Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hẹp khí phế quản tại trung tâm hô hấp BV Bạch Mai
Luận văn Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hẹp khí phế quản tại trung tâm hô hấp BV Bạch Mai/ Mai Mạnh Tam. Hẹp khí – phế quản (HKPQ) là tình trạng bệnh lý tắc nghẽn của đường hô hấp trung tâm, bao gồm khí quản và phế quản gốc, do thương tổn về mặt cấu trúc hoặc chức năng [1].
Trên thế giới, đầu thế kỷ XX, phần lớn HKPQ do di chứng của nhiễm trùng như giang mai, bạch hầu và lao. Ở Việt Nam, nguyên nhân được nhắc đến là vết thương chiến tranh và các tổn thương nhiễm trùng [3].
Ngày nay, trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt ở những trường hợp bệnh nặng phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy kéo dài, khó cai máy… thì HKPQ là một di chứng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Bên cạnh đó, sự gia tăng các phương tiện giao thông dẫn đến nguy cơ tai nạn chấn thương khí – phế quản tăng theo.
Nghiên cứu của Armin Ernst (2004) – trên thực tế tỷ lệ mắc HKPQ vẫn chưa được thống kê đầy đủ. Thêm vào đó, tình huống phát hiện HKPQ thường khá muộn và triệu chứng không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm với hen phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Người ta thấy rằng khó thở trong HKPQ chỉ xuất hiện khi đường kính của lòng khí quản bị bít tắc tới 60%. Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng cổ ngực có tái tạo 3D cấu trúc của khí phế quản và nội soi phế quản [1].
L. Feitag và cộng sự (2007) – công bố hệ thống phân loại tắc nghẽn đường thở trung tâm trên tạp chí của Hội hô hấp Châu Âu, nhằm mục đích tạo thuận lợi cho các bác sĩ lâm sàng mô tả, định type tổn thương cũng như định hướng phương pháp can thiệp [4].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về HKPQ vẫn còn rất ít: Quách Thị Cần (2006) nghiên cứu về sẹo hẹp Thanh – khí quản trong lĩnh vực chuyên khoa Tai – Mũi – Họng; Vũ Hữu Vĩnh (2010) nghiên cứu về xử trí tổn thương sẹo hẹp khí quản và rò khí quản – thực quản trong lĩnh vực chuyên ngành ngoại khoa [3], [5].
Các phương pháp điều trị HKPQ hiện nay bao gồm: nội soi can thiệp (đốt khối u bằng điện đông cao tần, laser, nong và đặt stent,…), hoặc phẫu thuật cắt nối, tạo hình khí phế quản.đang được áp dụng tại các bệnh viện tuyến Trung ương. Mỗi phương pháp điều trị đều có ưu nhược điểm riêng, chỉ định phụ thuộc vào vị trí, đặc điểm, nguyên nhân và thương tổn HKPQ cũng như điều kiện sẵn có của cơ sở y tế.
Sự đa dạng và phong phú về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như căn nguyên của HKPQ gây ra nhiều khó khăn, thách thức trong chẩn đoán cũng như điều trị. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:
1.Mô tả nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng HKPQ tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ – 01/2009 – 08/2014.
2.Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân HKPQ tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ – 01/2009 – 08/2014.
1.Chẩn đoán và điều trị HKPQ
Trước một bệnh nhân có tiền sử: đặt NKQ kéo dài, MKQ, chấn thương khí quản, viêm phổi tái phát nhiều đợt. Khám lâm sàng: Khò khè, thở rít.. .cần nghĩ đến nguyên nhân HKPQ. Để đánh giá, chẩn đoán xác định và có biện pháp điều trị phù hợp, cần chụp MSCT tái tạo 3D khí phế quản và NSPQ.
2.Phòng ngừa hẹp khí phế quản
Để phòng ngừa HKPQ cần chú ý xử trí tốt kỳ đầu các chấn thương khí phế quản, đi ề u tr ị lao tuân th ủ theo đúng phác đồ; rút ng ắ n thời gian đặt nội khí quản (không quá 7 ngày). Nên lựa chọn các loại ống NKQ nhựa mềm làm bằng silicone, cao phân tử, ít gây kích ứng. Không nên mở khí quản đoạn cao vào vùng sụn nhẫn. Ngăn ngừa hoại tử niêm mạc đường thở do áp lực của cuff bằng cách tăng thể tích bề mặt cuff, giảm áp lực ở giới hạn 25mm Hg, hạn chế gây chấn thương trong lúc đặt NKQ.
1.Armin Ernst, David Feller-Kopman, Heinrich D. Becker, and Atul C. Mehta. Central Airway Obstruction.
2.Hoàng Hồng Thái (2007). “Hẹp khí quản”. TCNCYH phụ trương 53 (5). Trường Đại Học Y Hà Nội.
3.Quách Thị Cần (2006). Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng sẹo hẹp thanh – khí quản mắc phải và đánh giá kết quả điều trị tại bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương. Luận án tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
4.American journal of Respiratory and Critical care medicine. Vol
169, 2004.
5.Vũ Hữu Vĩnh, Ngô Quốc Hưng, Châu Phú Thi (2010). “Xử trí tổn
thương sẹo hẹp khí quản và rò khí quản – thực quản bằng nối khí quản tận – tận trực tiếp và khâu đường dò thực quản”. Báo cáo thường niên Bệnh viện Chợ Rầy, Tp Hồ Chí Minh.
6.Ngô Quý Châu (2012). Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học.
7. Ngô Quý Châu (2012). Bệnh Hô Hấp. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam.
8. Freitag L, A. Ernst, M. Unger, K. Kovitz and C.H. Marquette (2007). “A proposed classification system of centralairway stenosis”.
9.Cotton RT (1984). Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg; 19: 699-704.
10.Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta AC (2004). Central airway obstruction. Am JRespir Crit Care Med; 169:1278.
11.Grillo HC (2003). Development of tracheal surgery: a historical review. Part 1: Techniques of tracheal surgery. Ann Thorac Surg; 75:610.
12.Emmet E. McGrath, * David Warriner, Paul Anderson (2012). The Ins
Insertion of Self Expanding Metal Stents With Flexible Bronchoscopy Under Sedation for Malignant Tracheobronchial Stenosis: A Single-Center Retrospective Analysis. Arch Bronconeumol; 48(2); 43-48.
13.Lehman JD, Gordon RL (1998). Expandable metallic stents in benign tracheobronchial obstruction J Thorac Imaging; 13: 105-115.
14.Kamal Morshed, Agnieszka Trojanowska (2011). Evaluation of
tracheal stenosis: comparison between computed tomography virtual tracheobronchoscopy with multiplanarreformatting, flexible
tracheofiberoscopy and intra-operativefindings. Eur Arch
Otorchinolaryngol; 268: 591-597.
15.Nader Abdel Rahman, Oren Fruchter (2010). Flexible bronchoscopic management of benign tracheal stenosis: long term follow up of 115 patients. Journal of cadiothoracic surgery; 5:2.
16.Becker HD (1995). Stenting of the central airways. JBronchol; 2:98.
17.Beamis JF Jr (2005). Interventional pulmonology techniques for treating malignant large airway obstruction: an update. Curr Opin Pulm Med; 11:292.
18.Bisson A, Bonnette P, Kadi NB, et al (1992). Tracheal sleeve resection for iatrogenic stenoses (subglottic laryngeal and tracheal). J Thorac Cardiovasc Surg; 104:882.
19.Bolliger CT, Breitenbuecher A, Brutsche M, et al (2004). Use of
studded Polyflex stents in patients with neoplastic obstructions of the central airways. Respiration; 71:83.
20.Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al (2002). ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J; 19:356.
21.Bolliger CT, Wyser C, Wu X, et al (1999). Evaluation of a new self¬expandable silicone stent in an experimental tracheal stenosis. Chest; 115:496.
22.Bugmann P, Rimensberger PC, Kalangos A, et al (2004). Extratracheal biodegradable splint to treat life-threatening tracheomalacia. Ann Thorac Surg; 78:1446.
23.Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, et al (1996). Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients. Chest; 110:1536.
24.Cibantos Filho JS, de Mello Filho FV, Campos AD, Ellinguer F (2004). Viability of a 12-ring complete tracheal segment transferred in the form of a compound flap: an experimental study in dogs. Laryngoscope; 114:1949.
25.Chella A, Ambrogi MC, Ribechini A, et al (2000). Combined Nd- YAG laser/HDR brachytherapy versus Nd-YAG laser only in malignant central airway involvement: a prospective randomized study. Lung Cancer; 27:169.
26.Colt HG, Harrell JH (1997). Therapeutic rigid bronchoscopy allows level of care changes in patients with acute respiratory failure from central airways obstruction. Chest; 112:202.
27.Cortese DA, Edell ES, Kinsey JH (1997). Photodynamic therapy for early stage squamous cell carcinoma of the lung. Mayo Clin Proc; 72:595.
28.Dasgupta A, Dolmatch BL, Abi-Saleh WJ, et al (1998). Self¬expandable metallic airway stent insertion employing flexible bronchoscopy: preliminary results. Chest; 114:106.
29.D. Frederick Kanudsen, M.D, and Roy Cohn, M.D, Stanford.
“Tracheal stenosis”.
30.Duhamel DR, Harrell JH 2nd (2001). Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin NAm; 11:769.
31.Dumon JF (1990). A dedicated tracheobronchial stent . Chest; 97:328.
32.Edell ES, Cortese DA (1995). Photodynamic therapy. Its use in the management of bronchogenic carcinoma. Clin Chest Med; 16:455.
33.Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D (2003). Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest; 123:1693.
34.Freitag L, Tekolf E, Steveling H, et al (1996). Management of malignant esophagotracheal fistulas with airway stenting and double stenting. Chest; 110:1155.
35.Gallo A , G. Pagliuca, A. Greco, S. Martellucci, A. Mascelli, M. Fusconi, M. de Vincentiis (2012). Laryngotracheal stenosis treated with multiple surgeries: experience, results and prognostic factors in 70 patients. ACTA otorhinolaryngologica ita lica; 32:182-188.
36.Grimmer JF, Gunnlaugsson CB, Alsberg E, et al (2004). Tracheal reconstruction using tissue-engineered cartilage. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 130:1191.
37.Grillo HC (2003). Development of tracheal surgery: a historical review. Part 2: Treatment of tracheal diseases. Ann Thorac Surg; 75:1039.
38.Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM (2001). Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results. Chest; 120:43.
39.Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al (2004). Cryorecanalization: a new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg; 127:1427.
40.Jaquet Y, Pilloud R, Lang FJ, Monnier P (2004). Prefabrication of composite grafts for long-segment tracheal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 130:1185.
41.Kamil SH, Eavey RD, Vacanti MP, et al (2004). Tissue-engineered cartilage as a graft source for laryngotracheal reconstruction: a pig model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 130:1048.
42.Kim J, Suh SW, Shin JY, et al (2004). Replacement of a tracheal defect
with a tissue-engineered prosthesis:early results from animal
experiments. J Thorac Cardiovasc Surg; 128:124.
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN3
1.1.Giải phẫu và sinh lý khí – phế quản3
1.1.1.Giải phẫu khí quản3
1.1.2.Phế quản gốc phải7
1.1.3.Phế quản gốc trái8
1.1.4.Sinh lý khí quản9
1.1.5.Nguyên nhân của HKPQ12
1.1.6.Bệnh học của HKPQ12
1.2.Chẩn đoán HKPQ17
1.2.1.Hỏi bệnh sử17
1.2.2.Khám lâm sàng17
1.2.3.Cận lâm sàng17
1.3.Phân loại HKPQ18
1.3.1.Hẹp cấu trúc18
1.3.2.Hẹp chức năng20
1.4.Đánh giá mức độ hẹp20
1.5.Phân loại vị trí HKPQ theo ERS21
1.6.Điều trị22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29
2.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu29
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu29
2.1.2.Thời gian nghiên cứu29
2.1.3.Địa điểm nghiên cứu29
2.2.Phương pháp nghiên cứu30
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu30
2.2.2.Cỡ mẫu30
2.2.3.Phương pháp thu thập thông tin30
2.2.4.Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng30
2.2.5.Biến số nghiên cứu36
2.2.6.Xử lý số liệu40
2.2.7.Đạo đức trong nghiên cứu40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU42
3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu42
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giới42
3.1.2.Phân bố bệnh nhân theo tuổi43
3.1.3.Phân bố bệnh nhân theo nghềnghiệp43
3.2.Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàngvà cận lâm sàng HKPQ44
3.2.1.Nguyên nhân của hẹp khí phế quản44
3.2.2.Thời gian bị bệnh trước vào viện45
3.2.3.Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở BN HKPQ45
3.2.4.Bệnh nặng kèm theo WHO 201246
3.2.5.Chẩn đoán ban đầu47
3.2.6.Đặc điểm về thăm dò các dung tích phổi ở bệnh nhân HKPQ47
3.2.7.Đặc điểm triệu chứng trên phim chụp x-quang48
3.2.8.Đặc điểm hình ảnh HKPQ trên phim chụp CLVT, soi phế quản … 48
3.2.9.Vị trí hẹp khí phế quản49
3.2.10.Hình thái tổn thương NSPQ50
3.2.11.Mức độ hẹp khí phế quản50
3.2.12.Chiều dài đoạn hẹp khí phế quản51
3.2.13.Mối liên quan giữa nguyên nhân và vị trí hẹp51
3.2.14. Liên quan giữa nguyên nhân và hình thái tổn thương NSPQ52
3.2.15. Liên quan giữa nguyên nhân và mức độ HKPQ52
3.2.16.Mối liên quan giữa nguyên nhân với chiều dài đoạn HKPQ53
3.2.17.Liên quan giữa mức độ HKPQ với hình thái tổn thương NSPQ .. 53
3.2.18.Mối liên quan giữa mức độ hẹp với chiều dài đoạn hẹp54
3.2.19.Mối liên quan giữa mức độ HKPQ với tình trạng suy hô hấp54
3.2.20.Mối liên quan giữa vị trí HKPQ với hình thái tổn thương NSPQ 55
3.2.21.Mối liên quan giữa vị trí với mức độ HKPQ55
3.2.22.Mối liên quan giữa vị trí với chiều dài đoạn hẹp56
3.2.23.Mối liên quan giữa hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài đoạn hẹp .. 56
3.3.Điều trị hẹp khí phế quản57
3.3.1.Liên quan giữa nguyên nhân với vấn đề điều trị57
3.3.2.Phương pháp điều trị HKPQ57
3.3.3.Liên quan giữa nguyên nhân với phương pháp điều trị58
3.3.4.Liên quan giữa vị trí HKPQ với phương pháp điều trị59
3.3.5.Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị60
3.3.6.Kết quả điều trị mức độ hẹp61
3.3.7.Kết quả điều trị chiều dài đoạn hẹp62
3.3.8.Kết quả điều trị chiều dài đoạn hẹp và mức độ hẹp63
Chương 4: BÀN LUẬN64
4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu64
4.2.Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng HKPQ65
4.2.1.Nguyên nhân của HKPQ65
4.2.2.Thời gian bị bệnh trước vào viện66
4.2.3.Triệu chứng lâm sàng thường gặp67
4.2.4.Bệnh nặng kèm theo67
4.2.5.Chẩn đoán ban đầu68
4.2.6.Đặc điểm về thăm dò các dung tích phổi trên bệnh nhân HKPQ … 68
4.2.7.Triệu chứng trên phim chụp X-quang69
4.2.8 Triệu chứng HKPQ trên phim chụp CLVT, soi phế quản69
4.2.9.Vị trí hẹp khí phế quản70
4.2.10.Đặc điểm hình thái tổn thương NSPQ71
4.2.11.Đặc điểm mức độ HKPQ72
4.2.12.Chiều dài đoạn HKPQ74
4.3.Điều trị75
4.3.1.Liên quan giữa nguyên nhân với vấn đề điều trị75
4.3.2.Phương pháp điều trị BN HKPQ75
4.3.3. Liên quan giữa nguyên nhân với phương pháp điều trị75
4.3.4. Liên quan giữa vị trí HKPQ với phương pháp điều trị76
4.3.5.Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị76
KẾT LUẬN78
KIẾN NGHỊ80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1:Kích thước khí quản theo Engel3
Bảng 2.1:Phân loại mức độ suy hô hấp32
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi43
Bảng 3.2 Nguyên nhân của hẹp khí phế quản44
Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện 45
Bảng 3.4. Đặc điểm về thăm dò các dung tích phổi ở bệnh nhân HKPQ47
Bảng 3.5. Triệu chứng trên phim chụp x- quang48
Bảng 3.6. Đặc điểm hình ảnh HKPQ trên phim chụp CLVT, soi phế quản 48
Bảng 3.7. Hình thái tổn thương NSPQ50
Bảng 3.8. Mức độ hẹp khí phế quản theo ERS50
Bảng 3.9. Chiều dài đoạn hẹp khí phế quản51
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nguyên nhân với vị trí HKPQ51
Bảng 3.11. Liên quan giữa nguyên nhân và hình thái tổn thương NSPQ52
Bảng 3.12. Liên quan giữa nguyên nhân và mức độ HKPQ 52
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nguyên nhân với chiều dài đoạn HKPQ53
Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ HKPQ với hình thái tổn thương NSPQ. 53
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ hẹp với chiều dài đoạn hẹp54
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp ở BN với mức độ
HKPQ 54
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái tổn thương NSPQ với vị trí HKPQ55
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa vị trí với mức độ HKPQ55
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa vị trí với chiều dài đoạn hẹp56
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài
đoạn hẹp56
Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân với vấn đề điều trị57
Bảng 3.22. Liên quan giữa nguyên nhân với phương pháp điều trị58
Bảng 3.23. Liên quan giữa vị trí HKPQ với phương pháp điều trị59
Bảng 3.24. Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị60
Bảng 3.25. Chiều dài và mức độ hẹp khí phế quản trước điều trị63
Bảng 3.26. Chiều dài và mức độ hẹp khí phế quản sau điều trị63
Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân theo giới42
Biểu đồ 3.2Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp43
Biểu đồ 3.3Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân HKPQ45
Biểu đồ 3.4Tỉ lệ bệnh nhân HKPQ có bệnh nặng kèm theo 46
Biểu đồ 3.5.Các bệnh nặng kèm theo ở bệnh nhân HKPQ46
Biểu đồ 3.6.Chẩn đoán ban đầu nhập viện của bệnh nhân47
Biểu đồ 3.7Vị trí hẹp khí phế quản theo ERS49
Biểu đồ 3.8.Vị trí hẹp khí phế quản theo định khu giải phẫu49
Biểu đồ 3.9 Phương pháp điều trị HKPQ57
Biểu đồ 3.10.Mức độ HKPQ trước và sau điều trị61
Biểu đồ 3.11.Chiều dài đoạn hẹp trước và sau điều trị62
Hình 1.1.Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII4
Hình 1.2.Thiết đồ các cơ dưới móng và trên móng5
Hình 1.3.Các phế quản gốc và động mạch phổi7
Hình 1.4.Tắc nghẽn đường hô hấp trên cố định11
Hình 1.5.Các vị trí của HKQ do mở khí quản16
Hình 1.6.Phân loại hẹp theo ERS21
Hình 1.7.Stent khí quản Hàng trên, từ trái sang phải23
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất