Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức
Luận văn Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức.Đốt sống cổ trên cùng còn gọi là đốt đội (C1) thuộc cấu trúc cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2) có cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Đây là đốt sống duy nhất không có thân đốt sống và đĩa đệm với xuơng chẩm cũng nhu với đốt trục. Đốt đội có hình một chiếc nhẫn, khác biệt với các đốt sống khác trong cơ thể. Ngoài ra, tủy sống vùng C1 chỉ chiếm khoảng 2/3 chu vi của ống sống, còn lại xung quanh là mỡ và mô đệm. Khi C1 bị vỡ, mặc dù có tổn thuơng di lệch về cấu trúc giải phẫu nhung tỉ lệ tổn thuơng thần kinh ít gặp, do vậy triệu chứng lâm sàng thuờng nghèo nàn và không đặc hiệu [4], [5], [6], [7].
Theo các nghiên cứu trên thế giới, chấn thuơng vỡ C1 chiếm tỉ lệ khoảng từ 2 – 13% trong chấn thuơng cột sống cổ nói riêng và từ 1 – 3% trong số chấn thuơng cột sống nói chung [3], [8], [9]. Vỡ C1 là một chấn thuơng nặng, tổn thuơng giải phẫu phức tạp, trong khi triệu chứng lâm sàng lại nghèo nàn, khó phát hiện khi thăm khám ban đầu nên chẩn đoán và xử trí còn nhiều khó khăn, dễ bỏ sót tổn thuơng dẫn đến nhiều di chứng nặng nề và khó sửa chữa. Tai nạn giao thông và tai nạn lao động vẫn là nguyên nhân chủ yếu trong chấn thuơng cột sống cổ C1 nói riêng và chấn thuơng cột sống nói chung [10], [11], [12].
Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phuơng tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là giá trị của cắt lớp vi tính và cộng huởng từ đã cho phép chẩn đoán chính xác, phân loại cụ thể tổn thuơng giải phẫu, từ đó có phuơng án điều trị kịp thời, hạn chế các di chứng. Chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác hình thái tổn thuơng giải phẫu vỡ C1 có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phuơng pháp cũng nhu kết quả điều trị [13], [14].
Truớc đây, khi lĩnh vực phẫu thuật cột sống chua phát triển, điều trị chấn thương vỡ C1 chủ yếu bảo tồn bằng các phương pháp như bột Minerve, cố định bằng khung Halo hay đeo nẹp cổ cứng. Ngày nay, các phương pháp này được áp dụng cho những tổn thương vững, điều trị hỗ trợ trước và sau mổ [15], [16], [17]. Điều trị phẫu thuật được đặt ra với những tổn thương vỡ C1 mất vững, di lệch khối bên C1 so với C2 (chỉ số Spence) > 6,9 mm, bao gồm các kỹ thuật chính như vít qua khớp C1 – C2, vít khối bên C1 – cuống C2 (kỹ thuật Harms) và nẹp cổ chẩm. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả các kỹ thuật trên nhưng việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật vẫn còn là một thách thức không nhỏ với các phẫu thuật viên cột sống [17].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chấn thương vỡ C1 mất vững chủ yếu vẫn gộp chung trong nhóm tổn thương cột sống cổ cao (bao gồm cả C1 và C2). Chưa có nghiên cứu riêng rẽ nào đánh giá tổng quan về đặc điểm và kết quả điều trị chấn thương vỡ C1 mất vững. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu chính:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương vỡ C1 mất vững.
2.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại bệnh Bệnh viện Việt Đức.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ………………………….. ………………………….. ………………….. 3
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu ……………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Cấu trúc xƣơng …………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Cấu trúc khớp ………………………………………………………………………. 4
1.1.3. Thần kinh ……………………………………………………………………………. 6
1.1.4. Mạch máu ……………………………………………………………………………. 6
1.1.5. Đặc điểm phát triển phôi thai liên quan đến hình thái
tổn thƣơng C
1
……………………………………………………………………… 7
1.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thƣơng vỡ C1
………………………………………. 8
1.3. Tổn thƣơng giải phẫu vỡ C1
…………………………………………………………. 9
1.3.1. Hình ảnh X – quang thƣờng quy …………………………………………… 10
1.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ……………………………………………….. 11
1.3.3. Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ ………………………………………………. 15
1.4. Điều trị chấn thƣơng vỡ C1
………………………………………………………… 16
1.4.1. Sơ lƣợc lịch sử điều trị ………………………………………………………… 16
1.4.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật chấn thƣơng vỡ C1
……………………. 18
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………… 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 25
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 25
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………….. 25
2.3. Biến số nghiên cứu ……………………………………………………………………. 25
2.3.1. Thông tin chung …………………………………………………………………. 25
2.3.2. Thông tin trƣớc điều trị ……………………………………………………….. 26
2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ……………………………………… 30
2.4. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………. 35
2.5. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ………………………….. ………………………….. ……………………… 36
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 36
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 36
3.1.2. Giới …………………………………………………………………………………… 36
3.1.3. Nghề nghiệp ………………………………………………………………………. 37
3.1.4. Thời gian nhập viện…………………………………………………………….. 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 37
3.2.1. Nguyên nhân chấn thƣơng …………………………………………………… 37
3.2.2. Cơ chế chấn thƣơng ……………………………………………………………. 38
3.2.3. Chẩn đoán ban đầu ……………………………………………………………… 38
3.2.4. Sơ cứu nẹp cổ cứng sau tai nạn …………………………………………….. 39
3.2.5. Triệu chứng cơ năng …………………………………………………………… 39
3.2.6. Biến chứng toàn thân do tổn thƣơng tủy ………………………………… 40
3.2.7. Dấu hiệu thần kinh thực vật …………………………………………………. 40
3.2.8. Triệu chứng thực thể …………………………………………………………… 40
3.2.9. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ………………………….. 41
3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh …………………………………………………….. 42
3.3.1. Đặc điểm X – quang thƣờng quy …………………………………………… 42
3.3.2. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính ………………………………………………… 43
3.3.3. Đặc điểm trên phim cộng hƣởng từ ………………………………………. 44
3.4. Kết quả điều trị …………………………………………………………………………. 44
3.4.1. Phƣơng pháp phẫu thuật ………………………………………………………. 44
3.4.2. Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………. 45
3.4.3. Kết quả sớm sau mổ ……………………………………………………………. 45
3.4.4. Đánh giá kết quả điều trị sau khám lại …………………………………… 46
3.4.5. Đánh giá chung về kết quả phẫu thuật …………………………………… 52
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………….. ………………………….. …………………… 53
4.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 53
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 53
4.1.2. Giới …………………………………………………………………………………… 53
4.1.3. Nghề nghiệp ………………………………………………………………………. 54
4.4.4. Thời gian nhập viện…………………………………………………………….. 54
4.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 55
4.2.1. Nguyên nhân chấn thƣơng …………………………………………………… 55
4.2.2. Cơ chế chấn thƣơng ……………………………………………………………. 55
4.2.3. Chẩn đoán và cấp cứu ban đầu ……………………………………………… 56
4.2.4. Triệu chứng cơ năng …………………………………………………………… 57
4.2.5. Biến chứng toàn thân do tổn thƣơng tủy ………………………………… 58
4.2.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật …………………………………………………. 58
4.2.7. Triệu chứng thực thể …………………………………………………………… 59
4.2.8. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ………………………….. 59
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh …………………………………………………….. 60
4.3.1. Đặc điểm X – quang thƣờng quy ………………………………………….. 60
4.3.2. Đặc điểm tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính ……………….. 63
4.3.3. Đặc điểm trên phim cộng hƣởng từ ………………………………………. 66
4.4. Kết quả điều trị …………………………………………………………………………. 68
4.4.1. Chỉ định phẫu thuật …………………………………………………………….. 68
4.4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ………………………………………………………. 69
4.4.3. Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………. 71
4.4.4. Kết quả sớm sau mổ ……………………………………………………………. 72
4.4.5. Đánh giá kết quả điều trị sau khám lại …………………………………… 72
4.4.6. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật ……………………………………….. 79
KẾT LUẬN ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 80
KIẾN NGHỊ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. West, C.O. (2002). Imaging of upper cervical spine injuries – part I: C0 – C1. Available from: www.appliedradiology.com.
2. Kim, D.H., et al. (2006). Surgical anatomy and techniques to the spine, Saunders Elsevier.
3. Sherk, H.H. and J.T. Nicholson (1970). Fractures of the atlas. J Bone Joint Surg Am. 52: p. 1017-1024.
4. Doherty, B.J. and M.H. Heggeness (1994). The quantitative anatomy of the atlas. Spine (Phila Pa 1976). 19(22): p. 497-500.
5. Minh, T.V. (1998). Giải phẫu định khu Đầu Mặt Cổ, giải phẫu người: Nhà xuất bản Y hoc.
6. Minh, T.V. (2007). Giải phẫu người. Tập 2. Nhà xuất bản Hà Nội.
7. Holtz, A. and R. Levi (2010). Spinal cord injury. Oxford University .
8. Edwards, C.C. and A.M. Levine (1991). Fracture of the atlas. J. Bone Joint Surgery. 71: p. 680-691.
9. Zigler, J.E., et al., eds (2011). Spine trauma. American Academy of Orthopedic Surgeons. 315-327.
10. Trung, H.K. (2005). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật các tổn thương mất vững của cột sống cổ cao. Tạp chí Ngoại khoa Việt Nam. 1: tr. 34 – 38.
11. Vũ, N. and H.K. Trung (2011). Bước đầu đánh giá kết quả điều trịmất vững C1 – C2 tại khoa PTTK Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Y học thực hành. 56(779 + 780): tr. 151 – 158.
12. Chan-Seng, E., et al. (2013). Cervical spine injuries from diving accident: a 10-year retrospective descriptive study on 64 patients.Orthop Traumatol Surg Res. 99(5): p. 607-13.
13. Ly, B.D.H. (2012). Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương cột sống cổcao bằng X Quang và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Việt Đức, Chấn đoán hình ảnh. Đại học Y Hà Nội.
14. Andrei, F., et al. (2010). C1 and C2 Spine Trauma: Evaluation, Classification and Treatment, in Contemporary Spine Surgery. p. 11.
15. Yên, N.T. and P.H. Bình (2003). Điều trị chấn thương cột sống cổ tại khoa phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện TWQĐ 108 trong 6 năm (8/1997-8/2003). Y học Việt Nam. 292: tr. 237-244.
16. Trung, H.K. (2001). Vai trò của khung halo trong điều trị các bệnh lý thoái hoá và chấn thương cột sống cổ. Ngoai Khoa. 4: tr. 11-13.
17. Suchomel, P. and O. Choutka (2011). Reconstruction of Upper Cervical Spine and Craniovertebral Junction: Springer.
18. Frank, N. (1997). Atlat giải phẫu người: Nhà xuất bản Y học.
19. Sengul, G. and H.H. Kadioglu (2006). Morphometric Anatomy of the Atlas and Axis Vertebrae. Turkish Neurosurgery. 16(2): p. 69-76.
20. Trung, H.K. (2005). Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống cổ có thương tổn thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội.
21. Ellis, H. (2006). Giải phẫu lâm sàng: Nhà xuất bản Y học.
22. Christopher, E.W. (2006). Anatomical, biomechanical, and practical considerations in posterior occipitocervical instrumentation. The Spine Journal. 6: p. 225S-232S.
23. Howard, S.A. (2000). Anatomy and Surgical Approaches to the spine, in Surgery of spine trauma. p. 10-11.
24. Du, H.G. (2012). Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật vít qua khớp trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2. 2012, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
25. Lustrin, E.S., et al. (2003). Pediatric Cervical Spine: Normal Anatomy, Variants, and Trauma. RadioGraphics. 23(3): p. 539-560.
26. Kim, D.H. (2008). Surgery of the Pediatric Spine, ed. B. Brandenburg:
Thieme Medical.
27. Meyer, P.R. (1997). Cervical Spine Fracture: Changing Management Concepts, in The Textbook of Spine Surgery. p. 1679-1741.
28. Montazem, A. (2000). Secondary tinnitus as a symptom of instability of the upper cervical spine: operative management. Int Tinnitus J. 6(2).
29. Schreiber, D. (2009). Spinal cord Injuries. Emedicine.
30. Moskovich, R. (1997). Cervical Instability (Rheumatoid, Dwarfism, Degenerative, Other), in the Textbook of Spine Surgery. p. 969-1009.
31. Thành, V.V. (1997). Chấn thương cột sống cổ và tủy cổ. Bệnh học Ngoại khoa thần kinh. Tập 1. Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
32. Hadley, M.N., C.A. Dickman, and C.M. Browner (1988). Acute traumatic atlas fractures: management and long term outcome.Neurosurgery. 23: p. 31-35.
33. Trung, H.K. (2012). Cấp cứu ngoại khoa. Tập 1. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
34. Vaccaro, A.R. (2002). Fractures of the cervical. Thoracic and lumbar spine, ed. M. Dekker. Vol. Inc.
35. Tuyền, H.T.T. (1998). Giá trị của CT trong chấn thương C1 – C2 (báo cáo 13 trường hợp). Y học Việt Nam. 6: tr. 63-66.
36. Gehweiler, J.J., D. Duff, and S. Martinez (1976). Fractures of the atlas vertebra. Skeletal Radiol. Vol. 1.
37. Landells, C. and P. Van Peteghem (1988). Fractures of the atlas: classication, treatment and morbidity. Spine. 13(450 – 452).
38. Keats, T.E., et al. (2000). Cervical spine trauma. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 215 Suppl: p. 243-246.
39. Goethem, J.W.M., L. Hauwe, and P.M. Parizel (2007). Spinal Imaging: Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord , in Springer Berlin.
40. F, S.K., D. S, and S.K. W (1970). Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg Am. 52(3): p. 543-549.
41. Schwartz Eric, D. and E. Flanders Adam (2007). Spinal Trauma: Imaging, Diagnosis, and Management. 1st ed.Lippincott Williams & Wilkins.
42. Fielding J. W, Cochran G. B, and L.J. F (1974). Tears of the transverse ligament of the atlas. A clinical and biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 56(8): p. 1683 – 1691.
43. Weyreuther, M. and C.E. Heyder (2007). MRI atlas of Orthopeadic and Neurosurgery.
44. Harms, J. and R. Melcher (2001). Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine. 26(22): p. 2467-2471.
45. Hiếu, N.T. (2012). Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống cổ C1 -C2 bằng phẫu thuật lối sau: Học viện Quân Y.
46. Thạch, N.V., và cs. (2013). Đánh giá kết quả ban đầu phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2 trong điều trị chấnChấn thƣơng Chỉnh hình lần thứ 2.
47. Magerl, F. and P. Seeman (2005). Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation. In Germán Ochoa: “Surgical management of odontoid fractures”. Injury, Int. J. Care Injured. 36: p. S-B54-S-B64.
48. Dickman, C.A. and V.K. Sonntag (1998). Posterior C1-C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial arthrodesis.Neurosurgery. 43(2): p. 275-280; discussion 280-1.
49. Wang, C., et al. (2007). Atlantoaxial transarticular screw fixation with morselized autograft and without additional internal fixation: technical 643-646.
50. Crosby, E. (2002). Airway management after upper cervical spine recent and remote odontoid fractures. J Neurosurg. 93(2 Suppl): p. 277-236.
52. Denaro, L., et al. (2010). Pitfalls in cervical spinal surgery: Upper cevical spinal injuries. Springer: p. 175-190.
53. Takagaki, H., et al. (2008). Vertebral arteriovenous fistula as a complication of atlantoaxial transarticular screw fixation–case report.Brain Nerve. 60(3): p. 291 – 294.
54. Neo, M., et al. (2008). Vertebral artery injury during cervical spine surgery: a survey of more than 5600 operations. Spine (Phila Pa 1976). 33(7): p. 779-785.
55. Ebraheim, N.A., et al. (2000). The optimal transarticular c1-2 screw length and the location of the hypoglossal nerve. Surg Neurol. 53(3): p. 208-210.
56. Andersson, S., M. Rodrigues, and C. Olerud (2000). Odontoid fractures: high complication rate associated with anterior screw fixation in the elderly. Eur Spine J. 9(1): p. 56-59.
57. Daniel, S.Y. and P. Noel I (2010). Fixation of the Axis. Neurosurgery: p. A147-A152.
58. Cavalcanti, D.D., et al. (2010). Anterolateral C1-C2 transarticular fixation for atlantoaxial arthrodesis: landmarks, working area, and angles of approach. Neurosurgery. 67(3 Suppl Operative): p. ons38-42.
59. Goel, A. and V. Laheri (2002). Harms J, Melcher P. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine. 27(14): p. 1589-1590.
60. Công, P.N. and V.V. Thành (2011). Phẫu thuật cố định C1 – C2: ốc khối bên C1, ốc cuống cung C2 và hàn xương sau do gãy mấu răng C2.Y học thực hành, (779-780): tr. 311-313.
61. Cƣờng, L.Q.C. (2011). Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gãy mấu răng C2 bằng phương pháp cố định ốc khối bên C1 và cuống cung C2 kèm hàn xương lối sau. Y học thực hành, (779-780): tr. 109-113.
62. Newman, P. and R. Sweetnam (1969). Occipito-cervical fusion. An operative technique and its indications. J Bone Joint Surg Br. 51(3): p. 423-431.
63. Vaccaro, A.R., M.R. Lim, and J.Y. Lee (2005). Indications for surgery and stabilization techniques of the occipito-cervical junction.Injury, Int. Philadelphia,USA. 36: p. S-B44—S-B53.
64. Itoh, T., et al. (1988). Occipito-cervical fusion reinforced by Luque’s segmental spinal instrumentation for rheumatoid diseases. Spine (Phila Pa 1976). 13(11): p. 1234 – 1238.
65. Pospiech, J., U. Schick, and D. Stolke (1996). Indications for surgery in upper cervical spine injury. Neurosurg Rev. 19(2): p. 73-79.
66. Hoh D. J, et al. (2008). Anatomical relationship of the internal carotid artery to C-1: clinical implications for screw fixation of the atlas. J Neurosurg Spine. 8(4): p. 335 – 340.
67. Gertzbein SD and R. SE (1990). Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine. 15: p. 11 – 14.
68. Dullerud, R., O. Gjertsen, and A. Server (2010). Magnetic resonance imaging of ligaments and membranes in the craniocervical junction in whiplash-associated injury and in healthy control subjects. Acta Radiol. 51(2): p. 207-12
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất