Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi khuẩn học và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương, 2018-2020

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi khuẩn học và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương, 2018-2020.Nhiễm khuẩn huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng [113]. Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đa dạng và phức tạp vì quá trình khởi phát, diễn biến cũng như kết quả điều trị phụ thuộc không những vào tác nhân gây bệnh mà còn phụ thuộc vào đáp ứng của từng cá thể. Nhiễm khuẩn huyết gặp ở tất cả các đối tượng nhưng tập trung nhiều ở trẻ em, người già và những người có tình trạng suy giảm miễn dịch… Đặc biệt với trẻ em, nhiễm khuẩn huyết là một vấn đề lớn do khó khăn trong việc phòng bệnh cũng như điều trị. Tác nhân gây nên nhiễm khuẩn huyết có thể do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm… nhưng tác nhân chủ yếu vẫn là do vi khuẩn [2]. Chẩn đoán sớm, hồi sức tích cực, kháng sinh thích hợp là những nguyên tắc điều trị đang được áp dụng hiện nay [113]. Tuy nhiên, trên thực tế việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả là không hề dễ dàng, đòi hỏi phải có những hiểu biết toàn diện ở nhiều khía cạnh từ lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học, căn nguyên gây bệnh cũng như tính kháng kháng sinh của vi khuẩn [163].

Trên thế giới, quản lý và điều trị nhiễm khuẩn huyết đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em luôn là vấn đề khó khăn kể cả ở các nước phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, tử vong do nhiễm khuẩn huyết đứng thứ 9 trong các căn nguyên gây tử vong ở trẻ em trên 1 tuổi, đứng thứ 7 ở trẻ từ 1- 4 tuổi và là nguyên nhân chính gây tử vong tại các khoa hồi sức cấp cứu [23-25]. Tại Mỹ, hàng năm có 72.000 trẻ em nhập viện vì nhiễm khuẩn huyết, trong đó có khoảng trên 40.000 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng cùng với tỉ lệ tử vong vẫn lên tới 35% [26-28].
Tại Việt Nam, tình trạng nhiễm khuẩn đang là vấn đề y tế nghiêm trọng trong các cơ sở điều trị, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ trẻ tử vong ở trẻ em vẫn rất cao. Bên cạnh đó, những bệnh nhân may mắn được cứu chữa cũng thường để lại những di chứng lâu dài về thể chất, tâm lý, tinh thần tạo nên gánh nặng lớn cho gia đình, ngành y tế và xã hội [10-12]. Theo nghiên cứu của Vũ
2
Văn Soát và cộng sự, thống kê trong 5 năm tại khoa Hồi sức tích cực nhi, trẻ em mắc nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn có tỉ lệ tử vong là 85,1% [13]. Nghiên cứu của Trần Minh Điển tỉ lệ này khoảng 80% [14]. Năm 2003- 2005 tại Bệnh viện Nhi đồng 1, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn là 49%. Bệnh viện Nhi đồng 2, tỉ lệ này là 86,5%. Đó chính là những con số đáng báo động về thực trạng nhiễm khuẩn huyết và hậu quả của nó tại các cơ sở y tế của nước ta [15, 16].
Hiện nay, có nhiều công trình khoa học, đề tài nghiên cứu cũng như các hội thảo về nhiễm khuẩn huyết trẻ em, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa được làm sáng tỏ. Câu hỏi đặt ra là, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ở trẻ em mắc nhiễm khuẩn huyết như nào? Mối liên hệ về kiểu gen của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ra sao? Nguy cơ tử vong ở trẻ em mắc nhiễm khuẩn huyết là gì? Trả lời cho những câu hỏi trên là hết sức quan trọng, cần thiết và có ý nghĩa lớn trong thực tiễn lâm sàng cũng như giúp cho các nhà quản lý đề ra kế hoạch và các biện pháp kiểm soát hiệu quả bệnh này. Xuất phát từ vấn đề đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi khuẩn học và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương, 2018-2020” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2018-2020.
2. Xác định đặc điểm phân bố, tính kháng kháng sinh và kiểu gen của một số chủng vi khuẩn phân lập ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2018-2020.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2018-2020

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết …………………………………………………….. 3
1.1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn…………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Một số khái niệm khác……………………………………………………………. 5
1.1.3. Định nghĩa về suy đa tạng……………………………………………………….. 6
1.2. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết ………………………………………………… 7
1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em …………………………………………… 8
1.3.1. Đặc điểm về tuổi và giới…………………………………………………………. 8
1.3.2. Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam …. 9
1.3.3. Số liệu về tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em…………….. 11
1.4. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết trẻ em…………………………………. 13
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết trẻ em …………………………… 14
1.5.1. Đặc điểm về huyết học và đông máu………………………………………. 15
1.5.2. Đặc điểm về sinh hóa máu …………………………………………………….. 16
1.5.3. Xét nghiệm vi sinh ……………………………………………………………….. 17
1.6. Một số đặc điểm của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em…………. 17
1.6.1. Khả năng gây bệnh của vi khuân gây nhiễm khuẩn huyết trẻ em .. 17
1.6.2. Tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ………………………….. 19
1.7. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong…………………………………… 29
1.7.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………. 29
1.7.2. Rối loạn chức năng đa cơ quan………………………………………………. 30
1.7.3. Thang điểm PRISM …………………………………………………………….. 31
1.7.4. Lactate máu …………………………………………………………………………. 33
1.7.5. Chỉ số thuốc trợ tim – vận mạch……………………………………………… 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 36
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………… 362.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 36
2.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………….. 37
2.3. Thời gian nghiên cứu ……………………………………………………………………. 37
2.4. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 37
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………. 37
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 37
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu…………………………………………………………. 38
2.5. Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu ………………………………. 39
2.5.1. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.5.2. Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………. 40
2.5.3. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………. 41
2.6. Thu thập mẫu bệnh phẩm………………………………………………………………. 45
2.7. Một số kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu ……………………… 45
2.7.1. Kỹ thuật cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh ………………………………… 45
2.7.2. Xác định mối liên hệ kiểu gen bằng điện di xung trường ………….. 47
2.7.3. Xác định các chỉ số huyết học………………………………………………… 49
2.7.4. Xác định các chỉ số sinh hóa…………………………………………………. 50
2.7.5. Xác định các chỉ số đông máu ……………………………………………….. 50
2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………………………………………….. 50
2.9. Kỹ thuật phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………. 51
2.10. Khống chế sai số ………………………………………………………………………… 52
2.11. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………. 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 54
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ….. 54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ………………… 54
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 58
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 61
3.2. Một số đặc điểm của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em…………. 64
3.2.1. Đặc điểm chung của vi khuẩn………………………………………………… 64
3.2.2. Mối liên quan về kiểu gen của một số vi khuẩn thường gặp………. 67
3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tử vong …………………………………. 74CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 85
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu……………………………………… 85
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ………………………………………………………………….. 85
4.1.2. Vị trí, phân loại và tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn ………………………………… 92
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 96
4.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………… 102
4.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh………………………………………………………… 106
4.2.1. Đặc điểm về hình thái vi khuẩn ……………………………………………. 106
4.2.2. Mối liên hệ kiểu gen và sự lan truyền của vi khuẩn ………………… 107
4.2.3. Đặc điểm kháng kháng sinh…………………………………………………. 110
4.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong…………………………………. 113
4.3.1. Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị…………….. 114
4.3.2. Giá trị của điểm PRISM………………………………………………………. 121
4.3.3. Liên quan giữa suy đa tạng và tử vong………………………………….. 123
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………. 125
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Thang điểm PRISM III
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân phân tích kiểu gen
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứuDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu
theo tuổi ……………………………………………………………………………. 4
Bảng 1.2. Tóm tắt tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết theo tuổi ………………. 19
Bảng 2.1. Bảng biến số/chỉ số nghiên cứu của mục tiêu 1 ……………………. 41
Bảng 2.2. Bảng biến số/chỉ số nghiên cứu của mục tiêu 2 ……………………. 43
Bảng 2.3. Bảng biến số/chỉ số nghiên cứu của mục tiêu 3 ……………………. 44
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, địa dư và tình trạng dinh dưỡng ……….. 54
Bảng 3.2. Vị trí ổ nhiễm khuẩn, phân loại và sốc nhiễm khuẩn ……………. 55
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và tiêm chủng của bệnh nhân …………………… 56
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý kết hợp của bệnh nhân ……………………………. 57
Bảng 3.5. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ……………………………………… 59
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng biểu hiện tổn thương cơ quan ……………….. 60
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết học của bệnh nhân ……………………………………. 61
Bảng 3.8. Đặc điểm sinh hóa của bệnh nhân ……………………………………… 62
Bảng 3.9. Đặc điểm đông máu, khí máu và lactate của bệnh nhân ………… 63
Bảng 3.10. Đặc điểm vi khuẩn …………………………………………………………… 64
Bảng 3.11. Kết quả định danh vi khuẩn ………………………………………………. 65
Bảng 3.12. Đặc điểm về tính kháng một số loại kháng sinh …………………… 73
Bảng 3.13: Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tử vong.. 75
Bảng 3.14: Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng và tử vong……………….. 76
Bảng 3.15: Liên quan một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng và tử vong qua phân
tích hồi quy đa biến…………………………………………………………… 77
Bảng 3.16. Liên quan giữa chỉ số về tuần hoàn và tử vong …………………….. 78
Bảng 3.17. Liên quan giữa thuốc vận mạch và tử vong………………………….. 79
Bảng 3.18: Liên quan một số chỉ số cận lâm sàng và tử vong…………………. 80
Bảng 3.19: Phân tích đa biến một số trị số cận lâm sàng tử vong ……………. 81
Bảng 3.20: Phân tích đa biến bước 2 các yếu tố liên quan đến tử vong ……. 82
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa suy tạng và tử vong ………………………………. 82
Bảng 3.22. Giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm PRISM ………………. 84DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………… 40
Hình 3.1. Lí do vào viện của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ………………… 58
Hình 3.2. Tỉ lệ phần trăm các chủng vi khuẩn phân tích gen ………………… 67
Hình 3.3. Cây phân loại kiểu gen của các chủng E. coli ………………………. 68
Hình 3.4. Cây phân loại kiểu gen của các chủng K. pneumoniae ………….. 69
Hình 3.5. Cây phân loại kiểu gen của các chủng A. baumannii …………….. 70
Hình 3.6. Cây phân loại kiểu gen của các chủng P. aeruginosa ……………. 71
Hình 3.7. Cây phân loại kiểu gen của các chủng S. aureus…………………… 72
Hình 3.8. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết của trẻ em từ 1 tháng đến dưới
15 tuổi từ 2018-2020…………………………………………………………. 74
Hình 3.9: Biểu đồ ROC của thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị. ……… 76
Hình 3.10: Biểu đồ ROC của Lactate và kết quả điều trị. ………………………. 81
Hình 3.11. Phân bố tỉ lệ tử vong theo điểm Prism…………………………………. 83
Hình 3.12. Đường cong ROC của điểm Prism và kết quả điều trị ………….. 8