Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Viêm gan vi rút B (VGVR B) là vấn đề sức khoẻ toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ước tính năm 2022 có 254 triệu người trên thế giới nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus, HBV) mạn tính, với khoảng 1,2 triệu ca nhiễm mới hàng năm. Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma, HCC), với khoảng 1,1 triệu trường hợp tử vong do các hậu quả này vào năm 2022.1
Theo báo cáo của TCYTTG (2024), hầu hết các trường hợp nhiễm HBV mạn trên thế giới là do đường lây truyền từ mẹ sang con lúc sinh,2 và khoảng 90% trẻ tiếp xúc HBV chu sinh không được dự phòng đều trở thành mạn tính. Lây truyền HBV từ mẹ sang con là hình thức lây nhiễm phổ biến ở các khu vực có tỉ lệ lưu hành cao, trong đó có Việt Nam.

Phụ nữ nhiễm HBV mạn ở lứa tuổi sinh đẻ có nhiều khả năng đang hoặc sắp chuyển sang giai đoạn thải trừ miễn dịch. Do đó, diễn tiến viêm gan hoạt động (VGHĐ) có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào, trong thai kỳ hoặc trong thời gian hậu sản. Có sự thay đổi về miễn dịch ở người phụ nữ khi mang thai nhằm ngăn chặn sự đào thải của thai nhi và hiện tượng phục hồi miễn dịch sau sinh có thể đưa đến tình trạng VGHĐ, viêm gan bùng phát (VGBP).4,5 Ở phần lớn phụ nữ, alanine aminotransferase (ALT) giảm khi mang thai, nhưng sau khi sinh ghi nhận có sự gia tăng ALT đáng kể. Cụ thể, mức ALT tăng từ ba lần trở lên được quan sát thấy ở 45% phụ nữ trong vòng 6 tháng sau khi sinh con.6 Như vậy, ngoài nguy cơ lây HBV cho con, hoạt tính miễn dịch của cơ thể thay đổi trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến diễn tiến của nhiễm HBV, đưa đến VGHĐ, VGBP sau sinh.7 Tình trạng VGHĐ nếu không được phát hiện, theo dõi và điều trị thích hợp có thể gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe người mẹ, nhất là khi xảy ra VGBP.
Trên thế giới có một số nghiên cứu về tình trạng viêm gan sau sinh, tuy nhiên các kết quả báo cáo không đồng nhất với nhau.8-11 Tại Việt Nam, các nghiên cứu về viêm gan B (VGB) ở thai phụ chủ yếu là nghiên cứu cắt ngang, mô tả tình trạng viêm gan xảy ra trong thời kỳ mang thai, khi thai phụ đến khám thai định kỳ tại bệnh viện,2 hầu hết không có theo dõi người mẹ sau sinh.12,13 Chúng tôi chỉ tìm thấy một nghiên cứu (2015-2017) có theo dõi người mẹ nhiễm HBV mạn đến 2 tháng sau sinh, ghi nhận tình trạng VGBP, với ALT > 5 lần giới hạn trên bình thường (upper limit of normal, ULN), là 12,7 % (77/603).14 Trong nước hiện chưa có nghiên cứu theo dõi sản phụ trong thời gian dài hơn, khảo sát tỉ suất mới mắc và tìm các yếu tố nguy cơ của VGHĐ sau sinh ở người mẹ nhiễm HBV mạn. Chương trình quốc gia hiện nay chủ yếu tập trung vào việc dự phòng lây HBV cho con, chưa lưu ý đến việc theo dõi diễn tiến viêm gan sau khi sinh con của người mẹ nhiễm HBV mạn.15 Trước thực trạng này, nhằm mục đích làm sáng tỏ diễn tiến VGHĐ sau sinh ở người mẹ nhiễm HBV mạn trong thời kỳ hậu sản, giúp các bác sĩ có cơ sở xử trí trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là đóng góp thông tin vào việc xây dựng hướng dẫn cho chương trình quốc gia, cải thiện việc theo dõi và chăm sóc sức khỏe cho người mẹ, chúng tôi đã đặt ra các câu hỏi như sau:
⁻ Tỉ suất mới mắc của VGHĐ sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn là bao nhiêu?
⁻ Những yếu tố nào có liên quan đến đến VGHĐ sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn?
Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
➢ Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2019 đến 2022.
➢ Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và dấu ấn vi rút của phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn đến khám tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2019 đến 2022.
2. Xác định tỉ suất mới mắc của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2019 đến 2022.
3. Xác định các yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2019 đến
2022
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………………. i
LỜI CÁM ƠN ………………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………….. iii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………… viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………………4
1.1. Vi rút viêm gan B…………………………………………………………………………………….4
1.1.1. Cấu trúc và chu trình sao chép của HBV ………………………………………………….4
1.1.2. Dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV ……………………………………………………….5
1.2. Tình hình nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai …………………………………………………7
1.2.1. Tình hình nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai trên thế giới…………………………….7
1.2.2. Tình hình nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai tại Việt Nam………………………….10
1.3. Lây truyền HBV…………………………………………………………………………………….12
1.3.1. Lây truyền HBV qua máu và dịch tiết ……………………………………………………12
1.3.2. Lây truyền HBV từ mẹ sang con……………………………………………………………13
1.4. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn khi mang thai……………………………….14
1.4.1. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn…………………………………………………14
1.4.2. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ………………….17
1.4.3. Sự thay đổi về miễn dịch ở phụ nữ trong thai kỳ……………………………………..17
1.4.4. Viêm gan hoạt động, viêm gan bùng phát sau sinh ………………………………….18
1.5. Các yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm
HBV mạn…………………………………………………………………………………………………….20
1.6. Điều trị viêm gan vi rút B mạn ở phụ nữ mang thai và điều trị dự phòng lây
nhiễm HBV từ mẹ sang con …………………………………………………………………………..251.6.1. Điều trị viêm gan vi rút B mạn ở phụ nữ mang thai …………………………………26
1.6.2. Điều trị dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con ………………………………….29
1.7. Tình hình nghiên cứu về viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai
nhiễm HBV mạn ………………………………………………………………………………………….31
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………………31
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam………………………………………………………..34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………35
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..35
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..35
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………………….35
2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………………35
2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ……………………………………………………………………………..37
2.6. Biến số và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu……………………………………38
2.7. Kỹ thuật đo lường ………………………………………………………………………………….40
2.8. Quy trình tiến hành…………………………………………………………………………………42
2.9. Thu thập số liệu và phân tích số liệu…………………………………………………………45
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………..47
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………………….49
3.1. Đặc điểm dịch tễ và dấu ấn vi rút của nhiễm HBV mạn ở phụ nữ mang thai đến
khám tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới………………………………………………………………..49
3.1.1. Đặc điểm dân số – xã hội của thai phụ tham gia nghiên cứu ……………………..49
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ và tiền sử liên quan đến HBV ở thai phụ nhiễm HBV mạn50
3.1.3. Đặc điểm dấu ấn HBV và transaminases ở thai phụ nhiễm HBV mạn vào thời
điểm xem xét chỉ định dùng Tenofovir disoproxil fumarate ………………………………53
3.1.4. Đặc điểm của thai phụ nhiễm HBV mạn có chỉ định dùng Tenofovir disoproxil
fumarate điều trị dự phòng lây truyền HBV mẹ-con và/hoặc điều trị viêm gan vi rút
B mạn cho mẹ………………………………………………………………………………………………55
3.1.5. Mối tương quan giữa qHBsAg và HBV DNA ở thai phụ nhiễm HBV mạn ..56
3.2. Tỉ suất mới mắc của viêm gan hoạt động sau sinh ……………………………………..583.2.1. Tỉ suất mới mắc của viêm gan hoạt động sau sinh theo các đặc điểm của thai
phụ nhiễm HBV mạn ……………………………………………………………………………………59
3.2.2. Tỉ lệ mới mắc tích lũy của viêm gan hoạt động sau sinh…………………………..61
3.2.3. Đặc điểm của các trường hợp viêm gan hoạt động sau sinh………………………65
3.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh …………………………………67
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..70
4.1. Đặc điểm dịch tễ và dấu ấn vi rút của phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới……………………………………………………………………………..70
4.1.1. Đặc điểm dân số – xã hội của thai phụ tham gia nghiên cứu ……………………..70
4.1.2. Đặc điểm dịch tễ và tiền sử liên quan đến HBV của thai phụ nhiễm HBV
mạn……………………………………………………………………………………………………………72
4.1.3. Đặc điểm dấu ấn HBV và transaminases ở thai phụ nhiễm HBV mạn vào thời
điểm xem xét chỉ định dùng Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) …………………….74
4.1.4. Đặc điểm của thai phụ nhiễm HBV mạn có chỉ định dùng Tenofovir disoproxil
fumarate điều trị dự phòng lây truyền HBV mẹ-con và/hoặc điều trị viêm gan vi rút
B mạn cho mẹ………………………………………………………………………………………………77
4.1.5. Mối tương quan giữa qHBsAg và HBV DNA ở thai phụ nhiễm HBV mạn .77
4.2. Tỉ suất mới mắc của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm
HBV mạn…………………………………………………………………………………………………….78
4.2.1. Tỉ suất mới mắc của viêm gan hoạt động sau sinh theo các đặc điểm của thai
phụ nhiễm HBV mạn ……………………………………………………………………………………78
4.2.2. Tỉ lệ mới mắc tích lũy của viêm gan hoạt động sau sinh…………………………..83
4.2.3. Đặc điểm của các trường hợp viêm gan hoạt động sau sinh………………………85
4.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm
HBV mạn…………………………………………………………………………………………………….86
4.3.1. HBeAg……………………………………………………………………………………………….89
4.3.2. HBV DNA………………………………………………………………………………………….90
4.3.3. qHBsAg……………………………………………………………………………………………..91
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ………………………………………………………………………….914.5. Điểm mới và đóng góp của nghiên cứu …………………………………………………….92
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………93
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………..95
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại một số quốc gia ……………………..9
Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị viêm gan vi rút B mạn ở phụ nữ mang thai trên thế giới
và tại Việt Nam ……………………………………………………………………………………………27
Bảng 1.3. Một số hướng dẫn trên thế giới và Việt Nam về dự phòng lây truyền HBV
từ mẹ sang con bằng thuốc kháng vi rút ………………………………………………………….30
Bảng 2.1. Biến số và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu …………………………..38
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số – xã hội của thai phụ tham gia nghiên cứu (N=375)…..49
Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tễ của thai phụ nhiễm HBV mạn có và không có chỉ định
dùng Tenofovir disoproxil fumarate ……………………………………………………………….51
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử liên quan đến HBV ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn
có và không có chỉ định dùng Tenofovir disoproxil fumarate…………………………….52
Bảng 3.4. Đặc điểm dấu ấn vi rút và transaminases ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV
mạn vào thời điểm xem xét chỉ định dùng Tenofovir disoproxil fumarate …………..54
Bảng 3.5. Đặc điểm của thai phụ có chỉ định dùng Tenofovir disoproxil fumarate điều
trị dự phòng lây truyền HBV mẹ-con và/hoặc điều trị viêm gan vi rút B mạn cho mẹ
…………………………………………………………………………………………………………………..56
Bảng 3.6. Tỉ suất mới mắc viêm gan hoạt động sau sinh theo theo tuổi và đặc điểm
thai sản (N = 240)…………………………………………………………………………………………59
Bảng 3.7. Tỉ suất mới mắc viêm gan hoạt động sau sinh theo các đặc điểm liên quan
đến HBV (N = 240)………………………………………………………………………………………60
Bảng 3.8. Đặc điểm của các trường hợp viêm gan hoạt động sau sinh (N=67) …….65
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi và đặc điểm thai sản với viêm gan hoạt động sau
sinh (N = 240) ……………………………………………………………………………………………..67
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các đặc điểm về HBV của thai phụ với viêm gan hoạt
động sau sinh (N = 240)………………………………………………………………………………..68vii
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ xảy ra VGHĐ/VGBP trong giai đoạn đầu sau sinh giữa các
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………..82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B ………………………………………………………….4
Hình 1.2. Phân bố tình trạng nhiễm HBV mạn trên thế giới ………………………………..7
Hình 1.3. Bản đồ mô tả tỉ lệ nhiễm HBV của 5 khu vực tại Việt Nam ………………..11
Hình 1.4. Cơ chế lây truyền dọc của HBV ………………………………………………………13
Hình 1.5. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn……………………………………………15
Hình 1.6. Diễn tiến tiến tự nhiên và cách đánh giá bệnh viêm gan vi rút B mạn dựa
trên HBV và dấu ấn bệnh gan ………………………………………………………………………..2