Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ
Luận văn thạc sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ.U tủy là những u tân sinh (u sinh ra do sự gia tăng số lượng và có thể có sự thay đổi về bản chất của các tế bào) chèn ép vào các cấu trúc thần kinh, gây các biến chứng nặng nề. U tủy là một bệnh không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15%-20% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 – 6 lần ở người lớn; ở trẻ em tỷ lệ này nhỏ hơn[1], [2].
U tủy đã được y văn thế giới đề cập từ lâu, nhưng tại Việt Nam trong những năm gần đây mới được nghiên cứu như: Nguyễn Hùng Minh (1994), Vũ Hồng Phong (2001), Lê Quyết Thắng (2006)[1], [3], [4].
U tủy cổ có tỷ lệ ít hơn, chiếm khoảng 16%- 18% u tủy sống[1],nhưng nếu xuất hiện sẽ có các tác động rất nặng, nhất là u vùng tủy cổ cao. Khối u chèn ép vào tủy sống, dây thần kinh, động mạch đốt sống…gây ra các hội chứng tiểu não, liệt, rối loạn các trung khu hô hấp tuần hoàn.Theo Greenberg M.S u ngoài màng cứng chiếm 55%[5], u trong màng cứng – ngoài tủy là 40%, khoảng 5% là u nội tủy. Tuy nhiên theo các tác giả như Karl F. Kothbauer, George 1. Iallo, Lê Quyết Thắng thì tỷ lệ u nội tủy ở vùng cổ cao hơn, u có thể phát triển trong một thời gian dài không có biểu hiện triệu chứng điển hình, mặt khác với đặc điểm giải phẫu chức năng đặc biệt nên việc phẫu thuật lấy bỏ u tủy vùng cổ là rất khó khăn, để lại nhiều di chứng nặng nề[4],[6].
Trong các khối u tủy thì u dưới màng tủy , ngoài tủy có tỉ lệ lành tính cao, tiên lượng thường tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [7]. Tuy
nhiên, việc chẩn đoán sớm vẫn là một thách thức hiện nay đối với các PTV thần kinh. Hiện nay với sự giúp đỡ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại giúp phát hiện sớm như cộng hưởng từ đối quang, chụp mạch máu tủy số hóa xóa nền, y học hạt nhân (Spect CT, PET/CT…) và các phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu, vi phẫu thuật, dao mổ siêu âm, laser, xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife), hóa trị liệu, điện thế gợi theo dõi trong mổ (IOM). đã mang đến một diện mạo mới cho công tác chẩn đoán, điều trị u tủy nói chung và u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ nói riêng tại Việt Nam. Chiến lược và phương pháp điều trị thay đổi, phát triển giúp bảo vệ tối đa chức năng của cột sống và tủy sống[8], [9], [10].
Vậy để có một nghiên cứu sâu, định khu hơn về các triệu chứng, phương tiện chẩn đoán sớm, công tác phẫu thuật cũng như phương pháp điều trị bổ trợ khác chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ ” nhằm mục đích:
– Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc điểm giải phẫu bệnh u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ.
– Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hùng Minh (1994), Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị ngoại khoa u tuỷ tại bệnh viện 103, Luận án PTS y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
2. Bùi Quang Tuyến (2002), U tuỷ sống, Bệnh học ngoại khoa tập 1,
NXB Quân đội nhân dân, 219-231.
3. Vũ Hồng Phong (2001), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u thần kinh tuỷ tại bệnh viện Việt Đức , Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Lê Quyết Thắng (2006), Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều trị phẫu thuật u tủy sống vùng cổ tại bệnh viện 103 , Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành Phẫu thuật đại cương, Học viện Quân Y, Hà Nội.
5. Greenberg Mark.S (1997), Spinal anh Spinal cord tumor, Handbook of neurosurgery, Thieme, New York.
6. Mataliotakis G., Perera S., Nagaraju S. và các cộng sự (2014), Intradural extramedullary cavernoma of a lumbar nerve root mimicking neurofibroma. A report of a rare case and the differential diagnosis, The Spine Journal 09/2014.
7. Tarantino R, Donnarumma P, Nigro L và các cộng sự (2014), Surgery of Intradural Extramedullary Tumors: Retrospective Analysis of 107 Cases, Neurosurgery, 75(5), 509-514
8. Bùi Quang Tuyển (1998), Phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh cộng hường từ, Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ thần kinh, Học viện Quân Y, Hà Nội.
9. Stawicki S và Guarnaschelli J (2006), Intradural Extramedullary Spinal Cord Tumors: A Retrospective Study of Tumor Types,
Locations, and Surgical Outcomes, The Internet Journal of Neurosurgery, 4 (2).
10. W. Makis, A. Ciarallo và M. Hickeson (2011), “Malignant extrarenal rhabdoid tumor of the spine: staging and evaluation of response to therapy with F-18 FDG PET/CT”, Clin NuclMed. 36(7), tr. 599-602.
11. Charles Elsberg (1925), Tumours Of The Spinal Cord, The British Medical Journal, 2(3378), 567.
12. Dewitte O Brotchi J và Levivier M (1991), A survey of 65 tumors within the spinal cord: sursical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging, Neurosurgery, 29, 652-657.
13. Wu Yi Lei Peng, Li Zhi-yun và Wang Yu (2005), Microsurgical resection of tumors lateroventral and ventral to the high cervical spinal cord, Chinese medical journal, 118(10), 828-832.
14.Sun Wenhai Lei Peng và Li Zhiyun (2005), Surgical treatment of lateral and ventral tumors of cervical spinal cord, Chinese medical journal, 116(9) ,543-547.
15.Scotti G, Scialfa G, Colombo N, và các cộng sự (1985), MR imaging of intradural extramedullary tumors of the cervical spine, J Computer Assisted Tomography., 9(6), 1037-1041.
16. Nguyễn Hữu Công (2009), Tổng quan ứng dụng của các điện thế gợi (Eps) trong thần kinh học và các bệnh liên quan, thankinhhoc.com.
17. Hae Dong Jho, Dr. Jho’s Minimally Invasive Spinal Cord Tumor Surgery: Anterolateral or Posterolateral Approach for Spinal Cord Tumors, Endoscopic Spinal Cord Tumor Surgery, http://drjho.com/.
18. Jörg Klekamp, Madjid Samii (2007), Surgery of spinal Tumors, Springer, New York, 114-306.
19. Phạm Gia Triệu (1998), Chẩn đoán u tuỷ sống, Tạp chí y học quân sự, 4, 49-50.
20. Dương Chạm Uyên (1980), Chèn ép tuỷ do u, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
21. Trần Mạnh Dũng (1995), Đặc điểm lâm sàng, điều trị ngoại khoa u rễ thần kinh và u màng tuỷ tại bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ y học, học viện Quân Y, 22-24.
22. Phạm Đức Hiệp (2003), Nghiên cứu đặc điêm hình ảnh cộng hưởng từ của u rễ thần kinh tuỷ sống , Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 35-50.
23. Nguyễn Quang Quyền (1997), Giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 299-308.
24. Trịnh Văn Minh (2012), Giải phẫu người-hệ thần kinh-nội tiết tập 3, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 50-84.
25. Tredway TL và Chamberlain MC (2011), Adult Primary Intradural Spinal Cord Tumors: A Review, Current Neurology and Neuroscience Reports, 11 (3), 320-328.
26. Lê Điểu Nhi (2003), U trong ống sống, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 318-334.
27. Trần Ngọc Phúc và Võ Xuân Sơn (1996), Tổng kết mổ u tuỷ sống tại bệnh viện Chợ Rẫy, Hội nghị PTTK Việt-Nhật.
28. Tumours Of The Spinal Cord (1925), The British Medical Journal. 2(3378), 567.
29. Paul C. McCormick, Bennett M.stein (1990), Spinal intradural tumor, Neurosurgery 2nd edition, McGraw-Hill, New York.
30. Daniel Kim, Ung-kyu Chang, Se-Hoon Kim và cộng sự (2008), Tumors of the Spine, Elsevier, Uniter State, 51-78.
31. Kiều Đình Hùng (2005), Hội chứng chèn ép tuỷ, Cấp cứu ngoại khoa, NXB y học, Hà Nội, 126-132.
32. Nguyễn Văn Hanh, Hoàng Kỳ (1987), Chụp X-quang thần kinh và tiết niệu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 1-35.
33. Lương Văn Chất (2001), Chụp tuỷ cản quang và chụp bao rễ thần kinh, Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 68-75.
34. Padovani R., Acciarri N., Riccioni L (1999), Intramedullary melanotic schwannoma. Report of a case and review of the literature , Br J
Neurosurg, 13(3), 322 – 325.
35. Nguyễn Hùng Minh, Bùi Quang Tuyển (2002), Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và phẫu thuật u tủy sống, Tạp chí Y học thực hành, 436.
36. Nguyễn Thành Bắc (2004), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u rễ thần kinh tuỷ đoạn ngực-thắt lưng-cùng tại bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ y khoa, Học viện Quân Y, Hà Nội, 23-25.
37. Paul C. Bucy (1931), Surgery of Tumors of the Spinal Canal, The American Journal of Nursing, 31(2), 137-141.
38. Katsumi Y1, Honma T, Nakamura T. (1989), Analysis of Cervical Instability Resulting from Laminectomies for Removal of Spinal Cord Tumor, Spine (PhilaPa 1976), 14(11), 1171-1176.
39. Gu, R., Liu, J. B., Xia, P., Li, C., Liu, G. Y. and Wang, J. C. (2014), Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors”, Oncol Lett. 7(5), tr. 1669-1672.
40. Cai-xing S., Xu-li M., Bin W. (2011), Unilateral hemilaminectomy for patients with intradural extramedullary tumors, J Zhejiang Univ Sci B., 12(7), 575-581.
41. VÕ Xuân Sơn (2003), Áp dụng đường mổ bên ngoài khoang trong
điều trị phẫu thuật cột sống hình quả tạ đôi, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(2), 64-68.
42. Hongo M, Miyakoshi N, Kasukawa Y và các công sự (2010), Bilateral and symmetric C1-C2 dumbbell ganglioneuromas associated with neurofibromatosis type 1 causing severe spinal cord compression, The Spine Journal, 10(4), e10-15.
43. Zeng G Zong S, Xiong C, Wei B (2013), Treatment Results in the Differential Surgery of Intradural Extramedullary Schwannoma of 110
Cases, PLoS ONE, 8(5), 1.
44. Paul McCormick (2012), Chapter 187 – Intradural Extramedullary Tumors, Schmidek and Sweet’s Operative Neurosurgical Techniques (Sixth Edition), W.B. Saunders, Philadelphia, 2127-2133.
45.Seki M, Toyoda H, Nakamura H và các cộng sự (2004), Intradural extramedullary hemangioblastoma differentiated by MR images in the cervical spine: a case report and review of the literature, J Spinal Disord Tech, 17(4), 343-347.
46.Ogikubo O, Taniguchi S, Nakamura T, và cộng sự (2009), A rare case of extramedullary-intradural hemangioblastoma in the thoracic spine, Spine, 35(25), 2167-2179.
47.Sanjay B., Prasad K., Deepu B., và các cộng sự (2004), Surgical approach to C1-C2 nerve sheath tumors, Neurology India, 52(3), 319-324.
48. VŨ Minh Hải (2007), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u thần kinh tuỷ, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
49. Zozulya Y. P. , Slynko Y. I. và Qashqish (2011), Surgical treatment of ventral and ventrolateral intradural extramedullary tumors of
craniovertebral and upper cervical localization, Asian J Neurosurg, 6(1), 18-25.
50. Gu R, Liu JB, Xia P và các cộng sự (2014), Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors, Oncol Lett, 7(5), 1669-1672.
51. Dương Chạm Uyên, Vũ Hồng Phong (2002), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u thần kinh tuỷ tại BV Việt Đức, Tạp chí Y dược học
chuyên ngành, 184-187.
52. VŨ Hồng Phong, Dương Chạm Uyên (1990), Nhận xét về chẩn đoán và điều trị Neurinome và Méningiome tuỷ trong 6 năm 1982-1987,
Tạp chí Ngoại khoa, (18), 18-21.
53. Gorman P.H., Rigamonti D. Và Joslyn J.N.(1989), Intramedullary and extramedullary schwannoma of the cervical spinal cord—Case report, Surgical Neurology, 32(6), 459-462.
54. Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Hùng Minh, Vũ Hùng Liên (2003), Tổng kết mổ u tuỷ sống 10 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh tại bệnh viện 103, Hội nghị ngoại khoa thần kinh 2003.
55. Piero C. (1999), Spinal neurinomas: retrospective analysis and long-term outcome of 179 consecutively operated cases and review of the literature, Surgical Neurology, 61(1), 34-43.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 3
1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 4
1.2. Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ 5
1.2.1 Cột sống 5
1.2.2. Tủy sống 6
1.3. Sinh lý bệnh chèn ép tuỷ sống cổ 9
1.3.1. Mức khoanh tủy 9
1.4. Phân loại u tuỷ cổ 10
1.4.1. Theo tổ chức học 10
1.4.2. Theo giải phẫu 11
1.4.3. U dưới màng tủy lành tính 12
1.4.4. U dưới màng tủy ác tính 18
1.5. Lâm sàng u tuỷ cổ ] 21
1.5.1 Giai đoạn đau rễ 21
1.5.2. Giai đoạn chèn ép tủy 21
1.6. Cận lâm sàng 23
1.6.1. Chụp XQ thường qui 23
1.6.2. Chọc ống sống thắt lưng 23
1.6.3. Chụp tủy cản quang 24
1.6.4. Đo điện cơ 25
1.6.6. Chụp mạch máu tủy 25
1.6.7. Chụp cắt lớp vi tính 25
1.6.8 Chụp cộng hưởng từ 26
1.7. Chẩn đoán 27
1.8. Điều trị 28
1.8.1 Chỉ định phẫu thuật 28
1.8.2. Phương pháp phẫu thuật 28
1.8.3. Điều trị kết hợp 29
1.8.4. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật 30
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 32
2.3.1. Đặc điểm chung 31
2.3.2. Chẩn đoán 31
2.3.3. Điều trị phẫu thuật 34
2.3.4. Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ 36
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Tần suất 38
3.2. Phân bố tuổi, giới và giải phẫu bệnh 38
3.2.1. Phân bố về giới 38
3.2.2 Phân bố về tuổi 39
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh 40
3.3. Đặc điểm lâm sàng 41
3.3.1. Tiền sử bệnh lý u cột sống 41
3.3.2. Thời gian diễn biến bệnh 41
3.3.3. Đặc điểm phân bố vị trí của khối u tuỷ cổ 42
3.3.4. Triệu chứng đau 43
3.3.5. Triệu chứng về cảm giác 44
3.3.6. Triệu chứng về loạn vận động 45
3.3.7. Rối loạn cơ tròn 46
3.3.8. Phản xạ gân xương 46
3.3.9. Phản xạ bệnh lý 47
3.3.10. Nurick trước mổ 48
3.4. Chẩn đoán hình ảnh 49
3.4.1. Xác định vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ 49
3.4.2. Vị trí u so với màng tuỷ 49
3.4.3. Xác định ranh giới u 50
3.4.4. Chiều dài u (cm) 50
3.4.5. Cấu trúc u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ 51
3.4.6. Đặc điểm trên T1W 52
3.4.7 Đặc điểm trên T2W 52
3.4.8. Tính chất ngấm thuốc của u 53
3.5. Phẫu thuật 53
3.5.1. Mở cung sau 53
3.5.2. Mức độ lấy hết u 54
3.5.3. Biến chứng chảy máu 55
3.5.4. Các phương tiện cố định cột sống 56
3.6. Kết quả phẫu thuật 56
3.6.1. Cải thiện cảm giác 56
3.6.2. Cải thiện vận động 57
3.6.3. Kết quả sau mổ so với trước mổ 57
3.6.4. Đánh giá kết quả sau một năm 58
3.6.5. Kết quả phẫu thuật với giai đoạn bệnh 59
Chương 4 : BÀN LUẬN 61
4.1. Tần suất 61
4.2. Tuổi và giới 61
4.2.1 Tuổi 61
4.2.2. Giới 62
4.3. Kết quả giải phẫu bệnh 62
4.4. Đặc điếm lâm sàng u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ vùng cổ 64
4.4.1. Thời gian mắc bệnh 64
4.4.2. Vị trí u 65
4.4.3. Triệu chứng đau 66
4.4.4. Triệu chứng rối loạn vận động 67
4.4.5. Triệu chứng rối loạn phản xạ gân xương 68
4.4.6. Triệu chứng rối loạn về cơ tròn và dinh dưỡng 68
4.5. Cận lâm sàng 69
4.5.1. Tính chất u trên phim chụp cộng hưởng từ 69
4.5.2. Vị trí tương đối của u so với tuỷ sống 69
4.5.3. Vị trí của u so với màng tuỷ 70
4.5.4. Hình ảnh trên T1W,T2W và tính chất ngấm thuốc của u 71
4.6. Phẫu thuật 72
4.6.1. Chỉ định phẫu thuật 72
4.6.2. Về đặc điểm số lượng u trong mổ 73
4.6.3. Mức độ lấy u 74
4.6.4. Biến chứng trong mổ 75
4.6.5. Kết quả kiểm tra bệnh nhân ngay khi ra viện 75
4.6.6. Đánh giá kết quả sau khi mổ 76
4.6.7. Kết quả bệnh nhân khi khám lại 77
KẾT LUẬN 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Phân bố về tuổi
Kết quả giải phẫu bệnh lý
Tiền sử bệnh lý cột sống
Vị trí khối u tuỷ cổ
Triệu chứng đau
Rối loạn về cảm giác
Rối loạn vận động
Rối loạn cơ tròn
Phản xạ bệnh lý
Phân độ Nurick trước mổ
Vị trí u so với màng tuỷ
Ranh giới u
Chiều dài khối u
Cấu trúc u
Đặc điểm tín hiệu cuả u trên T1W
Đặc điểm tín hiệu u trên T2W
Tính chất ngấm thuốc của u
Số lượng cung sau được mở trong mổ
Mức độ lấy u
Chảy máu trong mổ
Các phương tiện cố định cột sống
Cảm giác sau mổ
Vận động sau mổ
Kết quả sau mổ với giai đoạn bệnh
Kết quả sau mổ 1 năm với giai đoạn bệnh
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới 38
Biểu đồ 3.2: Thời gian diễn biến bệnh 41
Biểu đồ 3.3 : Phân bố vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ cổ 42
Biểu đồ 3.4: Phản xạ gân xương 46
Biểu đồ 3.5: Kết quả sau mổ 1 năm 58
Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao 6
Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch tuỷ gai 8
Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống 9
Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u màng tuỷ 14
Hình 1.5: Cộng hưởng từ u màng tuỷ 15
Hình 1.6: U bao schwann 16
Hình 1.7: Cộng hưởng từ u xơ thần kinh 17