ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN Ở TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀNG DA PHẢI THAY MÁU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN Ở TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀNG DA PHẢI THAY MÁU.Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là một hiện tượng thường gặp ở trẻ sơ sinh, có thể chiếm 85% số trẻ sơ sinh sống, do đặc điểm về chuyển hóa bilirubin của trẻ trong những ngày đầu sau sinh. Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhất định trẻ sơ sinh bị vàng da nặng, do nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao quá mức, có thể gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề (bại não) sau này, ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ, là một gánh nặng cho gia đình, xã hội [1]. Do đó, bệnh cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý ở các nước Châu Âu và Hoa Kỳ chiếm khoảng 4 – 5% tổng số trẻ sơ sinh, ở Châu Ákhoảng 14 – 16% [2]. Nghiên cứu của Wong năm 2013 ở Malaysia, tỷ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [3]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007, vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếm 21,26% tổng số sơ sinh nhập viện điều trị [4].

Thay máu là phương pháp điều trị cấp cứu khi chiếu đèn không hiệu quả, hoặc khi nồng độ bilirubin gián tiếp tăng quá cao có nguy cơ tổn thương não. Ở nhiều nước phát triển, do việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệvàng da nặng ở trẻ sơ sinh đã giảm đáng kể, tỷ lệ vàng da nhân chiếm từ 0,4 đến 2,7 trường hợp trên 100.000 trẻ sơ sinh sống đủ tháng và trẻ sinh non muộn ≥ 35 tuần tuổi thai [5]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ vàng da sơ sinh nặng cao gấp 100 lần so với các nước phát triển, khoảng 3% trẻ sơ sinh nhập viện đã có dấu hiệu bệnh não cấp do bilirubin [6]. Các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, thay máu và di chứng vàng da nhân còn chiếm tỷ lệ cao, nghiên cứu của Owa JA ở Nigeria năm 2009 thay máu chiếm 5,3% và vàng da nhân là 30% trên tổng số trẻ phải thay máu [7]. Zhi Zhonghua ở 2Trung Quốc năm 2012, trong số 348 trường hợp vàng da nhân có 37,6% đã được thay máu [8]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002 thay máu chiếm 24,6% tổng số sơ sinh vàng da, sau theo dõi 9 tháng di chứng chậm phát triển tâm thần vận động là 25% [9].
Trong thập niên gần đây, tỷ lệ sơ sinh vàng da nặng ở trẻ sơ sinh đủ tháng có xu hướng tăng, có lẽ do các trẻ sơ sinh đủ tháng thường được xuất viện sớm (thường 1 – 2 ngày sau sinh) và sau đó lại không được giám sát vềvàng da, cho đến khi trẻ có một số dấu hiệu nặng (li bì, bú kém…) thì m ới đưa trẻ đến bệnh viện. Điều này lý giải vì sao tỷ lệ vàng da nhân thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, nhưng vẫn xảy ra ở trẻ sơ sinh đủ tháng.Nghiên cứu các biện pháp giúp phát hiện và điều trị sớm vàng da ở trẻ sơ sinh đủ tháng, để đưa ra các giải pháp phù hợp nhằm giảm tỷ lệ phải thay máu và giảm di chứng là cần thiết. Trẻ sơ sinh vàng da đã được thay máu, tương lai sẽ phát triển về thể chất, tâm thần và vận động như thế nào, đồng thời tìm hiểu các biện pháp để giảm thiểu các di chứng, cần được quan tâm giúp trẻ có thể hòa nhập cộng đồng. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng sau thay máu do vàng da. Chính vì vậy, chúng tôi đ ã lựa chọn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu, với ba mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu.
2. Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu.
3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu trong hai năm đầu đời
MỤC LỤC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN Ở TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀNG DA PHẢI THAY MÁU
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………… …………………….3
1.1. Khái niệm s ơ sinh đủ tháng, v àng da tăng bilirubin gián ti ếp và di ch ứng ……..3
1.1.1. Định nghĩa trẻ sơ sinh đủ tháng ………………………………………………………. …………………….3
1.1.2. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ………………………………………………3
1.1.3. Khái niệm về tổn thương não do bilirubin ……………………………………………………..4
1.2. Sinh lý bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp ………………………….. …………………………….4
1.2.1. Sự hình thành bilirubin …………………………………………………………………………………… …………..4
1.2.2. Các dạng bilirubin trong huyết tương ………………………….. ………………………….. ……….5
1.2.3. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan …………………………………………………………………7
1.2.4. Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột …………………………………..7
1.2.5. Chuyển hóa bilirubin trong bào thai ………………………………………………………. …………..8
1.2.6. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh ………………………………………………………. ………………8
1.3. Chẩn đoán và điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ……….9
1.3.1. Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp ……………………………………………………9
1.3.2. Chẩn đoán bệnh não cấp do bilirubin…………………………………………………………….. 11
1.3.3. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ………………………… 11
1.4. Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị vàng da nhân ………………………….. ………………. 14
1.4.1. Sinh lý bệnh vàng da nhân …………………………………………………………………………………… . 14
1.4.2. Chẩn đoán bệnh não mạn tính do bilirubin (vàng da nhân) ……………. 17
1.4.3. Điều trị di chứng vàng da nhân ………………………….. ……………………………………………… 22
1.5. Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em trong hai năm đầu ……. 25
1.5.1. Đánh giá sự tăng trưởng thể chất trong hai năm đầu ………………………….. . 25
1.5.2. Đánh giá sự phát triển tâm thần – vận động trong hai năm đầu ……. 27
1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu……………………………………………………………………………………. ……………………………. 28
1.6.1. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương não do bilirubin. ……………….. 28
1.6.2. Ảnh hưởng của tổn thương não do bilirubin, đối với sự tăng trưởng
thể chất và sự phát triển tâm thần vận động của trẻ. ………………………….. ………………. 31
1.7. Một số nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ….. 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………………… ……………………. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………. ………………………….. …………….. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………………………… ………………… 35
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………………. ……………………… 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………….. …………………………………………………………………….. 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………….. ………………………………………………………………………. 35
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………. ………………………….. ………………. 36
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ………………………….. ………………………………………………………………. 38
2.3.4. Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin…………… 38
2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong đề tài …………………………………………………. 52
2.5. Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu ………………………….. ……………………………………… 53
2.5.1. Nhân sự. ………………………….. ………………………….. …………………………………………………………………….. 53
2.5.2. Tổ chức nghiên cứu…………………………… ………………………………………………………………………. 53
2.6. Xử lý và phân tích số liệu ………………………………………………………. ……………………………………….. 53
2.6.1. Làm sạch số liệu …………………………………………………………………………………… ……………………… 53
2.6.2. Cách mã hóa………………………….. ………………………….. …………………………………………………………… 53
2.6.3. Xử lý số liệu ………………………….. ………………………….. …………………………………………………………… 53
2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………….. ………………………………………………………………………………… 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………… 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải
thay máu ………………………………………………………. ………………………….. …………………………………………………………… 55
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………….. 55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián
tiếp phải thay máu………………………………………………………. …………………………………………………………….. 58
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin………… 61
3.1.4. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm: Bệnh
não cấp do bilirubin và không bệnh não cấp. ………………………….. ………………………….. …. 65
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị thay máu…………………… 67
3.2. Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm – vận động trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu. ………………………….. ………………………………………………………………………………….. 68
3.2.1. Đánh giá sự phát triển về tâm thần, vận động ………………………………………….. 68
3.2.2. Đánh giá tiến triển di chứng vàng da nhân ………………………….. ……………………. 71
3.2.3. Đánh giá sự tăng trưởng về thể chất ………………………………………………………. ………. 74
3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ
tháng vàng da phải thay máu trong 2 năm đầu đời……………………………………………………. 75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………. …………………………………………………… 83
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải
thay máu ………………………………………………………. ………………………….. …………………………………………………………… 83
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………….. 83
4.1.2. Đặc điểm lâm s àng, cận lâm s àng tr ẻ s ơ sinh vàng da ph ải thay máu …… 87
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin………… 92
4.1.4. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm: Bệnh
não cấp do bilirubin và không bị bệnh não cấp……………………………………………………… 97
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị thay máu………………… 101
4.2. Đánh giá sự phát triển về thể chất, tâm – vận động trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu …………………………………………………………………………………… …………………………. 103
4.2.1. Đánh giá sự phát triển về tâm thần, vận động ……………………………………….. 103
4.2.2. Đánh giá tiến triển di chứng vàng da nhân ………………………….. …………………. 106
4.2.3. Đánh giá sự tăng trưởng về thể chất………………………………………………………. ……… 114
4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu trong hai năm đầu đời. ……………………………………………………………. 116
4.3.1. So sánh sự phát triển tâm – vận động giữa nhóm trẻ di chứng và
không di chứng ………………………….. …………………………………………………………………………………… ……….. 116
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến di chứng vàng da nhân ảnh hưởng đến
sự phát triển của trẻ. ………………………….. ………………………….. ………………………………………………………. 123
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển đánh giá bằng test
Denver phân bố theo DQ sau 24 tháng tuổi ………………………………………………………….. 127
KẾT LUẬN ………………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………. 129
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… ………………………….. ……………………….. 131
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Bích Hoàng, Nguyễn Thành Trung (2012). Di chứng thần kinh của trẻ vàng da tăng bilirubin phải thay máu và một số yếu tố ảnh hưởng. Y học thực hành, Bộ Y tế, 844, 191-196.
2. Nguyễn Bích Hoàng, Khu Thị Khánh Dung (2014). Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng bệnh não cấp tính do bilirubin ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Tạp chí Nhi khoa, 7(1), 7-11.
3. Nguyễn Bích Hoàng, Nguyễn Phú Đạt (2014). Kết quả điều trị bệnh não cấp tính do bilirubin ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Tạp chí Nhi khoa, 7(2), 18-22

TÀI LIỆU THAM KHẢO
4. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh và cộng sự (2007). Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp. Tạp chí Nhi khoa Việt Nam, Tập 15(1), 32-40.
9. Trần liên Anh (2002). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trong máu. Luận văn Bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học
Y Hà Nội.10. Trần Đình Long, Phạm Thị Xuân Tú (2013). Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng. Bài giảng Nhi khoa tập 1 Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 138-156.
23. Nguyễn Công Khanh. (2013). Thiếu máu sơ sinh. Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 23-6.
50. Lê Nam Trà (2003). Các giá trị sinh học về hình thái trẻ em và người lớn. Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 – Thế kỷ XX, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 14-9.
51. Nguyễn Thị Yến (2004). Nghiên cứu sự tăng trưởng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi và một số yếu tố ảnh hưởng. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
52. Nguyễn Văn Thắng. (2009). Nghiên cứu ảnh hưởng của tổn thương não do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến sự phát triển thể chất, tâm – vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi. Nghiên cứu đề tài cấp bộ MS 3959/QĐ-BYT/2006.
68. Ngô Minh Xuân (1999). Khảo sát các triệu chứng lâm sàng liên quan đến chỉ định thay máu do vàng da sơ sinh nặng. Thời sự Y dược học, 6, 286.
69. Lê Minh Quí, Lê Thị Ngọc Dung (2006). Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ được thay máu tại khoa sơ sinh Bệnh Viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 5/2004 đến 1/2005. Tạp chí Nghiên cứu Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), 37.
71. Nguyễn Thị Hồng Thúy, Trần Thành Nam, Hoàng Cẩm Tú và cộng sự. (2004). Hướng dẫn thực hành Denver II. Khoa Tâm thần – Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội.
80. Khu Thị Khánh Dung (2010). Đặc điểm của trẻ sơ sinh nhập viện do tăng bilirubin máu cao tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Y Học Việt Nam, 367, 29 – 34.
104. Khu Thị Khánh Dung (2010). Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Thực hành cấp cứu Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 313-110. Trần Đình Long, Phạm Thị Xuân Tú (2013). Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng. Bài giảng Nhi khoa tập 1 Đại học Y
Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 138-156.