Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn

Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn.Rò hậu môn (RHM) là những nhiễm khuẩn, tạo mủ khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng. Mủ lan theo tuyến Hermann – Desfosses tạo thành ổ áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, tiến triển vỡ ra ngoài tầng sinh môn hoặc vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau. Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, nếu áp xe không được xử lý hoặc xử lý không tốt thì sẽ dẫn tới rò. Những áp xe và rò này có quá trình bệnh lý khác hẳn với những bệnh khác như viêm mủ da, viêm xoang lông, lao, bệnh Crohn, ung thư.Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ: 4/1, tuổi mắc bệnh thường từ 30 – 50 tuổi [1].

Theo tác giả trên Thế giới tỷ lệ mắc trong cộng đồng khoảng 10/100.000 người, hay gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, tỷ lệ nam/nữ ~ 2/1 [2], [3], [4]. Điều trị RHM cơ bản là phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe, làm sạch đường rò, cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt. Chẩn đoán quá trình bệnh lý rò hậu môn thông thường bao gồm chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, cần xác định các giai đoạn (áp xe, và các thể rò…). Vấn đề quan trọng là xác định lỗ rò ngoài (lỗ thứ phát) và lỗ nguyênphát (hốc hậu môn) và các ngách của đường rò.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp đường rò cản quang,chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là không cho thấy được mối liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như mức độ lan rộng của tổn thương. CHT với khả năng cho hình ảnh theo nhiều chiều, độ tương phản tổ chức rõ nét, được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong việc phân loại đường rò chính3 cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn, từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng được khả năng ảnh hưởng đến chức năng cơ thắt sau can thiệp [5], [6], [7].
Hiện nay tại Việt Nam, các máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla đã được đưa vào sử dụng rộng rãi nhưng chưa được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rò hậu môn cũng như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của cộnghưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý này. Đây chính là lý do chúng tôi muốntiến hành đề tài:
“Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của rò hậu môn.
2. Vai trò của CHT trong chẩn đoán rò hậu môn

MỤC LỤC Đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 4
1.1. Cấu trúc giải phẫu liên quan …………………………………………………………. 4
1.1.1. Ống hậu môn ………………………………………………………………………… 4
1.1.2. Các cơ thắt hậu môn………………………………………………………………. 5
1.1.3. Biểu mô của hậu môn…………………………………………………………….. 6
1.1.4. Các khoang quanh hậu môn ……………………………………………………. 6
1.2. Bệnh sinh …………………………………………………………………………………… 7
1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán phân biệt ………………………………… 8
1.4. Điều trị …………………………………………………………………………………….. 10
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật………………………………………………………….. 10
1.4.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật…………………………………………….. 10
1.4.3. Các phương pháp phẫu thuật…………………………………………………. 10
1.5. Phân loại đường rò…………………………………………………………………….. 11
1.5.1. Phân loại theo Parks …………………………………………………………….. 11
1.5.2. Phân loại theo Saint Jame …………………………………………………….. 13
1.5.3. Phân loại theo hình thái lâm sàng ………………………………………….. 13
1.6. Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò …………………. 14
1.6.1. Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong 14
1.6.2. Chụp đường rò cản quang ……………………………………………………. 14
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính……………………………………………………………… 14
1.6.4. Siêu âm ngoài cơ thể khó phát hiện thường do đường rò nằm sâu .. 15
1.6.5. Siêu âm nội soi ……………………………………………………………………. 15
1.6.6. Siêu âm nội trực tràng 3D …………………………………………………….. 16
1.6.7. Cộng hưởng từ…………………………………………………………………….. 171.7. Hình ảnh giải phẫu của ống hậu môn trên CHT…………………………….. 18
1.8. Một số tiến bộ kỹ thuật mới………………………………………………………… 24
1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước ………………………………………………… 24
1.10. Các nghiên cứu nước ngoài ………………………………………………………. 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 27
2.1. Đối tượng …………………………………………………………………………………. 27
2.1.1 Đối tượng…………………………………………………………………………….. 27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 27
2.2.2. Chọn mẫu …………………………………………………………………………… 28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật……………………………………….. 28
2.2.4. Các bước tiến hành………………………………………………………………. 29
2.2.5. Phương pháp thu thập dữ liệu ……………………………………………….. 30
2.2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu …………………………………………… 30
2.2.7. Phương pháp thống kê và sử lý kết quả ………………………………….. 33
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………… 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 35
3.1. Đặc điểm chung rò hậu môn……………………………………………………….. 35
3.1.1. Tuổi bệnh nhân……………………………………………………………………. 35
3.1.2. Giới tính……………………………………………………………………………… 36
3.1.3. Tiền sử:………………………………………………………………………………. 36
3.1.4. Tiền sử dùng thuốc:……………………………………………………………… 37
3.2. Đặc điểm hình ảnh đường rò trên CHT ………………………………………… 37
3.2.1. Đặc điểm về vị trí lỗ ngoài……………………………………………………. 37
3.2.2. Đặc điểm vị trí lỗ trong ………………………………………………………… 383.2.3. Đặc điểm về sự liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò
theo Qui luật Goodsall…………………………………………………………………… 39
3.2.4. Đặc điểm tín hiệu đường rò trên các chuỗi xung so với cơ thắt …. 40
3.2.5. Đánh giá giá trị của các chuỗi xung……………………………………….. 43
3.2.6. Đặc điểm Phân loại theo Parks ……………………………………………… 44
3.2.7. Mức độ phức tạp của đường rò. …………………………………………….. 46
3.2.8. Đặc điểm tổn thương áp xe phối hợp……………………………………… 47
3.3. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn…………………. 48
3.3.1. Vai trò của CHT trong đánh giá vị trí lỗ trong…………………………. 48
3.3.2. Vai trò CHT trong phân loại đường……………………………………….. 50
3.3.3. Giá trị CHT trong xác định mức độ phức tạp của đường rò và tổn
thương áp xe phối hợp…………………………………………………………………… 51
3.4. Đánh giá kết quả sau 1 tháng………………………………………………………. 53
3.4.1. Kết quả điều trị liên quan với cơ thắt……………………………………… 53
3.4.2. Kết quả điều trị liên quan với loại đường rò. …………………………… 54
3.4.3. Kết quả điều trị liên quan với tổn thương áp xe ………………………. 54
3.4.4. Đánh giá sự phục hồi chức năng cơ thắt sau 3 tháng:……………….. 55
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 57
4.1. Các đặc điểm chung của rò hậu môn……………………………………………. 57
4.1.1. Phân bố theo tuổi…………………………………………………………………. 57
4.1.2. Phân bố theo giới…………………………………………………………………. 57
4.1.3. Tiền sử:………………………………………………………………………………. 58
4.2. Đặc điểm hình ảnh đường rò trên CHT. ……………………………………….. 58
4.2.1. Đặc điểm về vị trí lỗ ngoài của đường rò………………………………… 58
4.2.2. Đặc điểm về vị trí lỗ trong của đường rò ………………………………… 59
4.2.3. Qui luật Goodsall về liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò .. 60
4.2.4. Đặc điểm tín hiệu hình ảnh của đường rò ……………………………….. 614.2.5. Khả năng phát hiện đường rò của các chuỗi xung:…………………… 63
4.2.6. Đặc điểm của đường rò theo mối tương quan với cơ thắt …………. 64
4.2.7. Mức độ phức tạp của đường rò ……………………………………………… 64
4.2.8. Đặc điểm tổn thương áp xe phối hợp……………………………………… 65
4.3. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn…………………. 65
4.3.2. Vai trò của CHT trong việc đánh giá lỗ trong………………………….. 65
4.3.3. Vai trò của CHT trong phân loại đường rò theo Parks ……………… 66
4.3.4. Giá trị CHT trong việc xác định mức độ phức tạp của đường rò. . 67
4.3.5. Giá trị CHT trong phát hiện áp xe vùng quanh HM …………………. 68
4.4. Đánh giá kết quả sau điều trị. …………………………………………………….. 69
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 72
TAI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố của rò hậu môn theo tuổi ……………………………………….. 35
Bảng 3.2. Giới………………………………………………………………………………….. 36
Bảng 3.3. Tiền sử……………………………………………………………………………… 36
Bảng 3.4. Vị trí lỗ ngoài ……………………………………………………………………. 37
Bảng 3.5. Đánh giá lỗ trong……………………………………………………………….. 38
Bảng 3.6. Đánh giá sự liên quan lỗ trong và lỗ ngoài theo quy luật Goodsall 39
Bảng 3.7. Tín hiệu của đường rò trên chuỗi xung T2W…………………………. 40
Bảng 3.8. Tín hiệu của đường rò trên chuỗi xung STIR ………………………… 41
Bảng 3.9. Mức độ ngấm thuốc của đường rò trên chuỗi xung T1WI xóa mỡ
sau tiêm…………………………………………………………………………….. 42
Bảng 3.10. Khả năng phát hiện đường rò của các chuỗi xung………………….. 43
Bảng 3.11. Phân loại đường rò theo Parks ……………………………………………. 44
Bảng 3.12. Mức độ phức tạp của đường rò. …………………………………………… 46
Bảng 3.13. Vị trí của các ổ áp-xe phối hợp ……………………………………………. 47
Bảng 3.14. Đối chiếu về vị trị của lỗ trong…………………………………………….. 48
Bảng 3.15. Đối chiếu về phân loại đường rò theo sự tương quan với cơ thắt …. 50
Bảng 3.16. Đối chiếu về mức độ phức tạp của đường rò …………………………. 51
Bảng 3.17. Giá trị CHT trong đánh giá áp xe quanh HM. ……………………….. 52
Bảng 3.18. Tương quan đường rò với cơ thắt sau phẫu thuật ………………….. 53
Bảng 3.19. Sự phức tạp của đường rò liên quan đến kết quả……………………. 54
Bảng 3.20. Đặc điểm áp xe………………………………………………………………….. 54
Bảng 3.21. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cơ thắt sau 3 tháng với các
loại tổn thương khác nhau…………………………………………………… 55
Bảng 4.1. Phân bố theo giới so sánh với tác giả khác ……………………………. 57DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng ngang ……………4
Hình 1.2: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng dọc ……………….5
Hình 1.3: Các khoang quanh hậu môn – trực tràng………………………………………..6
Hình 1.4: Các tổn thương áp-xe hay gặp ………………………………………………………8
Hình 1.5: Minh họa phân loại đường rò theo Park……………………………………….12
Hình 1.6: Hình ảnh X-quang rò hậu môn…………………………………………………….14
Hình 1.7. Hình ảnh đường rò trên siêu âm 2D ……………………………………………15
Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm nội soi……………………………………………………………..16
Hình 1.9: Hướng cắt Coronal và Axial………………………………………………………..18
Hình 1.10: CHT minh họa một số loại đường rò hay gặp ………………………………20
Hình 1.11: Rò gian cơ thắt, ảnh xóa mỡ sau tiêm Gado …………………………………21
Hình 1.12: Rò xuyên cơ thắt…………………………………………………………………………21
Hình 1.13: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hố ngồi – hậu môn bên phải……………….22
Hình 1.14: Rò, có áp-xe trên cơ nâng hậu môn ……………………………………………..22
Hình 1.15: Áp-xe hình móng ngựa hố ngồi – hậu môn hai bên………………………22
Hình 1.16: Áp-xe khoang sau hậu môn…………………………………………………………23
Hình 1.17: Sơ đồ định vị………………………………………………………………………………23
Hình 1.18: Minh họa qui luật Goodsall …………………………………………………………23
Hình 3.1. Trần Huy Tr. 1958………………………………………………………………………38
Hình 3.2. Lành Đức B. 33t …………………………………………………………………………38
Hình 3.3. Trần Thị B. 55t SBA 15003664…………………………………………………..40
Hình 3.4. Trần Huy Tr. SBA 15043325 rò gian cơ thắt độ 1 rò đơn giản. …….40
Hình 3.5. Trần Thị B. SBA 15003664 đường rò trên chuỗi xung STIR………..41
Hình 3.6. Trần Huy Tr. SBA 15043325 rò gian cơ thắt độ 1 rò đơn giản. ……41
Hình 3.7. Trần Thị B. rò xuyên cơ thắt có nhánh bên độ 4 rò phức tạp………..42
Hình 3.8. Nguyễn Văn Th SBA 15004133 rò gian cơ thắt có ổ áp xe hóa……42Hình 3.9. Đào Thị Y. SBA 143907 rò xuyên cơ thắt áp xe hố ngồi trực tràng…44
Hình 3.10. Trần Huy Tr. SBA 15043325 rò gian cơ thắt độ 1 rò đơn giản. …….45
Hình 3.11. Lành Đức B. SBA 15003485 rò dưới cơ thắt……………………………….45
Hình 3.12. Đoàn Quyết Th. SBA 14386514 rò xuyên cơ thắt cao độ 3 ………….45
Hình 3.13. Mai Văn P. SBA 15063060 Rò trên cơ thắt………………………………….45
Hình 3.14. Đoàn Quyết Th. SBA 14386514 áp xe hố ngồi trực tràng……………48
Hình 3.15. Mai Văn P. SBA 15063060 áp xe ngoài cơ thắt……………………………4