ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN.Hẹp khí quản (HKQ) là tình trạng khẩu kính khí quản bị hẹp lại do nhiều nguyên nhân, làm giảm lƣu lƣợng khí lƣu thông, khi đƣờng kính khí quản giảm 50% so với đoạn khí quản lành sẽ xuất hiện triệu chứng khó thở [1]. Hẹp khí quản có thể tiến triển, gây tắc đờm dãi, nhiễm trùng, suy hô hấp, đe dọa tử vong phải xử trí cấp cứu.
HKQ do di chứng đặt nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) kéo dài là tổn thƣơng lành tính thƣờng gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo một số nghiên cứu nƣớc ngoài, t lệ bệnh nhân (BN) mắc HKQ sau MKQ từ 0,6-21%, sau đặt ống NKQ từ 6-21% và t  lệ chung trong cộng đồng là 4,9 trƣờng hợp/1 triệu dân/1 năm [2-7].

HKQ đã đƣợc mô tả trong nhiều tài liệu từ những thế kỷ trƣớc. Tuy nhiên phƣơng pháp điều trị HKQ đƣợc đề cập chủ yếu là mở khí quản (MKQ). Cuối thế k  IX đến giữa thế k  XX, lĩnh vực phẫu thuật khí quản mới thực sự phát triển cùng với sự tiến bộ của gây mê trong phẫu thuật phổi [8, 9].
Cuối thế kỷ XX và đầu XXI, tác giả Hermes C. Grillo đã có nhiều nghiên cứu, sáng tạo trong phẫu thuật khí quản đặt nền móng cho sự phát triển phẫu thuật khí quản hiện nay [10].
Các nhà nghiên cứu đã tìm hiểu nguyên nhân HKQ và thống nhất cơ chế tổn thƣơng HKQ sau đặt ống NKQ và MKQ do tác động của bóng chèn (Cuff) áp lực cao đè vào niêm mạc khí quản, gây thiểu dƣỡng hệ mao mạch tại chỗ, tiến triển viêm loét tại chỗ, phát triển sẹo và dẫn tới hệ quả hẹp lòng khí quản [11].
Hiện nay, Việt Nam cũng nhƣ nhiều nƣớc trên thế giới đã và đang áp dụng các biện pháp điều trị HKQ nhƣ: bảo tồn, can thiệp nội soi, nong bóng, đặt stent, laser, phẫu thuật, ghép khí quản tự thân, đồng loại, thay thế bằng vật2 liệu tổng hợp … Mỗi biện pháp có ƣu điểm và nhƣợc điểm áp dụng phù hợp đối với đặc điểm tổn thƣơng cụ thể.
Trong đó, phẫu thuật khí quản giúp tái tạo các mô, mạch và tổ chức liên kết của khí quản gần nhƣ ban đầu với tỷ lệ thành công cao [12, 13]. Nhiều trƣờng hợp, phẫu thuật tái tạo khí quản (KQ) giúp bệnh nhân (BN) tránh bị tàn phế hô hấp (đeo canuyn MKQ suốt đời) và bảo tồn chức năng thanh quản (phát âm, giao tiếp bằng ngôn ngữ). Tuy nhiên, phẫu thuật khí quản đòi hỏi ch định chính xác, áp dụng linh hoạt các kỹ thuật phù hợp cho từng hình thái tổn thƣơng khác nhau, chủ yếu thực hiện tại các đơn vị chuyên sâu.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu điều trị HKQ đã đƣợc tiến hành nhƣ: nong bóng nội soi can thiệp, stent khí quản … tuy nhiên chƣa có nghiên cứu cụ thể về kết quả phẫu thuật tạo hình di chứng HKQ do đặt ống NKQ và MKQ [14-18]. Do đó, với mong muốn tìm hiểu những yếu tố ảnh hƣởng và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình điều trị di chứng HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí
quản do mở khí quản, đặt ống nội khí quản được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khí quản.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu khí quản……………………………………………………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu khí quản chung……………………………………………………………….3
1.1.2. Giải phẫu liên quan………………………………………………………………………..5
1.1.3. Mạch máu nuôi dƣỡng khí quản ……………………………………………………..7
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hẹp khí quản………………. 9
1.2.1. Lâm sàng ……………………………………………………………………………………..9
1.2.2. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………………11
1.2.3. Nguyên nhân, phân loại, cơ chế gây hẹp khí quản……………………………17
1.3. Các phƣơng pháp điều trị hẹp khí quản………………………………………. 22
1.3.1. Điều trị bảo tồn……………………………………………………………………………23
1.3.2. Nội soi can thiệp điều trị hẹp khí quản……………………………………………23
1.3.3. Điều trị phẫu thuật khí quản………………………………………………………….25
1.4. Tổng quan các nghiên cứu điều trị ngoại khoa di chứng hẹp khí
quản…………………………………………………………………………………. 32
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới………………………………………………………….32
1.4.2. Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam…………………………35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………….37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………….37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………..37
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu ……………………………………………………………….38
2.2.3. Ch tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá …………………………………….39
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu……………………………………………………..56
2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………….. 64
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………… 65
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………. 66
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 67
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………………… 67
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới………………………………………………….67
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI………………………………………………………..68
3.1.3. Nguyên nhân hẹp khí quản……………………………………………………………69
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ ………………………………………………………..70
3.1.5. Tiền sử bệnh mãn tính kết hợp………………………………………………………72
3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ…………………………………………………..72
3.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan …………………………………. 81
3.2.1. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………………….81
3.2.2. Đƣờng rạch da…………………………………………………………………………….82
3.2.3. Thủ thuật cắt xƣơng ức mở rộng vết mổ…………………………………………82
3.2.4. Các kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật……………………….83
3.2.5. Độ dài đoạn khí quản cắt………………………………………………………………85
3.2.6. Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ ………………………………………….85
3.2.7. Biến chứng …………………………………………………………………………………86
3.2.8. Thời gian nằm viện………………………………………………………………………88
3.2.9. Theo dõi kết quả phẫu thuật………………………………………………………….90
3.2.10 Mối liên quan giữa các kết quả trƣớc và sau mổ …………………………….94
CHƢƠNG 4BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 104
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………………. 104
4.1.1. Tuổi và giới …………………………………………………………………………….. 104
4.1.2 Nguyên nhân dẫn đến hẹp khí quản…………………………………………….. 107
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………… 109
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………….. 115
4.2. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………… 122
4.2.1. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………………. 122
4.2.2. Đƣờng rạch da…………………………………………………………………………. 123
4.2.3. Các kỹ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật…………………… 124
4.2.4. Độ dài đoạn khí quản cắt bỏ………………………………………………………. 126
4.2.5. Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ……………………………………….. 127
4.2.6. Tai biến, biến chứng…………………………………………………………………. 128
4.2.7. Thời gian nằm viện…………………………………………………………………… 129
4.2.8. Theo dõi kết quả phẫu thuật. ……………………………………………………… 130
4.2.9. Mối liên quan giữa ch số khối BMI và kết quả phẫu thuật……………. 133
4.2.10. Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính và biến
chứng chung…………………………………………………………………………… 133
4.2.11. Mối liên quan độ dài đoạn khí quản cắt bỏ và biến chứng chung …. 134
4.2.12. Mối liên quan giữa tình trạng mở khí quản và kết quả phẫu thuật … 135
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 137
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….. 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN…………………..Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1: Bảng phân loại theo Freitag ……………………………………………………… 21
3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ……………………………. 68
3.2: Nguyên nhân bệnh nhân phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản………… 69
3.3: Thời gian lƣu ống nội khí quản hoặc mở khí quản ………………………….. 70
3.4: Tình trạng nhập viện và tình trạng mở khí quản ……………………………. 70
3.5: Các triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………. 71
3.6: Số lƣợng bạch cầu …………………………………………………………………… 72
3.7: Số lƣợng bạch cầu và tình trạng mở khí quản khi nhập viện……………. 73
3.8: Kết quả khí máu ……………………………………………………………………… 74
3.9: Kết quả oxy khí máu động mạch và tình trạng lúc vào viện……………. 75
3.10: Điện tim và tiền sử bệnh mãn tính ……………………………………………… 76
3.11: Liệt dây thanh và tình trạng mở khí quản khi nhập viện …………………. 77
3.12: Tổn thƣơng khí quản thông qua nội soi khí quản ống mềm ……………. 78
3.13: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính và tình trạng mở khí quản
nhập viện………………………………………………………………………………… 79
3.14: Vị trí tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính …………………………………………… 80
3.15: Phẫu thuật cắt xƣơng ức …………………………………………………………… 82
3.16: Liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ. ………………………. 84
3.17: Độ dài đoạn khí quản cắt ………………………………………………………….. 85
3.18. Biến chứng ngay sau mổ…………………………………………………………… 86
3.19: Biến chứng sớm………………………………………………………………………. 86
3.20: Xử trí biến chứng muộn……………………………………………………………. 88
3.21: Thời gian nằm viện (ngày)………………………………………………………… 88
3.22: Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) …………………………………………….. 89
3.23: Thời gian nằm viện sau mổ và tình trạng nhập viện………………………. 89Bảng Tên bảng Trang
3.24: Theo dõi mức độ hẹp khí quản sau mổ theo Myer-Cotton trên cắt lớp
vi tính và nội soi khí quản ống mềm…………………………………………… 90
3.25: So sánh triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau mổ tháng thứ 1…………….. 91
3.26: So sánh đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 1 tháng ………….. 92
3.27: So sánh triệu chứng cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 6 tháng ………. 93
3.28: Mối liên quan giữa ch số khối BMI và kết quả phẫu thuật…………….. 94
3.29: Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp và biến chứng sau phẫu thuật……… 95
3.30: Mối liên quan giữa độ dài đoạn khí quản cắt và biến chứng phẫu
thuật chung…………………………………………………………………………….. 96
3.31: Mối liên quan giữa tình trạng mở khí quản trƣớc mổ và kết quả phẫu thuật.. 97
3.32. Mối liên quan giữa thời gian lƣu ống trong lòng khí quản trƣớc mổ
và kết quả phẫu thuật……………………………………………………………….. 97
3.33: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện sau mổ và kết quả phẫu thuật. 98
3.34: Chênh lệch giữa độ dài đoạn khí quản cắt và độ dài trên cắt lớp vi tính…… 99
3.35: Độ dài đoạn khí quản cắt trong mổ và tỷ lệ biến chứng sớm…………. 100
3.36: Độ dài đoạn khí quản cắt trong mổ và tỷ lệ biến chứng chung………. 100
3.37: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng sớm ……………………………. 101
3.38: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật ………… 101
3.39: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và điểm Grillo sau mổ…….. 102
3.40: Mối liên quan giữa nguyên nhân HKQ và biến chứng sau mổ ………. 102
3.41: Mối liên quan giữa nguyên nhân hẹp khí quản và điểm Grillo sau mổ103DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi…………………………………………….. 67
3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI ……………………………………………………. 68
3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân hẹp khí quản………………………. 69
3.4: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh mãn tính kết hợp …………………. 72
3.5: Tỷ lệ bạch cầu trung tính ………………………………………………………….. 73
3.6: Độ bão hòa oxy SpO2………………………………………………………………. 74
3.7: Điện tim ………………………………………………………………………………… 75
3.8: X-quang ngực thẳng ………………………………………………………………… 76
3.9: Liệt dây thanh khi nội soi khí quản ống mềm ………………………………. 77
3.10: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính………………………………….. 79
3.11: Độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính……………………………………………. 80
3.12: So sánh độ hẹp Myer – Cotton giữa cắt lớp vi tính và nội soi khí quản .. 81
3.13: Thời gian phẫu thuật………………………………………………………………… 81
3.14: Đƣờng rạch da………………………………………………………………………… 82
3.15: Kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật …………………………. 83
3.16: Thời gian lƣu ống nội khí quản………………………………………………….. 85
3.17: Tỷ lệ biến chứng muộn…………………………………………………………….. 87
3.18: Thời gian xuất hiện biến chứng …………………………………………………. 87
3.19: Đánh giá kết quả phẫu thuật qua ƣớc lƣợng của Grillo ………………….. 94
3.21: Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính và độ dài khí
quản cắt trong phẫu thuật………………………………………………………….. 99DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1: Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang……………………………………….. 3
1.2: Vị trí tƣơng đối của khí quản trong các tƣ thế………………………………… 4
1.3: Liên quan của khí quản đoạn cổ ………………………………………………….. 6
1.4: Lối thoát lồng ngực …………………………………………………………………… 6
1.5: Liên quan của khí quản đoạn ngực ………………………………………………. 7
1.6: Mô hình cấp máu khí quản …………………………………………………………. 8
1.7: Vòng nối dọc thành bên khí quản ………………………………………………… 9
1.8: Hình ảnh vị trí hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính……………………………. 13
1.9: Hình ảnh cộng hƣởng từ qua vị trí hẹp khí quản…………………………… 14
1.10: Nội soi thanh quản ống mềm đánh giá tổn thƣơng………………………… 15
1.11: Bảng phân loại theo McCaffrey…………………………………………………. 20
1.12: Đặt ống T tube Montgomery giữ khung khí quản …………………………. 29
2.1: Máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới …………………………………………… 38
2.2: Máy nội soi phế quản ống mềm Olympus CV 170 ……………………….. 38
2.3: Máy nội soi thanh quản ống mềm Olympus OTV SI …………………….. 38
2.4: Ống nội khí quản xoắn thông khí trong mổ………………………………….. 39
2.5: Phân loại hẹp của Myer – Cotton có bổ sung hình nội soi………………. 53
2.6: Dựng hình 3D (A) và Nội soi ảo (B) tổn thƣơng hẹp khí quản trên cắt
lớp vi tính ………………………………………………………………………………. 57
2.7: Bệnh nhân chuẩn bị mổ hẹp khí quản do mở khí quản…………………… 60
2.8: Đƣờng rạch da vùng cổ thấp bộc lộ eo tuyến giáp và khí quản ……….. 40
2.9: Đƣờng rạch cổ trung thất chữ T…………………………………………………. 40
2.10: Đƣờng rạch da vùng cổ cắt lỗ mở khí quản trƣớc đó. ……………………. 41
2.11: Cắt dƣới tổn thƣơng, thông khí bằng nội khí quản xoắn đầu trung tâm …42
2.12: Khâu mũi rời thành trƣớc – bên 2 mỏm cụt khí quản…………………….. 43Hình Tên hình Trang
2.13: Thông khí dạng tia, cao tần, áp lực cao……………………………………….. 44
2.14: Kỹ thuật sửa chữa hẹp hạ thanh môn – khí quản. ………………………….. 45
2.15: Miệng nối khí quản – sụn giáp hoàn thành ………………………………….. 46
2.16: Khâu cố định cằm – trƣớc xƣơng ức…………………………………………… 49
2.17: Tƣ thế bệnh nhân sau mổ, đầu kê cao, cằm hƣớng tới xƣơng ức………….. 6