Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau
Luận văn thạc sĩ y họcĐặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau.Cốt hóa dây chằng dọc sau(Ossification of the posterior longgitudial ligament – OPLL) là quá trình tạo xương dầy lên của dây chằng dọc sau cột sống. Quá trình tạo xương diễn biến từ từ, nhiều năm khi dây chằng cốt hóa dày lên gây hẹp ống sống và chèn ép thần kinh bệnh mới có biểu hiện triệu chứng lâm sang. Triệu chứng khởi phát thường kín đáo khó phát hiện, khi có triệu chứng hẹp ống sống trên lâm sàng tổn thương thường nặng. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp XQ hoặc CTscanner cột sống cổ[1].
Cốt hóa dây chằng dọc sau lần đầu tiên được thông báo bởi Key vào năm 1838[2]và năm 1942 Oppenheimer đề cập lại vấn đề này[3]. Năm 1960, Tsukimoto lần đầu tiên mô tả một trường hợp chèn ép tủy do cốt hóa dây chằng dọc sau qua giải phẫu tử thi[4]. Sau đó có nhiều báo cáo về bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau được thông báo ở nhiều nước khác trên thế giới. Tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau ở những người trên 30 tuổi tại Nhật Bản gặp từ 2 – 4%, trong khi đó tại Đài Loan, Hàn Quốc, Hồng Kông và Singapore tỷ lệ này ước tính khoảng 0,8 – 3%, tại Mỹ và Đức tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau từ 0,09 – 0,23%[5]. Việt nam hiện nay vẫn chưa có điều tra dịch tễ về bệnh này.
CHDCDS gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống. Gặp nhiêù nhất ở cột sống cổ 70- 75%.Gặp nhiều nhất từ C2 – C5, hiếm khi ở C6 -C7. Cột sống ngực 15 – 20% thường gặp từ T4 đến T6. Cột sống thắt lưng 10 – 15% thường găp từ L1 đến L3[6]. Tuổi thường gặp từ 32- 81 tuổi, nhiều nhất ở 53 tuổi[6].CHDCDS ở cột sống cổ thấy tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ giới[6]. Cơ chế bệnh sinh CHDCDS chưa rõ ràng, có nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhân CHDCDS có liên quan đến yếu tố di truyền[6].
Lâm sàng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau tùy thuộc vào tình trạng hẹp ống sống. Thường gặp trên lâm sàng các triệu chứng của chèn ép tủy, chèn ép rễ và chèn ép tủy – rễ phối hợp. Chẩn đoán xác định cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng chụp cắt lớp vi tính. Điều trị ngoại khoa được đề cập đến khi điều trị nội khoa không có kết quả. Mục đích phẫu thuật là giải ép thần kinh với hai kỹ thuật mổ đường cổ trước và đường cổ sau. Mổi đường mổ có chỉ định phù hợp với thương tổn giải phẫu.
Hiện nay, tại Việt Nam nhờ sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh, chụp CLVT, chụp MRI và các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật cột sống các bệnh lý về cột sống ngày càng được chẩn đoán sớm và đưa ra được phương án điều trị phù hợp nhất, trong đấy có bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau. Tuy nhiên ít có công trình nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán, chỉ định và đánh giá hiệu quả của từng phương pháp phẫu thuật riêng biệt. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài
“Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau”. Nhằm hai mục tiêu.
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau bằng đường cổ sau.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Matsunaga S., Sakout., Hayashi K., Ishidou Y., and at, “Trauma- induced myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament”, J Neurosurg, 2002, 97(2 Suppl): tr. 172-175.
2. Key Ca, “Paraplegia depending on the ligament of the spine. “, Guys Hosp Rep, 1838, 3: tr. 173 – 174
3. Oppenheimer A, “Calcification and ossification of vertebral ligaments (spondylitis ossificans ligamentosa): roentgen study of pathogenesis and clinical significance”, Radiology, 1942, (38): tr. 160 – 173
4. Tsukimoto H, “A case report: autopsy of the syndrome of compression of the spinal canal of the cervical spine (in Japanese)”, Nihon Geka Hokan (Arch Jpn Chir), 1960, (29): tr. 1003 – 1007.
5. Matsunaga S. & Takashi S, “Epidermiology of ossification of the posterior longitudinal ligament. In Yonenobu K, Sakou T, Ono K (eds) : CHDCDS : Ossification of the posterior longitudinal ligament”, Springer, Tokyo, 1997: tr. 3 – 17.
6. Mark S. Greenberg, Ossification of the posterior longitudinal ligament. Handbook of neurosurgery,2010, (7): p. 504.
7. Kazuo Yonenobu and at, Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament. Springer, Tokyo, 2006: p. 292.
8. Nakanishi T., Mannen T., Toyokura Y., Sakaguchi R., and at, “Symtomatic osification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine: clinical findings”, Neurology, 1974, 24: tr. 1139 – 1143.
9. Frank Netter, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 2002.
10. Trịnh Văn Minh, Giải phẫu người, Tập 2 ed, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Việt Nam, 2005.
11. Motoki Iwasaki & Kazuo Yonenobu, Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, in The Spine. 2006, Elsevier Inc. tr. 896-912.
12. Vernon H. (2008), “The Neck Disability Index: state-of-the-art, 1991¬2008”, J Manipulative Physiol Ther, 31(7): tr. 491-502.
13. Takayuki Fujiyoshi, Masashi Yamazaki, Junko Kawabe, Tomonori Endo, and at, “A new concept for making decisions regarding the surgical approach for Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament”, Spine, 2008, 33(26): tr. E990 – E993.
14. Matsuoka T., Yamaura I., Kurosa Y., Nakai O., and at, “Long-term results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament”, Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(3): tr. 241- 248.
15. Koyanagi I., Iwasaki Y., Hida K., Imamura H., and at , “Magnetic resonance imaging findings in ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine”, J Neurosurg, 1998, 88(2): tr. 247 – 254.
16. Koyanagi T., Hirabayashi K., Satomi K., Toyama Y., and at (1993), “Predictability of operative results of cervical compression myelopathy based on preoperative computed tomographic myelography”, Spine (Phila Pa 1976), 18(14): tr. 1958-1963.
17. Gu Y, Shi J, Cao P and at, Clinical and Imaging Predictors of Surgical Outcome in Multilevel Cervical Ossification of Posterior Longitudinal Ligament: An Analysis of 184 Patients. PLoS One, 2015. 10(9): p. e0136042.
18. Jae Hyuk Choi, M.D, Jun Jae Shin and at,Does Intramedullary Signal Intensity on MRI Affect the Surgical Outcomes of Patients with Ossification of Posterior Longitudinal Ligament. neurosurgical, 2014: p. 121 – 129.
19. Tsuyama N, “Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine”, Clinical Orthopeadic, 1984, (184): tr. 71 – 84
20. Kommu R, Sahu B.P, and Purohit A.K, Surgical outcome in patients with cervical ossified posterior longitudinal ligament: A single institutional experience. Asian J Neurosurg, 2014. 9(4): p. 196-202.
21. Đỗ Thị Lệ Thúy, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng tủy cổ do thoái hóa cột sống cổ. 2003, Trường Đại học Y Hà Nội.
22. Nguyễn Văn Trung, nghiên cứu chẫn đoán và kết quả điều trị phẩu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau. 2011.
23. Lê Gia Vinh, Trần Ngọc Anh & Nguyễn Văn Chương, “Nghiên cứu đường kính trước sau ống sống cổ và chỉ số Pavlop trên phim X quang và phim Cộng hưởng từ ở 40 người trưởng thành bình thường”, Y học Việt Nam, 2004, 9
24. Nguyễn Thị Ánh Hồng, “Hẹp ống sống cổ: Giá trị MRI qua khảo sát 300 trường hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, 1999, (6): tr. 126-129.
25. Hida K., Iwasak Y., Koyanagi I. & Abe H, “Bone window computed tomography for detection of dural defect associated with cervical ossified posterior longitudinal ligament”, Neurol Med Chir (Tokyo), 1997, 37(2): tr. 173-5; discussion 175-176.
26. Matsunaga S., Kukita M., Hayashi K., Shinkura R., and at, “Pathogenesis of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament”, J Neurosurg, 2002, 96(2 Suppl): tr. 168-172.
27. Matsunaga S., Sakou T., Taketomi E., Yamaguchi M., and at, “The natural course of myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine”, Clin Orthop Relat Res, 1994, (305): tr. 168-177.
28. Yamashita Y., Takahashi M., Matsuno N., Sakamoto Y., and at, “Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR imaging”, Radiology, 1990, 175: tr. 843 – 848.
29. Motoki Iwasaki, Shin’ya Okuda, Akira Miyauchi & Hironobu Sakaura (2007), “Surgical Strategy for Cervical Myelopathy due to Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament”, SPINE Volume 32, Number 6, pp 647-653.
30. Okada Y., Ikata T., Yamada H., Sakamoto R., and at (1993), “Magnetic resonance imaging study on the results of surgery for cervical compression myelopathy”, Spine (Phila Pa 1976), 18(14): tr. 2024¬2029.
31. Jae Hyuk Choi, M.D, Jun Jae Shin and at, Does Intramedullary Signal Intensity on MRI Affect the Surgical Outcomes of Patients with Ossification of Posterior Longitudinal Ligament. neurosurgical 2014: p. 121 – 129.
32. Vernon H. & Mior S, “The Neck Disability Index: a study of reliability and validity”, J Manipulative Physiol Ther, 1991, 14(7): tr. 409-415.
33. Hogg-Johnson S, “Differences in reported psychometric properties of the Neck Disability Index: patient population or choice of methods?”, Spine J, 2009, 9(10): tr. 854-856.
34. Telci E. A., Karaduman A., Yakut Y., Aras B., và cs(2009), “The cultural adaptation, reliability, and validity of neck disability index in patients with neck pain: a Turkish version study”, Spine (Phila Pa 1976), 34(16): tr. 1732-1735.
35. Vernon H. (2008), “The psychometric properties of the Neck Disability Index”, Arch Phys Med Rehabil, 89(7): tr. 1414-5; author reply 1415¬1416.
36. Odom G.L. & Finney W. (1958), “Cervical disc lesions”,
JAMA,166:23-28.
37. Bazaz R., Lee M. J. & Yoo J. U. (2002), “Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study”, Spine (Phila Pa 1976), 27(22): tr. 2453-2458.
38. Mayr M. T., Subach B. R., Comey C. H., Rodts G. E., va cs(2002), “Cervical spinal stenosis: outcome after anterior corpectomy, allograft reconstruction, and instrumentation”, J Neurosurg, 96(1 Suppl): tr. 6-10.
39. Nakase H., Park Y. S., Kimura H., Sakaki T., va cs(2006),
“Complications and long-term follow-up results in titanium mesh cage reconstruction after cervical corpectomy”, J Spinal Disord Tech, 19(5): tr. 353-357.
40. Ozgen S., Naderi S., Ozek M. M. & Pamir M. N. (2004), “A
retrospective review of cervical corpectomy: indications, complications and outcome”, Acta Neurochir (Wien), 146(10): tr. 1099.
41. Yonenobu K., Hosono N., Iwasaki M., Asano M., va cs(1991), “Neurologic complications of surgery for cervical compression myelopathy”, Spine (Phila Pa 1976), 16(11): tr. 1277-1282.
42. Dai L, Ni B, Yuan W and at, [Radiculopathy after cervical
laminectomy]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 1999. 37(10): p. 605-606
43. Michael P.Steinmetz & Daniel K.Resnick (2006), “Cervical
laminoplasty”, The Spine Journal 6; 274S-281S.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCF Cắt thân, ghép xương, cố định đốt sống cổ lối trước
(Anterior cervical corpectomy and fusion)
ACDF Lấy đĩa, ghép xương, cố định đốt sống cổ lối trước
(Anterior cervical discectomy and fusion)
AP Đường kính trước sau ống sống (Anterior – Posterior)
BN Bệnh nhân
MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging)
CLVT Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
DISH Bệnh phì đại lan tỏa toàn bộ hệ xương nguyên phát
(Diffuse idiopathic skeletal heperostosis)
HOS Hẹp ống sống
JOA Thang điểm đánh giá hội chứng tủy cổ
(Japanese Orthopedic Association)
NDI Chỉ số giảm chức năng cốt sống cổ (Neck Disability Index)
CHDCDS Cốt hóa dây chằng dọc sau
(Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament)
PXGX Phản xạ gân xương
SAC Phần còn lại của ống sống (Space availabe for spinal cord)
Type Thể, loại
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CHDCDS . 3
1.2. GIẢI PHẪU HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 4
1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống 4
1.2.2. Các dây chằng cột sống cổ 5
1.2.3. Đĩa đệm 7
1.2.4. Lỗ liên hợp 7
1.2.5. Đặc điểm giải phẫu chức năng tủy cổ 8
1.2.6. Đặc điểm mạch máu của tủy cổ 9
1.3. ĐẶC ĐIỂM CỐT HOÁ DÂY CHẲNG DỌC SAU CỘT SỐNG CỔ 10
1.3.1. Đặc điểm dịch tể học 10
1.3.2. Đặc điểm bệnh học 10
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 12
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng 12
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHDCDS 21
1.5.1. Điều trị nội khoa 21
1.5.2. Điều trị phẫu thuật 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu 26
2.2.3. Quy trình nghiên cứu 26
2.2.4. Xử lý số liệu 32
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 33
3.1.1. Tuổi 33
3.1.2. Giới 34
3.1.3. Liên quan yếu tố chấn thương 34
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH
LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CỐT DÂY CHẰNG DỌC SAU 35
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 35
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 39
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HẸP
ỐNG SỐNG CỔ DO CỐT HOÁ DÂY CHẰNG DỌC SAU TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 44
3.3.1. Lựa chọn phương pháp mổ lối sau trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu …. 44
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 45
3.3.3. Biến chứng sau mổ 49
Chương 4: BÀN LUẬN 50
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 50
4.1.1. Tuổi 50
4.1.2. Giới 50
4.1.3. Liên quan yếu tố chấn thương 50
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH
LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CỐT DÂY CHẰNG DỌC SAU 51
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 51
4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 54
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CỐT HÓA DÂY CHẰNG DỌC SAU 58
4.3.1. Lựa chọn phương pháp mổ lối sau trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu… 58
4.3.2. Thời gian theo dõi sau mổ 58
4.3.3. Đánh giá hội chứng chèn ép tủy cổ dựa vào thang điểm JOA 59
4.3.4. Hồi phục chỉ số giảm chức năng cột sống cổ NDI 61
4.3.5. Đánh giá lâm sàng dựa theo tiêu chuẩn Odom 62
4.3.6. Biến chứng 62
KẾT LUẬN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Yếu tố chấn thương kèm theo 34
Bảng 3.2. Phân nhóm thời gian diễn biến bệnh 35
Bảng 3.3. Các triệu chứng khởi phát 36
Bảng 3.4. Các hội chứng, dấu hiệu lâm sàng 36
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng 37
Bảng 3.6. Mức độ ảnh hưởng của bệnh dựa vào chỉ số NDI 38
Bảng 3.7. Mức độ hội chứng chèn ép tủy cổ 39
Bảng 3.8. Phân loại thể cốt hóa dây chằng dọc sau 39
Bảng 3.9. Phân nhóm chỉ số SAC ở nhóm BN nghiên cứu 40
Bảng 3.10. Hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau hai lớp trên chụp CLVT… 41
Bảng 3.11. Thay đổi tín hiệu T2 trên MRI 42
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa JOA và tình trạng hẹp ống sống theo SAC . 42 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa chỉ số JOA và tăng tín hiệu T2 trên MRI …. 43 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa JOA và số tầng đốt sống bị cốt hóa dây chằng
dọc sau 43
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tăng tín hiệu T2 trên MRI và chỉ số SAC … 44
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật 44
Bảng 3.17. Cải thiện chỉ số JOA sau mổ 45
Bảng 3.18. Sự cải thiện mức độ nặng của hội chứng tủy cổ sau mổ 45
Bảng 3.19. Sự hồi phục của hội chứng tủy cổ sau mổ 46
Bảng 3.20. Hồi phục JOA với thời gian bệnh nặng lên 46
Bảng 3.21. Hồi phục JOA với mức độ SAC 47
Bảng 3.22. Hồi phục JOA hai nhóm bệnh nhân tăng tín hiệu T2 trên MRI 47
Bảng 3.23. Cải thiện NDI sau mổ so với trước mổ 48
Bảng 3.24. Đánh giá hồi phục sau mổ theo tiêu chuẩn Odom 48
Bảng 3.25. Chỉ số RR giữa các phương pháp của đường mổ cổ sau 49
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33
Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34
Phân bố nhóm bệnh nhân theo số tầng bị cốt hóa dây chằng dọc sau 41
Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn thẳng và nghiêng 4
Hình 1.2. Dây chằng cột sống cổ nhìn từ phía trước 5
Hình 1.3. Dây chằng dọc sau 6
Hình 1.4. Cấu trúc tủy sống 9
Hình 1.5. Cốt hóa dây chằng dọc sau 11
Hình 1.6. Phân loại CHDCDS trên X quang 12
Hình 1.7. Chi phối cảm giác theo khoanh tủy 14
Hình 1.8. Phân loại CHDCDS trên X quang 16
Hình 1.9. Độ hẹp của ống tủy do cốt hóa dây chằng dọc sau 18
Hình 1.10. K-line 19
Hình 1.11. Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau dựa trên CT Scanner 20
Hình 1.12. Phương pháp phẫu thuật đường cổ trước 22
Hình 1.13. Phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống cổ 23
Hình 2.1. Hai thể CHDCDS type A và type C 28
Hình 2.2. Minh họa các chỉ số AP, mức độ HOS, SAC 29
Hình 2.3. K-Line 29
Hình 4.1. Hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau 2 lớp trên cắt lớp vi tính… 56
Hình 4.2. Hình ảnh tăng tín hiệu trong tủy thì T2 trên phim cộng hưởng từ… 58