ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHỨC HỢP HÀM TRÊN – GÒ MÁ – CHÂN BƯỚM ỨNG DỤNG TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA CÓ HƯỚNG DẪN ĐỘNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHỨC HỢP HÀM TRÊN – GÒ MÁ – CHÂN BƯỚM ỨNG DỤNG TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA CÓ HƯỚNG DẪN ĐỘNG. Phục hồi cố định toàn hàm tải lực tức thì trên implant là biện pháp điều trị giúp bệnh nhân nhanh chóng cải thiện chất lượng cuộc sống, trên cả phương diện chức năng và thẩm mỹ [1]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có sống hàm tiêu xương trầm trọng, thuộc phân loại IV, V, VI theo Cawood và Howell ở hàm trên, việc đặt implant trở nên khó khăn do sự thiếu hụt về cả khối lượng và chất lượng xương [2]. Nhiều tác giả đã thực hiện các kỹ thuật ghép xương (nâng xoang hở, tái sinh xương có hướng dẫn, ghép xương khối, cắt Lefort I) để gia tăng thể tích xương giá trị và đạt được những thành công nhất định trên lâm sàng [3,4]. Tuy nhiên, việc thực hiện các phẫu thuật ghép xương làm gia tăng số lần phẫu thuật, kéo dài thời gian điều trị, khiến bệnh nhân phải trải qua giai đoạn hậu phẫu nặng nề [5-7].

Để giải quyết những vấn đề kể trên, implant có thể được đặt vào các xương sọ mặt khác, lân cận xương hàm trên, như xương gò má, xương khẩu cái hay mỏm chân bướm xương bướm [8-12]. Việc này giúp implant đạt được độ ổn định sơ khởi cao, là điều kiện để thực hiện tải lực tức thì [5,13,14]. Implant được đặt vào xương gò má gọi là implant xương gò má (XGM), implant được đặt vào đường khớp chân bướm hàm trên gọi là implant chân bướm [15]. Một số nghiên cứu đã so sánh các phẫu thuật ghép xương và implant ngoài xương hàm, trên bệnh nhân có hàm trên tiêu xương trầm trọng, kết quả cho thấy, implant ngoài xương hàm giúp giảm thời gian điều trị, giảm biến chứng và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh [5,16].
Mặc dù là giải pháp có nhiều ưu điểm, phẫu thuật đặt implant chân bướm và xương gò má là kỹ thuật phức tạp, khó kiểm soát độ chính xác và luôn đi kèm với những biến chứng tiềm tàng [17-20].
Phẫu thuật implant với sự hướng dẫn của máy tính, bao gồm hướng dẫn tĩnh và hướng dẫn động đang được sử dụng để gia tăng độ chính xác và hạn chế biến chứng điều trị cấy ghép nha khoa. Trong đó, hệ thống hướng dẫn động là công nghệ ra đời sau, có nhiều ưu điểm hơn so với hệ thống hướng dẫn tĩnh, đặc biệt trong phẫu thuật đặt implant chân bướm và xương gò má [21,22]. Trong quá trình phẫu thuật, hệ thống2 hướng dẫn động cho phép phẫu thuật viên nhận biết và kiểm soát liên tục vị trí của mũi khoan, implant với độ chính xác cao [13,14,23-26].
Trong tiến trình nghiên cứu và thực hành implant chân bướm và xương gò má, các nhà lâm sàng thường xác định vị trí implant chân bướm và xương gò má tối ưu, thông qua các nghiên cứu giải phẫu trên thi thể, phim cắt lớp điện toán (CT), hoặc phim cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (CBCT) [27-29]. Vị trí tối ưu này được áp dụng trong quá trình lập kế hoạch phẫu thuật ảo trên phần mềm. Sau đó, kế hoạch phẫu thuật ảo được hiện thực hoá trên thực tế lâm sàng thông qua hướng dẫn của hệ thống hướng dẫn động [14,24,30,31]. Từ kết quả lâm sàng, x-quang sau phẫu thuật, độ chính xác của hệ thống hướng dẫn động và hiệu quả lâm sàng của cả tiến trình điều trị được đánh giá [13,14,23,24,30,32].
Trên thế giới, hiện chưa có sự thống nhất về vị trí tối ưu của implant chân bướm và xương gò má giữa các bác sĩ thực hành implant nha khoa. Đối với implant chân bướm, một số nhà lâm sàng cho rằng nên đặt implant lệch góc 70o so với mặt phẳng Frankfort [28,33], trong khi một số khác khuyên nên đặt implant nghiêng góc 45o so với mặt phẳng này [34-36]. Một nghiên cứu khác lại cho thấy, góc nghiêng này có thể thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí cổ implant cũng như bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủng tộc [29]. Đối với implant gò má, một số nghiên cứu cho rằng nên đặt implant tại vị trí xương gò má dày nhất [37,38], trong khi các nghiên cứu khác lại cho thấy vị trí tối ưu của implant gò má nằm về phía sau và phía trên hơn [27,39]. Bên cạnh đó, chưa
có nghiên cứu có cỡ mẫu đủ lớn để khẳng định tính chính xác và hiệu quả của hệ thống hướng dẫn động trong phẫu thuật đặt implant chân bướm.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu giải phẫu xác định vị trí implant chân bướm
 và xương gò má tối ưu trên, cũng như đánh giá hiệu quả của hệ thống hướng dẫnđộng trong phẫu thuật đặt implant chân bướm. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu:3
Giải phẫu phức hợp hàm trên gò má và vùng chân bướm hàm có đặc điểm như thế nào? Đâu là vị trí implant chân bướm và xương gò má tối ưu? Hệ thống hướng dẫn động có hiệu quả để đặt implant chân bướm hay không?
Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHỨC HỢP HÀM TRÊN – GÒ MÁ – CHÂN BƯỚM ỨNG DỤNG TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA CÓ HƯỚNG DẪN ĐỘNG” với các mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm giải phẫu vùng chân bướm hàm và xác định vị trí implant chân bướm tối ưu trên hình ảnh CBCT bệnh nhân mất răng toàn hàm.
2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt implant chân bướm dưới sự hướng dẫn của hệ thống hướng dẫn động.
3. Phân tích đặc điểm giải phẫu phức hợp hàm trên gò má và xác định vị trí implant xương gò má tối ưu trên hình ảnh CBCT bệnh nhân mất răng toàn hàm

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………………………………….i
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………ii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………………….vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ………………………………………………………..vii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………….ix
DANH MỤC HÌNH……………………………………………………………………………………..xi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………………………….xiv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………….xv
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1. Giải phẫu vùng chân bướm hàm trong điều trị implant chân bướm ………………..4
1.2. Hệ thống hướng dẫn động và phẫu thuật đặt implant chân bướm với hệ thống
hướng dẫn động ……………………………………………………………………………………11
1.3. Giải phẫu phức hợp hàm trên gò má trong điều trị implant xương gò má ……..24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..39
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..39
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….43
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..43
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………………..46
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………49iv
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..67
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..68
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….69
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………71
3.1. Phân tích đặc điểm giải phẫu vùng chân bướm và xác định vị trí implant chân
bướm tối ưu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón ………………….71
3.2. Hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật đặt implant chân bướm với sự hướng dẫn của
hệ thống hướng dẫn động ………………………………………………………………………85
3.3. Phân tích đặc điểm giải phẫu phức hợp hàm trên gò má và xác định vị trí implant
xương gò má tối ưu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón ……….90
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………..106
4.1. Phân tích đặc điểm giải phẫu vùng chân bướm hàm trong điều trị implant chân
bướm…………………………………………………………………………………………………106
4.2. Hiệu quả lâm sàng của hệ thống hướng dẫn động trong phẫu thuật đặt implant
chân bướm …………………………………………………………………………………………118
4.3. Phân tích đặc điểm giải phẫu phức hợp hàm trên gò má trong điều trị implant gò
má …………………………………………………………………………………………………….125
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………134
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 1……………………………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 2……………………………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 3…………………………………………………………………………………………………..

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số nghiên cứu về giải phẫu trong điều trị implant chân bướm ………..9
Bảng 1.2: Ảnh hưởng của các phân bố điểm mốc khác nhau với bốn điểm trong phẫu
thuật cột sống có hướng dẫn………………………………………………………………….20
Bảng 1.3: Phân bố tốt nhất của các điểm chuẩn để đạt được TRE tối thiểu tùy thuộc
vào vị trí mục tiêu………………………………………………………………………………..22
Bảng 1.4: Một số nghiên cứu về độ chính xác của hệ thống hướng dẫn động trong
phẫu thuật đặt implant chân bướm …………………………………………………………23
Bảng 1.5: Một số nghiên cứu giải phẫu phức hợp hàm trên – gò má trong điều trị
implant xương gò má……………………………………………………………………………30
Bảng 2.1: Cỡ mẫu tối thiểu và cỡ mẫu thực lấy của nghiên cứu …………………………45
Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu hình thái vùng chân bướm hàm trên hình ảnh
chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón………………………………………………..46
Bảng 2.3: Các biến số trong nghiên cứu hiệu quả của hệ thống hướng dẫn động trong
phẫu thuật đặt implant chân bướm …………………………………………………………47
Bảng 2.4: Các biến số trong nghiên cứu hình thái phức hợp hàm trên – gò má trên
hình ảnh chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón…………………………………..48
Bảng 3.1: Chiều cao xương sống hàm tối thiểu trung bình ………………………………..71
Bảng 3.2: Khoảng cách trung bình từ điểm thấp nhất lồi củ đến đáy khe chân bướm
hàm ……………………………………………………………………………………………………78
Bảng 3.3: Tỉ lệ implant chân bướm hàm không xâm lấn xoang hàm trên…………….80
Bảng 3.4: Góc độ implant trung bình theo chiều trước sau tại các vị trí A, B, C, D, E
………………………………………………………………………………………………………….81
Bảng 3.5: Góc độ implant trung bình theo chiều ngoài trong tại các vị trí……………81
Bảng 3.6: Chiều dài implant trung bình được sử dụng tại các vị trí …………………….83x
Bảng 3.7: Vị trí, góc độ, chiều dài tối ưu của implant chân bướm tại các vị trí …….84
Bảng 3.8: Tần suất chiều dài implant trong nghiên cứu lâm sàng ……………………….85
Bảng 3.9: Độ sai lệch của implant thực tế so với implant ảo (n=72)……………………88
Bảng 3.10: Sai lệch trung bình của implant thực tế so với implant ảo theo chiều dài
implant ……………………………………………………………………………………………….88
Bảng 3.11: Đối sánh vị trí, góc độ của implant tối ưu, implant kế hoạch, và implant
thực tế ………………………………………………………………………………………………..89
Bảng 3.12: Chiều dài xương gò má trung bình tại các mức đo …………………………..90
Bảng 3.13: Khoảng cách trung bình từ E1, E2 đến các vị trí trên xương gò má ……95
Bảng 3.14: Độ dày xương mặt ngoài quanh implant XGM phía trước ………………103
Bảng 4.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu của một số nghiên cứu về giải phẫu vùng chân
bướm hàm…………………………………………………………………………………………106
Bảng 4.2: Góc độ implant chân bướm theo chiều trước sau và ngoài trong so với mặt
phẳng Frankfort trong các nghiên cứu…………………………………………………..114
Bảng 4.3: So sánh chiều dài trung bình và tần suất chiều dài implant được sử dụng
trong các nghiên cứu…………………………………………………………………………..116
Bảng 4.4: Một số nghiên cứu lâm sàng phẫu thuật đặt implant chân bướm………..118
Bảng 4.5: Một số nghiên cứu ứng dụng hướng dẫn động trong phẫu thuật đặt implant
chân bướm ………………………………………………………………………………………..122
Bảng 4.6: Một số nghiên cứu giải phẫu xương gò má trong điều trị implant gò má
………………………………………………………………………………………………………..125
Bảng 4.7: Khoảng cách từ điểm đặt cổ implant đến các điểm trên xương gò má ..128xi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu xương vùng chân bướm hàm nhìn từ phía bên và phía dưới …..5
Hình 1.2: Góc độ giữa implant được đặt theo trụ chân bướm hàm so với mặt phẳng
nhai trên mặt phẳng toàn cảnh và mặt phẳng đứng ngang …………………………..7
Hình 1.3: Các nhánh của động mạch hàm …………………………………………………………8
Hình 1.4: Hệ thống định vị X-guide® (NobelBiocare) ……………………………………..13
Hình 1.5: Các thành phần của hệ thống hướng dẫn động …………………………………..15
Hình 1.6: Công cụ X-Mark® ………………………………………………………………………….16
Hình 1.7: Các sai số trong quá trình đồng bộ điểm……………………………………………19
Hình 1.8: (A) 6 mục tiêu với số hiệu tương ứng trên mô hình và (B) các vùng mục
tiêu được che phủ bởi các điểm đánh dấu đã được cấy vào. ………………………21
Hình 1.9: Phân vùng trên xương gò má trong nghiên cứu của Hung (2017)…………27
Hình 1.10: Giải phẫu ổ mắt ……………………………………………………………………………29
Hình 1.11: Phân loại ZAGA ở phía sau …………………………………………………………..34
Hình 1.12: Phân loại ZAGA ở phía trước ………………………………………………………..36
Hình 2.1: Định chuẩn mặt phẳng Frankfort ……………………………………………………..49
Hình 2.2: Thiết lập đường cong toàn cảnh……………………………………………………….50
Hình 2.3: Đánh dấu đường đi kênh khẩu cái lớn ………………………………………………50
Hình 2.4: Xác định điểm M và các điểm A, B, C, D, E trên lát cắt theo đường cong
toàn cảnh…………………………………………………………………………………………….51
Hình 2.5: Đo đạc chiều cao và chiều rộng xương tại từng điểm mốc…………………..52
Hình 2.6: Chiều cao đường khớp chân bướm hàm, khoảng cách từ lồi củ đến đáy khe
chân bướm hàm, chiều rộng của đường khớp chân bướm hàm ở mức thấp, trung
bình và cao………………………………………………………………………………………….52xii
Hình 2.7: Dựng các implant ảo và ghi nhận chiều dài và góc độ implant so với mặt
phẳng Frankfort theo chiều trước sau và chiều ngoài trong……………………….53
Hình 2.8: Đặt 5-7 vít nhỏ vào khẩu cái và trụ gò má hàm trên 2 bên…………………..54
Hình 2.9: Cố định bộ phận theo dõi bệnh nhân ………………………………………………..55
Hình 2.10: Vị trí đặt implant sau cùng với góc lệch hiển thị dưới 0,5o và sai lệch theo
chiều trên dưới dưới 0,2 mm …………………………………………………………………56
Hình 2.11: Chồng dữ liệu hình ảnh CBCT trước phẫu thuật (định dạng DICOM) với
dữ liệu STL chứa các implant kế hoạch ………………………………………………….58
Hình 2.12: Chồng dữ liệu hình ảnh CBCT sau phẫu thuật (định dạng DICOM) với dữ
liệu hình ảnh CBCT trước phẫu thuật (định dạng DICOM) ………………………58
Hình 2.13: Xác định vị trí implant trên dữ liệu CBCT trước và sau phẫu thuật (A)
Dựng các implant giả lập tương ứng với thông tin trên dữ liệu STL (B) Đánh
dấu vị trí implant thực tế trên hình ảnh CBCT sau phẫu thuật……………………59
Hình 2.14: Xác nhận kết quả để phần mềm đo đạc và đưa ra các số liệu tương ứng
………………………………………………………………………………………………………….59
Hình 2.15: Thiết kế các điểm mốc trên xương gò má và xương hàm trên ……………61
Hình 2.16: Xương gò má được chia thành các phần trước, giữa, sau bởi các đường
LA, LB, LC. Các vùng đi qua LA, LB, LC lần lượt là các vùng trước (màu xanh),
vùng giữa (màu hồng) và vùng sau (màu cam) ………………………………………..62
Hình 2.17: Điểm E1 là nơi đặt cổ implant gò má phía trước, điểm E2 là nơi đặt điểm
cổ implant gò má phía sau …………………………………………………………………….63
Hình 2.18: Lát cắt theo chiều dọc cho phép đo độ dày và độ dài của XGM tại các
điểm và đường thẳng ……………………………………………………………………………63
Hình 2.19: Phần XGM tiếp xúc với implant đã cấy ghép ở mặt trước (BIC1) và mặt
sau (BIC2)…………………………………………………………………………………………..65xiii
Hình 2.20: Khả năng xâm lấn vào hố dưới thái dương của implant gò má và khoảng
cách của implant gò má phía trước đến ổ mắt………………………………………….66
Hình 4.1: Các điểm mốc đo chiều cao xương trong nghiên cứu của Manzanera …109
Hình 4.2: Khả năng implant xâm phạm vào ổ mắt khi chóp implant được đặt trên thân
XGM………………………………………………………………………………………………..13