Đặc điểm hình ảnh Siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung trước và sau điều trị bằng Methotrexate
Luận văn thạc sĩ y học Đặc điểm hình ảnh Siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung trước và sau điều trị bằng Methotrexate.Thai ngoài tử cung là hiện tượng trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài niêm mạc buồng tử cung, vị trí hay gặp nhất là vòi tử cung chiếm 95-97,7% [17]. Đây là một bệnh lý nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thời.
Thai ngoài tử cung có xu hướng tăng lên trong những thập niên gần đây. Nguyên nhân được cho rằng do sự gia tăng các bệnh lý viêm nhiễm trong khung chậu, do các kỹ thuật vi phẫu mới phát triển sau này và do tình trạng dùng thuốc ngừa thai phổ biến hiện nay. Người ta quan sát hiện tượng này có ở hầu hết các nước, không khác biệt ở thành phố và nông thôn. Theo thống kê, hiện nay ước tính tỉ lệ thai ngoài tử cung chiếm khoảng l,35%-2%, thai nghén so với trước đây [2] là 0,58% nhưng ngược lại tỉ lệ tử vong giảm một cách đáng kể [3], [6], [36]. Đặc biệt quan trọng là tỉ lệ này chiếm 7-13% thai kỳ tại các phòng khám cấp cứu và 4,5% thai kỳ trong điều trị vô sinh .
Triệu chứng của thai ngoài tử cung hết sức đa dạng, không phải lúc nào cũng điển hình. Do đó chỉ dựa vào lâm sàng, khi có quyết định điều trị thì đã muộn, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sinh sản ở phụ nữ còn nguyện vọng sinh con. Chính vì thế các phương pháp thăm dò, xét nghiệm đóng một vai trò không thể thiếu được trong chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trước đây, phương pháp nội soi chẩn đoán được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị [37]. Trong thập niên cuối của thế kỷ XX, bệnh cảnh thai ngoài tử cung đã dần thay đổi. Với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là sự ra đời của siêu âm đầu dò đường âm đạo đã giúp các nhà siêu âm có thể phát hiện các cấu trúc bất thường ở vùng chậu ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ. Để có một chẩn đoán sớm, chính xác, các nhà siêu âm cần có một kỹ năng tốt và những hiểu biết về các mẫu hình ảnh siêu âm khác nhau của thai ngoài tử cung. Siêu âm bằng đầu dò âm đạo không những có giá trị giúp chẩn đoán sớm bảo tồn khả năng sinh sản mà còn làm giảm nguy cơ dùng những thủ thuật can thiệp như nội soi chẩn đoán, chọc túi cùng Douglas hoặc nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [35], [37].
Chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung giúp cho các nhà lâm sàng chủ động lựa chọn tốt phương pháp điều trị thích hợp ít xâm nhập [35]. Ngay cả khi quyết định điều trị nội khoa bảo tồn nhằm duy trì khả năng sinh sản ở các bệnh nhân trẻ tuổi thì một câu hỏi đặt ra là liệu mức độ xâm lấn của nguyên bào nuôi vào thành vòi tử cung ở mức độ nào? Khả năng thất bại là ra sao? [29].
Hiện nay trên thế giới có 2 ph¬ương pháp điều trị CNTC chủ yếu là: điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa bằng thuốc methotrexate (MTX), ngoài ra ph¬ương pháp điều trị chỉ cần theo dõi trong các trường hợp CNTC thể thoái triển…
Năm 1982, Tanaka T. lần đầu tiên áp dụng điều trị CNTC bằng MTX đạt tỷ lệ thành công là 83% [46]. Đây là phư¬ơng pháp điều trị không can thiệp vào vòi tử cung, bảo tồn được chức năng sinh sản cho ngư¬ời bệnh. Người bệnh không phải phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và rất hiếm gặp tác dụng phụ. Từ sau nghiên cứu này, rất nhiều tác giả khác như¬ Lipscomb Gary H., Drita Bran, Marian L, J.Chris Portera, LingFrank W.,… đã chỉ định điều trị CNTC ch¬ưa vỡ bằng MTX với tỷ lệ thành công từ 81% đến 97%, tỷ lệ thông vòi tử cung sau điều trị từ 67% đến 83% [45]. Tại Việt nam, Tạ Thị Thanh Thủy (Bệnh viện Phụ sản Hùng Vư¬ơng) đã điều trị 110 trường hợp CNTC chưa vỡ bằng MTX trong 2 năm từ 1/2000 tới 3/2002 và tỷ lệ thành công là 90,9% 18. Nguyễn Văn Học (Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng) cũng đã tiến hành nghiên cứu trên 160 trường hợp từ 7/2007- 10/2008 đạt tỷ lệ thành công là 86,9%, bảo tồn độ thông vòi tử cung là 75,3% 10. Vũ Thanh Vân (BVPSTW) nghiên cứu trên 105 người bệnh từ 3/2005 – 7/2006 với tỷ lệ thành công là 91,4% 21.
Chính vì vậy chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung và bệnh nhân được điều trị bằng Methotrexate là hết sức cần thiết.
Hiện nay chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu về hình ảnh siêu âm bệnh nhân chửa ngoài tử cung sau khi điều trị nội khoa bằng methotrexate vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình ảnh Siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung trước và sau điều trị bằng Methotrexate” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chửa ngoài tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo.
2. Nhận xét hình ảnh khối chửa sau khi điều trị bằng Methotrexate
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Hà Văn Bắc (2001), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị thai ngoài tử cung tại khoa phụ sản bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học của bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y dược Huế.
2. Trần Danh Cường (1999), Đánh giá sự phối hợp giữa lâm sàng và một số phương pháp thăm dò trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung, Tạp chí thông tin y dược, số chuyên đề phụ sản khoa, Viện thông tin Y học Trung ương, tr.19-21.
3. Phan Trường Duyệt (2006), Siêu âm chẩn đoán những bệnh lý về nội mạc tử cung, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật, tr389-394.
4. Phan Trường Duyệt (2006), Siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung, kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật, tr 58-59
5. Phan Trường Duyệt (2006), Ứng dụng Doppler trong thăm do sản khoa, kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật, tr 261-265
6. Vương Tiến Hòa (2001), Nhận xét về βhCG trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Y học thực hành, 12/2001, tr51-54.
7. Vương Tiến Hòa (2003), Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà nội, tr 69-112.
8. Trần Công Hoan (2000), Siêu âm đường âm đạo trong chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung, Tạp chí y học Việt nam, số 5 tr138-139.
9. Nguyễn Văn Học (2004), Nghiên cứu sử dụng MTX trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện phụ sản Hải phòng, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y Hà nội.
10. Nguyễn Văn Học (2008), Kết quả 160 ca điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX tại bệnh viện phụ sản Hải phòng, Tạp chí Y học Việt Nam (381) tháng 5 số 2/2011. tr. 30-34.
11. Phạm Thị Hoa Hồng (1998), Sự thụ tinh, sự làm tổ và sự phát triển làm tổ của thai trứng, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 10-22.
12. Nguyễn Việt Hùng (2010), Điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành (722), số 6/2010, tr 49-51.
13. Huỳnh Văn Nhàn(2005), Siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung, Siêu âm sản phụ khoa tập 1, Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, tr 122-127.
14. Lê Sỹ Phương (2002), Đánh giá kết quả điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng Methotrexate tại Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học Đại học Y dược Huế.
15. Nguyễn Phước Bảo Quân (2006), Cơ quan cấu trúc vùng chậu, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản y học, tr.689-720.
16. Sở y tế thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương (2009), Thai ngoài tử cung, Siêu âm phụ khoa thực hành, Nhà xuất bản Y học tr. 1-10.
17. Trần Minh Thắng (2005), Nghiên cứu giá trị của các xét nghiệm progesterone, βhCG huyết thanh và siêu âm đầu dò đường âm đạo trong chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung, Luận văn Thạc sĩ Y học của bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y dược Huế.
18. Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh Toàn (2004), Điều trị thai ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại bệnh viện Hùng vương, Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tr60-65.
19. Nguyễn Thị Bích Thủy (2001), Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate đơn liều và đa liều tại bệnh viện phụ sản Hà nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học y Hà Nội.
20. Hà Minh Tuấn (2010), Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
21. Vũ Thanh Vân (2006), Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 3/2005 – 7/2006, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà nội.
22. Phạm Anh Vũ, Vũ Thanh Xuân (2005), Vai trò và hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán bệnh thai ngoài tử cung, Hội nghị chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân khu vực thành phố Hồ Chí Minh mở rộng.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN CỦA BỆNH THAI NGOÀI TỬ CUNG 4
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG 5
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 7
1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại 7
1.3.2. Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung 7
1.3.3. Sự bất thường của phôi 8
1.4. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU BỆNH 8
1.5. SỰ THAY ĐỔI CỦA NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG THAI NGOÀI TỬ CUNG 10
1.6. CHẢN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 10
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 10
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng 11
1.7. PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 26
1.7.1. Phân loại theo lâm sàng 26
1.7.2. Phân loại theo diễn biến bệnh 27
1.8. BIẾN CHỨNG CNTC 28
1.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CNTC 29
1.9.1. Điều trị ngoại khoa 29
1.9.2. Điều trị nội khoa 30
1.9.3. Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi 32
1.10. METHOTREXATE. 32
1.10.1. Công thức hóa học 32
1.10.2. Cấu trúc hóa học 32
1.10.3. Cơ chế tác dụng 32
1.10.4. Dược động học 33
1.10.5. Chỉ định và chống chỉ định 33
1.10.6. Đường dùng: 35
1.10.7. Tác dụng không mong muốn 35
1.11. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE 36
1.11.1. Phác đồ MTX đơn liều 36
1.11.2. Phác đồ MTX đa liều 37
1.11.3. Sử dụng MTX đường uống 38
1.11.4. Sử dụng MTX tiêm trực tiếp tại khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 40
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu 40
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 41
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 41
2.4.1. Các chỉ số độc lập 41
2.4.2. Các chỉ số phụ thuộc 41
2.4.3. Kết quả điều trị 42
2.4.4. Số ngày điều trị 42
2.5. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 42
2.6. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 43
2.7. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 43
2.8. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 43
2.9. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1.THÔNG TIN CHUNG 44
3.1.1. Phân bố theo tuổi 44
3.1.2. Tiền Sử Phụ Khoa 45
3.1.3. Tiền sử sản khoa 45
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 46
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 47
Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57
4.1.1. Tuổi 57
4.1.2. Tiền sử phụ khoa 57
4.1.3. Tiền sử sản khoa 57
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58
4.2.2. Triệu chứng thực thể 59
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60
4.3.1. Siêu âm 60
4.3.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm tử cung và phần phụ 60
4.3.3. Đặc điểm hình ảnh dịch buồng tử cung và dịch cùng đồ 61
4.3.4. Đặc điểm hình ảnh khối chửa. 62
4.3.5. Vị trí khối chửa 63
4.3.6. Kích thước khối chửa 63
4.3.7. Nồng độ βhCG 63
4.4. ĐẶC ĐIỂM KHỐI CHỬA SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG MTX 64
4.5. TÁC DỤNG PHỤ SAU ĐIỀU TRỊ 66
4.6. THỜI GIAN THEO DÕI 67
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân 44
Bảng 3.2. Tiền sử phụ khoa 45
Bảng 3.3. Tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai và số lần đẻ. 45
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể 46
Bảng 3.5. Thời gian chậm kinh 46
Bảng 3.6. Đặc điểm hình ảnh siêu âm tử cung và phần phụ 47
Bảng 3.7. Đặc điểm dịch buồng tử cung và dịch cùng đồ 47
Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh khối chửa 47
Bảng 3.9. Vị trí khối chửa 48
Bảng 3.10. Kích thước khối chửa 48
Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh khối chửa sau khi điều trị bằng MTX 49
Bảng 3.12. Kích thước khối chửa sau khi điều trị bằng MTX 50
Bảng 3.13. Kích thước khối chửa trước và sau khi điều trị MTX 50
Bảng 3.14. Định lượng βhCG trước và sau điều trị MTX 51
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ βhCG và kết quả điều trị 52
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối chửa sau điều trị 53
Bảng 3.17. Liên quan giữa kích thước khối chửa và số liều điều trị . 53
Bảng 3.18. Liên quan giữa số liều điều trị và sự thay đổi kích thước khối chửa 54
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu và số liều điều trị 54
Bảng 3.20 Tác dụng phụ sau điều trị 55
Bảng 3.21. Tỷ lệ thất bại trong điều trị và kích thước khối chửa 55
Bảng 3.22. Nồng độ βhCG trước và sau điều trị ở nhóm thất bại 56
Bảng 3.23. Số ngày nằm viện 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 44
Biểu đồ 3.2: Số ngày chậm kinh theo nhóm 46
Biểu đồ 3.3. Nồng độ βhCG trước khi điều trị 49
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ khối chửa mất đi sau điều trị so với nhóm kích thước khối chửa ban đầu. 51
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh khối chửa trước điều trị và kết quả siêu âm sau điều trị. 52
Nguồn: https://luanvanyhoc.com