Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững

Luận văn Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức.Đốt sống cổ trên cùng còn gọi là đốt đội (C1) thuộc cấu trúc cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2) có cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Đây là đốt sống duy nhất không có thân đốt sống và đĩa đệm với xuơng chẩm cũng nhu với đốt trục. Đốt đội có hình một chiếc nhẫn, khác biệt với các đốt sống khác trong cơ thể. Ngoài ra, tủy sống vùng C1 chỉ chiếm khoảng 2/3 chu vi của ống sống, còn lại xung quanh là mỡ và mô đệm. Khi C1 bị vỡ, mặc dù có tổn thuơng di lệch về cấu trúc giải phẫu nhung tỉ lệ tổn thuơng thần kinh ít gặp, do vậy triệu chứng lâm sàng thuờng nghèo nàn và không đặc hiệu .

Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức Theo các nghiên cứu trên thế giới, chấn thuơng vỡ C1 chiếm tỉ lệ khoảng từ 2 – 13% trong chấn thuơng cột sống cổ nói riêng và từ 1 – 3% trong số chấn thuơng cột sống nói chung [3], [8], [9]. Vỡ C1 là một chấn thuơng nặng, tổn thuơng giải phẫu phức tạp, trong khi triệu chứng lâm sàng lại nghèo nàn, khó phát hiện khi thăm khám ban đầu nên chẩn đoán và xử trí còn nhiều khó khăn, dễ bỏ sót tổn thuơng dẫn đến nhiều di chứng nặng nề và khó sửa chữa. Tai nạn giao thông và tai nạn lao động vẫn là nguyên nhân chủ yếu trong chấn thuơng cột sống cổ C1 nói riêng và chấn thuơng cột sống nói chung [10], [11], [12].

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phuơng tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là giá trị của cắt lớp vi tính và cộng huởng từ đã cho phép chẩn đoán chính xác, phân loại cụ thể tổn thuơng giải phẫu, từ đó có phuơng án điều trị kịp thời, hạn chế các di chứng. Chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác hình thái tổn thuơng giải phẫu vỡ C1 có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phuơng pháp cũng nhu kết quả điều trị [13], [14].

Truớc đây, khi lĩnh vực phẫu thuật cột sống chưa phát triển, điều trị chấn thương vỡ C1 chủ yếu bảo tồn bằng các phương pháp như bột Minerve, cố định bằng khung Halo hay đeo nẹp cổ cứng. Ngày nay, các phương pháp này được áp dụng cho những tổn thương vững, điều trị hỗ trợ trước và sau mổ [15], [16], [17]. Điều trị phẫu thuật được đặt ra với những tổn thương vỡ C1 mất vững, di lệch khối bên C1 so với C2 (chỉ số Spence) > 6,9 mm, bao gồm các kỹ thuật chính như vít qua khớp C1 – C2, vít khối bên C1 – cuống C2 (kỹ thuật Harms) và nẹp cổ chẩm. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả các kỹ thuật trên nhưng việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật vẫn còn là một thách thức không nhỏ với các phẫu thuật viên cột sống [17].

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chấn thương vỡ C1 mất vững chủ yếu vẫn gộp chung trong nhóm tổn thương cột sống cổ cao (bao gồm cả C1 và C2). Chưa có nghiên cứu riêng rẽ nào đánh giá tổng quan về đặc điểm và kết quả điều trị chấn thương vỡ C1 mất vững. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu chính:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương vỡ C1 mất vững.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại bệnh Bệnh viện Việt Đức.

 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………   1

CHƢƠNG 1.  TỔNG QUAN  ………………………….. ………………………….. …………………..   3

1.1. Sơ lƣợc giải phẫu ………………………………………………………………………..  3

1.1.1. Cấu trúc xƣơng  ……………………………………………………………………..  3

1.1.2. Cấu trúc khớp  ……………………………………………………………………….  4

1.1.3. Thần kinh …………………………………………………………………………….  6

1.1.4. Mạch máu  …………………………………………………………………………….  6

1.1.5. Đặc điểm phát triển phôi thai liên quan đến hình thái 

tổn thƣơng C

1

………………………………………………………………………  7

1.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thƣơng vỡ C1

……………………………………….  8

1.3. Tổn thƣơng giải phẫu vỡ C1

………………………………………………………….  9

1.3.1. Hình ảnh X – quang thƣờng quy  ……………………………………………  10

1.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính  ………………………………………………..  11

1.3.3. Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ  ……………………………………………….  15

1.4. Điều trị chấn thƣơng vỡ C1 …………………………………………………………  16

1.4.1. Sơ lƣợc lịch sử điều trị  …………………………………………………………  16

1.4.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật chấn thƣơng vỡ C1 …………………….  18

CHƢƠNG 2.  ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………   24

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………..  24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  …………………………………………………………….  24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  ………………………………………………………………  24

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu  …………………………………………………………….  25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  ……………………………………………………………..  25

2.2.2. Cỡ mẫu  ………………………………………………………………………………  25

2.2.3. Quy trình nghiên cứu  …………………………………………………………..  25 

2.3. Biến số nghiên cứu  …………………………………………………………………….  25

2.3.1. Thông tin chung  ………………………………………………………………….  25

2.3.2. Thông tin trƣớc điều trị  ………………………………………………………..  26

2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật  ………………………………………  30

2.4. Xử lý số liệu  …………………………………………………………………………….  35

2.5. Đạo đức nghiên cứu  …………………………………………………………………..  35

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ  ………………………….. ………………………….. ………………………   36

3.1. Đặc điểm chung  …………………………………………………………………………  36

3.1.1. Tuổi  …………………………………………………………………………………..  36

3.1.2. Giới  ……………………………………………………………………………………  36

3.1.3. Nghề nghiệp  ……………………………………………………………………….  37

3.1.4. Thời gian nhập viện……………………………………………………………..  37

3.2. Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………….  37

3.2.1. Nguyên nhân chấn thƣơng  ……………………………………………………  37

3.2.2. Cơ chế chấn thƣơng  …………………………………………………………….  38

3.2.3. Chẩn đoán ban đầu  ………………………………………………………………  38

3.2.4. Sơ cứu nẹp cổ cứng sau tai nạn  ……………………………………………..  39

3.2.5. Triệu chứng cơ năng ……………………………………………………………  39

3.2.6. Biến chứng toàn thân do tổn thƣơng tủy  …………………………………  40

3.2.7. Dấu hiệu thần kinh thực vật  ………………………………………………….  40

3.2.8. Triệu chứng thực thể  ……………………………………………………………  40

3.2.9. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS  …………………………..  41

3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh  ……………………………………………………..  42

3.3.1. Đặc điểm X – quang thƣờng quy  ……………………………………………  42

3.3.2. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính  …………………………………………………  43

3.3.3. Đặc điểm trên phim cộng hƣởng từ  ……………………………………….  44 

3.4. Kết quả điều trị  ………………………………………………………………………….  44

3.4.1. Phƣơng pháp phẫu thuật  ……………………………………………………….  44

3.4.2. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………….  45

3.4.3. Kết quả sớm sau mổ  …………………………………………………………….  45

3.4.4. Đánh giá kết quả điều trị sau khám lại  ……………………………………  46

3.4.5. Đánh giá chung về kết quả phẫu thuật  ……………………………………  52

CHƢƠNG  4.  BÀN LUẬN  ………………………….. ………………………….. ……………………   53

4.1. Đặc điểm chung  …………………………………………………………………………  53

4.1.1. Tuổi  …………………………………………………………………………………..  53

4.1.2. Giới  ……………………………………………………………………………………  53

4.1.3. Nghề nghiệp  ……………………………………………………………………….  54

4.4.4. Thời gian nhập viện……………………………………………………………..  54

4.2. Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………….  55

4.2.1. Nguyên nhân chấn thƣơng  ……………………………………………………  55

4.2.2. Cơ chế chấn thƣơng  …………………………………………………………….  55

4.2.3. Chẩn đoán và cấp cứu ban đầu  ………………………………………………  56

4.2.4. Triệu chứng cơ năng ……………………………………………………………  57

4.2.5. Biến chứng toàn thân do tổn thƣơng tủy  …………………………………  58

4.2.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật  ………………………………………………….  58

4.2.7. Triệu chứng thực thể  ……………………………………………………………  59

4.2.8. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS  …………………………..  59

4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh  ……………………………………………………..  60

4.3.1. Đặc điểm X – quang thƣờng quy  …………………………………………..  60

4.3.2. Đặc điểm tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính  ………………..  63

4.3.3. Đặc điểm trên phim cộng hƣởng từ  ……………………………………….  66

4.4. Kết quả điều trị  ………………………………………………………………………….  68 

4.4.1. Chỉ định phẫu thuật  ……………………………………………………………..  68

4.4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật  ……………………………………………………….  69

4.4.3. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………….  71

4.4.4. Kết quả sớm sau mổ  …………………………………………………………….  72

4.4.5. Đánh giá kết quả điều trị sau khám lại  ……………………………………  72

4.4.6. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật  ………………………………………..  79

KẾT LUẬN  ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………..   80

KIẾN NGHỊ  ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….   82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức

1.  Minh, T.V.  (1998).  Giải phẫu định khu Đầu Mặt Cổ, giải phẫu người: Nhà xuất bản Y hoc.
2.  Minh, T.V. (2007). Giải phẫu người. Tập 2. Nhà xuất bản Hà Nội.
3.  Trung, H.K.  (2005).  Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị  phẫu thuật các tổn  thương  mất  vững  của  cột  sống  cổ  cao.  Tạp  chí  Ngoại  khoa  Việt Nam. 1: tr. 34 – 38.
4.  Vũ, N. and H.K. Trung  (2011).  Bước đầu đánh giá kết quả  điều trịmất vững C1  –  C2 tại khoa PTTK Bệnh viện hữu nghị  Việt Đức.  Y học thực hành. 56(779 + 780): tr. 151 – 158.
5.  Ly,  B.D.H.  (2012).  Nghiên  cứu  chẩn  đoán  chấn  thương  cột  sống  cổ cao bằng X Quang và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Việt Đức, Chấn đoán hình ảnh. Đại học Y Hà Nội.
6.  Andrei,  F.,  et  al.  (2010).  C1  and  C2  Spine  Trauma:  Evaluation, Classification and Treatment, in Contemporary Spine Surgery. p. 11.
7.  Yên, N.T. and P.H. Bình  (2003).  Điều trị  chấn thương cột sống cổ  tại khoa  phẫu  thuật  thần  kinh  –  Bệnh  viện  TWQĐ  108  trong  6  năm (8/1997-8/2003). Y học Việt Nam. 292: tr. 237-244.
8.  Trung, H.K.  (2001).  Vai trò của khung halo trong điều trị  các bệnh lý thoái hoá và chấn thương cột sống cổ. Ngoai Khoa. 4: tr. 11-13.
9.  Suchomel,  P.  and  O.  Choutka  (2011).  Reconstruction  of  Upper Cervical Spine and Craniovertebral Junction: Springer.
10.  Frank, N. (1997). Atlat giải phẫu người: Nhà xuất bản Y học.
11.  Sengul, G. and H.H. Kadioglu  (2006).  Morphometric Anatomy of the Atlas and Axis Vertebrae. Turkish Neurosurgery. 16(2): p. 69-76.
12.  Trung, H.K. (2005). Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống  cổ  có thương tổn thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội.
13.  Ellis, H. (2006). Giải phẫu lâm sàng: Nhà xuất bản Y học.
14.  Du, H.G.  (2012).  Nghiên  cứu  chẩn đoán  và  phẫu thuật  vít qua  khớp trong điều trị  chấn thương mất vững C1-C2. 2012, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 
15.  Thành,  V.V.  (1997).  Chấn  thương  cột  sống  cổ  và  tủy  cổ.  Bệnh  học Ngoại khoa thần kinh. Tập 1. Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
16.  Trung, H.K.  (2012).  Cấp cứu ngoại khoa. Tập  1. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
17.  Tuyền, H.T.T. (1998). Giá trị của CT trong chấn thương C1 – C2 (báo cáo 13 trường hợp). Y học Việt Nam. 6: tr. 63-66.
18.  Hiếu, N.T.  (2012).  Nghiên cứu điều trị  chấn thương cột sống cổ  C1  -C2 bằng phẫu thuật lối sau: Học viện Quân Y.
19.  Thạch, N.V., và cs.  (2013).  Đánh giá kết quả  ban đầu phương pháp phẫu  thuật  vít  khối  bên  C1  và  vít  qua  cuống  C2  trong  điều  trị  chấnChấn thƣơng Chỉnh hình lần thứ 2. 
20.  Công, P.N. and V.V. Thành  (2011).  Phẫu thuật cố  định C1  –  C2:  ốc khối bên C1, ốc cuống cung C2 và hàn xương sau do gãy mấu răng C2.Y học thực hành, (779-780): tr. 311-313.
21.  Cƣờng, L.Q.C.  (2011).  Kết quả  bước đầu điều trị  phẫu thuật gãy mấu răng C2 bằng phương pháp cố  định  ốc khối bên C1 và cuống cung C2 kèm hàn xương lối sau. Y học thực hành, (779-780): tr. 109-113.