nghiên cứu sơ bộ về độ đồng nhất, độ ổn định của các mẫu huyết thanh đông lạnh, đông khô, mẫu máu toàn phần các xét nghiệm trên, tuy nhiên thời gian ổn định ngắn (2 tháng) và với một ít thông số xét nghiệm như urea, creatinine, triglyceride chưa được chuẩn hóa chương trình để phục vụ mục đích ngoại kiểm.5,6 Do đó, nhu cầu chuẩn hóa mẫu máu toàn phần và mẫu huyết thanh dùng trong chương trình ngoại kiểm phù hợp với điều kiện tại Việt Nam là rất cần thiết.
Trong hệ thống xét nghiệm tại Việt Nam, năng lực các phòng xét nghiệm tham gia cũng khác nhau, từ những phòng đã được công nhận tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189,
2
Joint Commission International (JCI), The College of American Pathologists (CAP),… đến những phòng xét nghiệm với hệ thống quản lý chất lượng, cơ sở vật chất, trang thiết bị rất hạn chế.7 Điều này có thể ảnh hưởng đến sự đồng thuận giữa các phòng xét nghiệm, làm ảnh hưởng đến độ đúng của giá trị ấn định chương trình ngoại kiểm dẫn đến sai sót khi đánh giá hiệu suất của các phòng xét nghiệm tham gia.8 Các chương trình ngoại kiểm nước ngoài triển khai tại Việt Nam thường sử dụng giá trị đồng thuận giữa các phòng xét nghiệm để làm giá trị ấn định, đánh giá hiệu suất các phòng xét nghiệm tham gia theo thiết bị, phương pháp và thông số xét nghiệm. Số lượng các phòng xét nghiệm tham gia đối với từng thông số với số lượng từ vài trăm đến hàng chục ngàn rải rác khắp nơi trên thế giới.9,10 Tại Việt Nam, số lượng phòng xét nghiệm tham gia mỗi chương trình ngoại kiểm khoảng từ vài chục đơn vị đến vài trăm đơn vị, đặc biệt chương trình ngoại kiểm sinh hóa sử dụng đa dạng thiết bị, thuốc thử trong từng thông số xét nghiệm nên gặp rất nhiều khó khăn khi phân nhóm tương đương để phân tích.11 Do đó, đánh giá hiệu suất thực hiện của các phòng xét nghiệm này thông qua việc so sánh giá trị đồng thuận của các phòng xét nghiệm tham gia với giá trị đồng thuận phòng xét nghiệm tham chiếu là việc làm cần thiết, góp phần khẳng định giá trị của chương trình ngoại kiểm, qua đó góp phần đánh giá chính xác năng lực của các phòng xét nghiệm tham gia.12
Trong báo cáo tổng kết cuối năm 2019 của Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học – Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (TTKC UMP), các xét nghiệm glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric và HbA1c được các phòng xét nghiệm tham gia nhiều nhất.13 Tương tự, trong nghiên cứu của Clara Morales tại Colombia cũng cho thấy glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric được các phòng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm thực hiện nhiều nhất.14 Đây cũng là các xét nghiệm được thực hiện thường quy tại các phòng xét nghiệm.
Đứng trước vấn đề trên, nhóm tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chuẩn hóa chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản theo ISO 17043”.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Chuẩn hóa quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm thông số HbA1c và thông số sinh hóa cơ bản bao gồm các thông số glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric.
2. Xác định giá trị ấn định dựa trên so sánh giá trị đồng thuận của các phòng xét nghiệm tham chiếu với phòng xét nghiệm tham gia về HbA1c và sinh hóa cơ bản.
3. Xác định các nguyên nhân ảnh hưởng sai số giá trị xét nghiệm của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN …………………………………………………………………………………………………….i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………………ii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………………. iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH -VIỆT…………………….vi
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………………………xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………xv
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………………4
1.1 Tình hình triển khai ngoại kiểm ………………………………………………………………….4
1.2 Ngoại kiểm tra chất lượng (External Quality Assessment – EQA) ………………….5
1.3 Nguyên tắc thực hiện ngoại kiểm tra chất lượng …………………………………………..9
1.4 Mẫu ngoại kiểm………………………………………………………………………………………10
1.5 Mẫu máu toàn phần dùng cho chương trình ngoại kiểm HbA1c……………………11
1.6 Huyết thanh đông khô dùng cho chương trình ngoại kiểm sinh hóa ………………11
1.7 Nghiên cứu tính đồng nhất và độ ổn định của mẫu ngoại kiểm……………………..12
1.8 Giá trị ấn định…………………………………………………………………………………………15
1.9 Thông tin về xây dựng, chuẩn hóa chương trình ngoại kiểm ………………………..16
1.10 Các phương pháp xét nghiệm thường quy trong hai chương trình ngoại kiểm ..17
1.11 Các nguyên sai sót thường gặp trong quá trình tham gia ngoại kiểm……………..26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….27
2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………27
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………..27iv
2.3 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………27
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………………29
2.5 Xác định biến số……………………………………………………………………………………..29
2.6 Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………………….31
2.7 Phương pháp và công cụ đo lường và thu thập số liệu …………………………………45
2.8 Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………………….46
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………………..47
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………….48
3.1 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………..48
3.2 Chuẩn hóa mẫu máu toàn phần và mẫu huyết thanh đông khô dùng trong ngoại
kiểm……………………………………………………………………………………………………………..50
3.3 So sánh giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm tham gia so với phòng xét
nghiệm tham chiếu …………………………………………………………………………………………54
3.4 Các nguyên nhân sai sót giá trị xét nghiệm của phòng xét nghiệm trong quá trình
tham gia ngoại kiểm……………………………………………………………………………………….78
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………81
4.1 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………..81
4.2 Hoàn chỉnh bộ mẫu máu toàn phần và huyết thanh đông khô dùng cho ngoại kiểm
82
4.3 Xác định giá trị ấn định bằng cách so sánh giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm
tham gia so với giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm tham chiếu …………………..90
4.4 Xác định nguyên nhân ảnh hưởng đến sai số giá trị xét nghiệm của phòng xét
nghiệm………………………………………………………………………………………………………..109
4.5 Những ưu điểm và khuyết điểm của công trình nghiên cứu ………………………..112v
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………..114
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………….115
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐỂN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Nồng độ HbA1c và sinh hóa cơ bản dự kiến trong các mẫu. ……………………28
Bảng 2.2. Định nghĩa biến số……………………………………………………………………………..30
Bảng 2.3. Chương trình đông khô huyết thanh……………………………………………………..33
Bảng 3.1. Đặc điểm nồng độ các mẫu máu toàn phần……………………………………………48
Bảng 3.2. Đặc điểm nồng độ mẫu huyết thanh đông khô. ………………………………………49
Bảng 3.3. Xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm HbA1c………………….50
Bảng 3.4. Xác định độ lệch chuẩn các thông số trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa
cơ bản. …………………………………………………………………………………………………………….51
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá độ đồng nhất của mẫu ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ
bản. …………………………………………………………………………………………………………………52
Bảng 3.6. Kết quả đánh giá độ ổn định của mẫu ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản.
……………………………………………………………………………………………………………………….53
Bảng 3.7. Phân nhóm đơn vị tương ứng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ
thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh……………………………………………………………………..54
Bảng 3.8. Đặc điểm các tiêu chí đạt được của các phòng xét nghiệm tham chiếu chương
trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản…………………………………………………………55
Bảng 3.9. Các đặc điểm phương pháp của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại
kiểm HbA1c. ……………………………………………………………………………………………………57
Bảng 3.10. Các đặc tính của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm sinh
hóa cơ bản. ………………………………………………………………………………………………………58
Bảng 3.11. So sánh hệ số biến thiên theo phương pháp HbA1c………………………………59
Bảng 3.12. Các đặc điểm thống kê của nhóm tham chiếu và nhóm tất cả đơn vị tham gia
HbA1c. ……………………………………………………………………………………………………………61
Bảng 3.13. Hệ số biến thiên của các phòng xét nghiệm tham chiếu và tất cả các phòng
xét nghiệm……………………………………………………………………………………………………….62xiii
Bảng 3.14. Phần trăm phòng xét nghiệm không đạt của chương trình ngoại kiểm sinh
hóa cơ bản (%). ………………………………………………………………………………………………..64
Bảng 3.15. Nguyên nhân thường gặp ở các phòng xét nghiệm có kết quả ngoại kiểm
không đạt của các thông số xét nghiệm sinh hóa…………………………………………………..78
Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan tác động đến kết quả ngoại kiểm không đạt của các
phòng xét nghiệm trong quá trình thực hiện ngoại kiểm. ……………………………………….79xiv
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1. Túi huyết thanh trước khi sản xuất mẫu ngoại kiểm sinh hóa cơ bản. ……….32
Hình 2.2. Huyết thanh được trộn đều bằng máy khuấy từ………………………………………32
Hình 2.3. Máy đông khô Labconco dùng để đông khô mẫu huyết thanh………………….34xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quy trình thực hiện ngoại kiểm tra chất lượng……………………………………….8
Sơ đồ 1.2. Các phương pháp định lượng HbA1c…………………………………………………..24
Sơ đồ 2.1. Nghiên cứu tạo sản phẩm ngoại kiểm 9 thông số sinh hóa và HbA1c. ……..42
Sơ đồ 2.2. Xác định giá trị ấn định của chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ
bản. …………………………………………………………………………………………………………………43
Sơ đồ 2.3. Khảo sát nguyên nhân sai sót giá trị xét nghiệm của các phòng xét nghiệm.
……………………………………………………………………………………………………………………….44
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ tỉ lệ không đạt theo phương pháp của HbA1c. ……………………….63
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ tỉ lệ kết quả ngoại kiểm không đạt của nhóm sử dụng máy bán tự
động………………………………………………………………………………………………………………..65
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ tỉ lệ kết quả không đạt trung bình khi tham gia ngoại kiểm theo
thiết bị……………………………………………………………………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ độ chệch của giá trị đồng thuận phòng xét nghiệm tham gia so với
tham chiếu ngoại kiểm sinh hóa cơ bản. ………………………………………………………………67
Biểu đồ 3.5. Giá trị đồng thuận của glucose ở nhóm tham chiếu so với tham gia. ……69
Biểu đồ 3.6. Giá trị đồng thuận của urea ở nhóm tham chiếu so với tham gia………….70
Biểu đồ 3.7. Giá trị đồng thuận của creatinine ở nhóm tham chiếu so với tham gia…..71
Biểu đồ 3.8. Giá trị đồng thuận của cholesterol ở nhóm tham chiếu so với tham gia. ..72
Biểu đồ 3.9. Giá trị đồng thuận của triglyceride ở nhóm tham chiếu so với tham gia. .73
Biểu đồ 3.10. Giá trị đồng thuận của acid uric ở nhóm tham chiếu so với tham gia…..74
Biểu đồ 3.11. Giá trị đồng thuận của AST ở nhóm tham chiếu so với tham gia. ………75
Biểu đồ 3.12. Giá trị đồng thuận của ALT ở nhóm tham chiếu so với tham gia……….76
Biểu đồ 3.13. Giá trị đồng thuận của GGT ở nhóm phòng tham chiếu so với tham gia.
……………………………………………………………………………………………………………………….7