Đặc điểm cắt lớp vi tính ung thư phổi trước điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase và đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

Đặc điểm cắt lớp vi tính ung thư phổi trước điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase và đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1.Hiện nay, ung thư phổi là ung thư có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trên toàn thế giới [1]. Theo Globocan 2012, tại Việt Nam ung thư phổi có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ nhất và tử vong đứng hàng thứ hai ở nam [2]. Ung thư phổi chia làm 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ, trong đó khoảng 80% là ung thư phổi không tế bào nhỏ [3],[4]. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau trong bệnh lí ung thư phổi: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch trong đó phương pháp điều trị đích được phát triển gần đây đem lại nhiều thông tin mới, cần có những đánh giá chính xác, khách quan. Các thuốc điều trị đích thường được sử dụng trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ thuộc nhóm ức chế hoạt tính tyrosin kinase (TKI, tyrosine kinase inhibitors) của thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR, epidermal growth factor receptor). Khoảng 15-50% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến ở exon 18 – 21 của gen EGFR.

Các đột biến này tạo ra các protein EGFR có ái lực mạnh với thuốc điều trị đích, do đó bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ mang những đột biến gen EGFR này thường đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích. Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn, việc điều trị các tác nhân ức chế tyrosine kinase (TKIs) tác động vào thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) ở những trường hợp có đột biến gen EGFR cho kết quả về sống không tiến triển bệnh (PFS) cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với hóa trị liệu [5],[6]. Việc đánh giá kết quả điều trị một cách chính xác sẽ góp phần quan trọng trong theo dõi, khẳng định kết quả điều trị bệnh cũng như đưa ra các chỉ định hợp lí và tiên lượng bệnh. Các phương pháp PET-CT, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, cũng như Xquang ngực có thể được dùng để đánh giá kết quả điều trị. Chỉ định của PET-CT còn là vấn đề bàn cãi ngay cả ở những nước phát triển do giá thành cao. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp có nhiều ưu điểm với tổn thương ở phổi: nhanh, độ tương phản cao, chi tiết giải phẫu rõ ở cả vùng khí và vùng nhu mô đặc, đánh giá được hạch trung thất, tổn thương xương… là phương pháp tốt trong đánh giá đáp ứng điều trị của ung thư phổi. Phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào kích thước khối u vẫn là phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Trong quá trình phát triển, có những cách thức đánh giá khác nhau đã được đề xuất, áp dụng và thể hiện được những ưu, nhược điểm. Cách thức đánh giá đáp ứng dựa vào kích thước trên hình ảnh 2D của khối u đặc RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) hiện vẫn là phương pháp phổ biến. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm cắt lớp vi tính ung thư phổi trước điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase và đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1” với mục tiêu nghiên cứu: 1- Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi không tế bào nhỏ trước điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase. 2- Đánh giá đáp ứng điều trị bằng tiêu chuẩn RECIST 1.1.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………1
Chương 1: TÔNG QUAN…………………………………………………………………….3
1.1. Nhắc lại một số đặc điêm giải phẫu cơ bản của phôi…………………………3
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản…………………………………………………3
1.1.2. Sự phân chia của động mạch phôi…………………………………………….4
1.1.3. Màng phôi……………………………………………………………………………..4
1.2. Giải phẫu CLVT lồng ngực……………………………………………………………4
1.2.1. Các phân thùy phôi…………………………………………………………………4
1.2.2. Trung thất……………………………………………………………………………..5
1.3. Dịch tễ học ung thư phôi……………………………………………………………….6
1.4. Phân loại mô bệnh học UTP theo WHO………………………………………….7
1.5. Vai trò của con đường tín hiệu EGFR trong cơ chế bệnh và điều trị UTP….8
1.6. Điều trị ung thư phôi…………………………………………………………………….9
1.7. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTP…….11
1.7.1. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán UTP………………………………..11
1.7.2. Phân loại giai đoạn ung thư phôi trên cắt lớp vi tính…………………14
1.7.3. Tiêu chuẩn RECIST 1.1…………………………………………………………17
1.8. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam……………………………..22
1.9. Phác đồ điều trị thuốc ức chế Tyrosin kinase đang sử dụng tại bệnh viện
K trung ương……………………………………………………………………………25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..26
2.1. Địa điêm và thời gian nghiên cứu………………………………………………….26
2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………26
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………262.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu……………………………………………………………26
2.4. Nội dung và các biến số nghiên cứu……………………………………………..27
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu…………………………………………………………27
2.4.2. Các biến số nghiên cứu………………………………………………………….27
2.4.3. Các loại sai số có thê có và cách hạn chế sai số………………………..34
2.4.4. Thu thập số liệu……………………………………………………………………34
2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu………………………………………………………34
2.4.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu………………………………………….34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………..35
3.1. Đặc điêm hình ảnh CLVT ung thư phôi…………………………………………35
3.1.1. Vị trí khối u nguyên phát……………………………………………………….35
3.1.2. Kích thước khối u…………………………………………………………………36
3.1.3. Bờ viền và mật độ khối u………………………………………………………36
3.1.4. Đậm độ ngấm thuốc khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang….37
3.1.5. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim CLVT…………………………..38
3.1.6. Xâm lấn của khối u……………………………………………………………….38
3.1.7. Hạch trung thất và rốn phôi……………………………………………………39
3.1.8. Di căn…………………………………………………………………………………40
3.1.9. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 7………………………………………….41
3.2. Đánh giá sau điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase theo tiêu chuẩn
RECIST 1.1……………………………………………………………………………..41
3.2.1. Sau 3 đợt điều trị………………………………………………………………….41
3.2.2. Sau 6 đợt điều trị …………………………………………………………………43
Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………45
4.1. Đặc điêm hình ảnh CLVT ung thư phôi…………………………………………45
4.1.1. Vị trí khối u nguyên phát……………………………………………………….45
4.1.2. Kích thước u………………………………………………………………………..464.1.3. Đặc điêm mật độ và đường bờ u…………………………………………….46
4.1.4. Đậm độ trước và sau tiêm thuốc cản quang……………………………..48
4.1.5. Xâm lấn của khối u……………………………………………………………….49
4.1.6. Các tôn thương khác kèm theo……………………………………………….51
4.1.7. Đặc điêm hình ảnh hạch trung thất………………………………………….51
4.1.8. Đặc điêm tôn thương thứ phát………………………………………………..53
4.2. Đánh giá sau điều trị bằng thuốc ức chế tyrosin kinase theo tiêu chuẩn
RECIST 1.1……………………………………………………………………………..55
4.2.1. Kết quả sau 3 đợt điều trị………………………………………………………55
4.2.2. Kết quả sau 6 đợt điều trị………………………………………………………56
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………..59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2014…………………..7
Bảng 1.2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7………………………17
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7…………30
Bảng 2.2. Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC 7……………………………..32
Bảng 2.3. Phân giai đoạn theo TNM……………………………………………………33
Bảng 3.1. Vị trí khối u nguyên phát…………………………………………………….35
Bảng 3.2. Bờ viền và mật độ khối u…………………………………………………….36
Bảng 3.3. Đậm độ ngấm thuốc khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang
………………………………………………………………………………………………………….37
Bảng 3.4. Các dấu hiệu hình ảnh………………………………………………………..38
Bảng 3.5. Xâm lấn của khối u……………………………………………………………..38
Bảng 3.6. Vị trí xâm lấn……………………………………………………………………..39
Bảng 3.7. Tỷ lệ hạch lớn trung thất…………………………………………………….39
Bảng 3.8. Vị trí hạch di căn………………………………………………………………..39
Bảng 3.9. Di căn…………………………………………………………………………………40
Bảng 3.10. Giai đoạn TNM…………………………………………………………………41
Bảng 3.11. Kích thước tổn thương đích……………………………………………….41
Bảng 3.12. Kích thước hạch………………………………………………………………..42
Bảng 3.13. Tỷ lệ đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1……………………………..42
Bảng 3.14. Kích thước tổn thương đích………………………………………………43
Bảng 3.15. Kích thước hạch………………………………………………………………..43
Bảng 3.16. Tỷ lệ đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1……………………………..44
Bảng 4.1. Một số dấu hiệu chỉ điêm u xâm lấn trung thất…………………………50DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kích thước khối u……………………………………………………………36
Biêu đồ 3.2. Tỷ lệ mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát…………………37DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự phân chia của cây phế quản……………………………………………..3
Hình 1.2. Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản……………………………….4
Hình 1.3. CLVT các phân thùy phổi……………………………………………………..5
Hình 1.4. CLVT trung thất………………………………………………………………….6
Hình 1.5. Cơ chế hoạt hoá EGFR…………………………………………………………9
Hình 1.6. U phổi bờ tua gai không đều, dấu hiệu đuôi màng phổi………..11
Hình 1.7. Hạch di căn trong ung thư phổi…………………………………………..13
Hình 1.8. Ung thư phổi xâm lấn trung thất, tràn dịch màng phổi và hình
ung thư phổi di căn màng phổi………………………………………………14
Hình 1.9. Phân chia giai đoạn T trong TNM 7…………………………………….15
Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại
M1a, tăng bậc từ T4………………………………………………………………16
Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp loại
T4, giảm bậc từ M1……………………………………………………………….16
Hình 4.1. U thùy trên phổi phải và thùy trên phổi trái…………………………46
Hình 4.2. Bờ u không đều và tua gai…………………………………………………..48
Hình 4.3. Đậm độ u trước và sau tiêm thuốc cản quang………………………49
Hình 4.4. U xâm lấn trung thất…………………………………………………………..50
Hình 4.5. Di căn hạch trung thất………………………………………………………..53
Hình 4.6. Di căn phổi thể nốt………………………………………………………………54
Hình 4.7. Di căn thân đốt sống, di căn xương sườn……………………………..55
Hình 4.8. Trước điều trị……………………………………………………………………..58
Hình 4.9: Sau 3 đợt điều trị………………………………………………………………..58
Hình 4.10: Sau 6 đợt điều trị………………………………………………………………