Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng
Luận văn Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn. Chấn thương cột sống vùng bản lề lưng – thắt lưng (CSLTL) là tổn thương ở đoạn cột sống từ đốt sống lưng (ngực) 11 đến đốt sống thắt lưng 2, gặp nhiều trong tai nạn lao động, giao thông, sinh hoạt. Chấn thương CSLTL chiếm khoảng 70% trong tổng số chấn thương cột sống (CTCS), hẼu quĩ chung cna chÊn th—ing cét sèng e vĩng nụy lụ g©y mÊt vung cét sèng vụ th—ing t$n tủy-rê dÉn ®Õn liồt hai chi d-íi hoEc c c biÓu hiồn cna rô thỌn kinh, tuy không đe dọa đến tính mạng như CTCS cổ nhưng chấn thương CSLTL để lại nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến khả năng lao động và đời sống sinh hoạt của người bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hằng năm có khoảng 20 đến 64 trường hợp CTCS trên 100.000 dân, chi phí tốn kém hàng tỉ USD cho việc điều trị cho bệnh nhân [1]. Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1-1996 đến tháng 9-1997 thống kê được 63 trường hợp CTCS, nhưng trong 1 năm (2002-2003) chỉ riêng số trường hợp CTCS lưng – thắt lưng đã lên đến 106 trường hợp [2], [3]. Theo một nghiên cứu của bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị CTCS điều trị tại viện, trong đó có 184 trường hợp là chấn thương CSLTL [4]… Và cho đến nay ngày một gia tăng, đặc biệt là CTCS vùng bản lề lưng – thắt lưng.
Hypocrates là người đầu tiên đưa ra phương pháp kéo dãn bệnh nhân trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị chấn thương gãy cột sống. Boehler đã cải tiến, phát triển kỹ thuật này. Điều trị phẫu thuật cột sống, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật cột sống qua đường sau năm 1814. Những năm sau đó, Harrington, Maccowem, Roy – Camille, Bohlman HH… đã đưa ra nhiều phương pháp phẫu thuật cột sống [5],[6],[7].
Ở Việt Nam, điều trị gãy cột sống cũng đi lại những bước phát triển như trên thế giới. Năm 1975, Hoàng Tiến Bảo đã mổ cố định gãy cột sống ngực thắt lưng có liệt tủy bằng phương pháp nẹp vít AO. Tuy nhiên, trước năm 1990 điều trị gãy cột sống chủ yếu bằng bó bột, để lại nhiều di chứng. Vào đầu những năm 1990, phương pháp Roy – Camille được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại khoa trên cả nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế… [8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15].
Cho tới nay đã có khá nhiều nghiên cứu về phẫu thuật chấn thương cột sống với nhiều phương pháp khác nhau. Một số tác giả như: Đặng Kim Châu, Hoàng Tiến Bảo, Hồ Hữu Lương, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Nguyễn Văn Thạch, Hà Kim Trung… Là những người đi đầu trong lĩnh vực này. Các tác giả đã bỏ nhiều sức lực nghiên cứu với nguyện vọng đem lại cuộc sống chất lượng hơn cho những nạn nhân bị chấn thương cột sống.
Tại Bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây đã áp dụng phẫu thuật chấn thương vùng lưng – thắt lưng đã đạt kết quả khả quan. CTCS vùng bản lề lưng thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn gặp với tỉ lệ rất cao và thường có chỉ định mổ giải ép nhưng chưa thấy có nghiên cứu độc lập nào ở Việt Nam. Nhằm mục đích có một cái nhìn tổng thể về chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn trong lĩnh vực chẩn đoán và thái độ xử trí – phẫu thuật để giúp cho ứng dụng, đặc biệt để phát triển phẫu thuật chấn thương CSLTL tại tuyến cơ sở, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn”. Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức từ 06/2012 đến 08/2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng liệt không hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức từ 06/2012 đến 08/2013.
ĐẶT VẤN ĐỀ Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG VÀ CÁC THÀNH
PHẦN XUNG QUANH 3
1.1.1. Các đốt sống 3
1.1.2. Đặc điểm chung các đốt sống 3
1.1.3. Đặc điểm riêng các đốt sống 4
1.1.4. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống 5
1.1.5. Các thành phần liên quan với cột sống 7
1.1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống lưng – thắt lưng 8
1.1.7. Tủy sống 9
1.2. SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH SAU CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG … 10
1.2.1. Sinh lý tủy sống 10
1.2.2. Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống 11
1.3. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG 13
1.3.1. Cơ chế trực tiếp 13
1.3.2. Cơ chế gián tiếp 14
1.4. PHÂN LOẠI GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG 14
1.4.1 Phân loại của Dennis 15
1.4.2. Phân loại theo AO 18
1.4.3. Phân loại tổn thương thân đốt sống 18
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN
THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG 19
1.5.1. Lâm sàng 19
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh 20
1.6. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT, PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 24
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật 24
1.6.2. Điều trị phẫu thuật 25
1.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 33
1.6.4. Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 37
2.2.2. Đánh giá tiêu chẩn đoán LS và CĐHA trước mổ 37
2.2.3. Điều trị phẫu thuật 39
2.2.4. Điều trị, chăm sóc hậu phẫu và biến chứng sớm 43
2.2.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 43
2.3. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 46
2.4. Đạo đức nghiên cứu 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 47
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 47
3.1.2. Đặc điểm về giới 48
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 48
3.1.4. Cơ chế chấn thương 49
3.1.5. Thời gian khi bị tai nạn tới khi phẫu thuật 49
3.1.6. Được xử lý ban đầu tại cơ sở y tế 50
3.1.7. Tổn thương phối hợp 51
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 52
3.2.1 .Triệu chứng và hội chứng lâm sàng 52
3.2.2. Thương tổn thần kinh 53
3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 53
3.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 59
3.3.1. Phương pháp phẫu thuật 59
3.3.2. Thời gian phẫu thuật 60
3.3.3. Kết quả sau mổ 61
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÁM LẠI 68
3.4.1 Phục hồi thần kinh khám lại 68
3.4.2. Cải thiện biến dạng giải phẫu đốt sống tổn thương khám lại 69
3.4.3. Phục hồi rối loạn cơ tròn khám lại 70
3.4.4. Biến chứng khi khám lại 71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 73
4.1.1 Tuổi 73
4.1.2. Giới 73
4.1.3. Nghề nghiệp và nguyên nhân tai nạn 74
4.1.4. Hình thức sơ cứu 74
4.1.5. Cơ chế chấn thương 76
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 76
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 76
4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 79
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật 83
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật 83
4.3.2. Cách thức phẫu thuật 84
4.3.3. Phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 85
4.3.4. Kết quả nắn chỉnh giải phẫu 88
4.3.5. Độ chính xác của kỹ thuật bắt vít qua cuống và biến chứng 91
4.3.6. Biến chứng và di chứng sau mổ 93
4.3.7. Về kết quả điều trị chung sau mổ 96
KIẾN NGHỊ 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
•
Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel 11
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA 20
Bảng 3.1. Thời gian tai nạn tới lúc phẫu thuật 49
Bảng 3.2. Xử lý trước khi vào viện 50
Bảng 3.3. Tổn thương phối hợp 51
Bảng 3.4. Các triệu chứng và hội chứng lâm sàng 52
Bảng 3.5. Phương pháp chuẩn đoán hình ảnh 53
Bảng 3.6. Tổn thương trên X-Quang 54
Bảng 3.7. Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương trước mổ 55
Bảng 3.8 Góc gù thân đốt với tổn thương thần kinh theo Frankel 55
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương trên CLVT 56
Bảng 3.10. Vị trí và tính chất đốt sống tổn thương phân loại theo Denis… 57
Bảng 3.11. Cách thức phẫu thuật 59
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật 60
Bảng 3.13. Biến chứng sớm sau mổ và thời gian nằm viện 61
Bảng 3.14. Phục hồi thần kinh sau mổ 62
Bảng 3.15. Tổn thương phát hiện trên CLVT và phẫu thuật 63
Bảng 3.16. Liên quan giữa thương tổn hẹp ống tủy trên CLVT, trong phẫu
thuật và thương tổn thần kinh Frankel 64
Bảng 3.17. Liên quan giữa thương tổn thần kinh Frankel và tổn thương tủy
khi phẫu thuật 65
Bảng 3.18. Liên quan giữa thương tổn thần kinh Frankel, CHT và tổn
thương tủy khi phẫu thuật 66
Bảng 3.19. Cải thiện góc gù thân đốt trung bình 67
Bảng 3.20. Cải thiện góc gù vùng trung bình 67
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả chung phục hồi thần kinh khám lại 69
Bảng 3.22. Cải thiện góc gù thân đốt trung bình khám lại 69
Bảng 3.23. Cải thiện góc gù vùng trung bình khám lại 70
Bảng 3.24. Phục hồi rối loạn cơ tròn khám lại 70
Bảng 3.25. Biến chứng muộn sau phẫu thuật 71
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ CTCS lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn theo tuổi .. 47 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ CTCS lưng – thắt lưng liệt tủy không hoàn toàn theo giới 48
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân chấn thương 48
Biểu đồ 3.4. Cơ chế chấn thương 49
Biểu đồ 3.5. Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel 1969 53
Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí tổn thương trên XQ 54
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm tổn thương trên CHT 58
Biểu đồ 3.8. Phục hồi thần kinh khám lại 68
Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn ngang)
Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)
Liên kết giữa các đốt sống
Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống
Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis
Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis
Phân loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn
Góc gù thân đốt (GTĐ) và góc gù vùng chấn thương Sơ đồ phân loại đoạn vùng chi phối cảm giác nông …
Tư thế bệnh nhân trước khi phẫu thuật
Đánh dấu vị trí đốt tổn thương và đường rạch da
Điểm bắt vít theo Roy – Camille và Margel
Hướng của vít khi bắt qua cuống cung đốt sống