Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất.Chảy máu não do tăng huyết áp là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thầnkinh đã và đang được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng như trong nước vì tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh đối với bệnh nhân, gia đình và xã hội. Chảy máu vào não thất đã được nhiều nghiên cứu xác định là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân chảy máu não [1], [2], [3], [4], [5]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất tăng cao 50-80% [2], [6]. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn STICH nhận định tỷ lệ máu vào não thất chiếm 42% bệnh nhân chảy máu não (23% bệnh nhân trong số đó có liên quan tới tràn dịch não) [7]. Nhiều tác giả đã đề cập tới tầm quan trọng của vị trí và thể tích khối máu tụ trong nhu mô đối với sự xuất hiện của máu trong não thất. Vị trí chảy máu não ở sâu có khả năng mở rộng vào não thất bên hoặc não thất ba [8] thường gặp đồi thị, nhân đuôi, thân não, nhân xám, chảy máu thùy, tiểu não [9]. Thể tích khối máu tụ lớn hơn là yếu tố nguy cơ gây chảy máu vào não thất [6].

Theo Tuhrim, đồi thị và nhân đuôi là hai vị trí nằm kề hệ thống não thất và cũng là vị trí chảy máu có tỷ lệ máu vào não thất cao nhất, đặc biệt là khi thể tích khối máu tụ lớn [3]. Ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất, tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 5 lần còn những người sống sót có mức độ tàn tật nặng nề hơn [3], [9]; kết cục tốt (chiếm 15%) thấp hơn so với bệnh nhân chảy máu não không có máu vào não thất (chiếm 31%) [10]. Kết cục lâm sàng xấu ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất được cho là có liên quan tràn dịch não, suy giảm mức độ ý thức, viêm dịch não tủy và tăng áp lực nội sọ [10]. Điều trị chảy máu não có máu vào não thất chủ yếu vẫn là điều trị bảo tồn và bao gồm dẫn lưu não thất ngoài, kiểm soát áp lực nội sọ tăng cao, những phương pháp điều trị này chưa có bằng chứng lâm sàng đầy đủ [11], [12]. Phần lớn các nghiên cứu hiện nay đều tập trung vào nghiên cứu
chung chảy máu não có máu vào não thất mà chưa đi sâu chuyên biệt theo vị trí khối máu tụ nhu mô tổn thương, do đó chưa hỗ trợ nhiều cho công tác điều2 trị chuyên khoa và tiên lượng bệnh. Mối liên quan giữa thể tích máu não thất và kết cục bất lợi của bệnh nhân cũng như mối liên quan giữa số lượng máu trong não thất và thái độ xử trí trên lâm sàng chưa được sáng tỏ. Nghiên cứu sâu hơn về thay đổi của máu trong não thất và ảnh hưởng của nó tới điều trị và kết cục là cần thiết. Tiếp tục nghiên cứu về sinh lý bệnh chảy máu não thất
cũng có thể giúp xác định một thời điểm tối ưu và mức độ can thiệp [13]. Các nghiên cứu chảy máu đồi thị máu vào não thất đều ghi nhận tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp và hồi phục chức năng dài hạn của bệnh nhân không chỉ
liên quan đến mức độ hôn mê, thể tích ổ chảy máu não, … mà còn liên quan đến tình trạng máu trong não thất và tràn dịch não. Chảy máu vào trong não thất có làm tăng tiên lượng tử vong hay không thì hiện tại vẫn còn nhiều tranh luận. Một số tác giả cho rằng chảy máu đồi thị có máu vào não thất sẽ làm giảm khối lượng chảy máu nhu mô và có tiên lượng tốt hơn. Các tác giả khác cho rằng chảy máu não thất liên quan tới kết cục lâm sàng nặng nề và ghi nhận do nhiều nguyên nhân khác nhau. Một số ý kiến cho rằng tràn dịch não cấp là nguyên nhân làm của kết cục xấu và đề ra ý kiến điều trị dẫn lưu não thất; một số ý kiến khác cho rằng chính thể tích máu tụ trong não thất nhiều hay ít mới là nguyên nhân và đề ra ý kiến điều trị tiêu huyết khối và hút máu cục trong não thất. Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý này. Luận án này được thực hiện nhằm nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất giai đoạn cấp tính do tăng huyết áp.
2. Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong và phục hồi chức năng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất trong giai đoạn cấpdo tăng huyết áp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài…………….. 3
1.1.1. Giải phẫu học đồi thị……………………………………………………… 3
1.1.2. Chức năng đồi thị…………………………………………………………. 4
1.1.3. Tưới máu đồi thị ………………………………………………………….. 7
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan ……………….. 9
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất…………………………………. 9
1.2.2. Lưu thông dịch não tủy ………………………………………………….10
1.3. Ảnh hưởng của chảy máu não thất………………………………………….11
1.3.1. Tràn dịch não………………………………………………………………11
1.3.2. Hiệu ứng khối tại chỗ…………………………………………………….17
1.3.3. Tổn thương não do chảy máu não có máu vào não thất……………18
1.4. Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất…………………………..21
1.4.1. Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất ……………………..21
1.4.2. Các nghiên cứu liên quan tới tiên lượng bệnh nhân chảy máu đồi
thị máu vào não thất …………………………………………………….30
1.5. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chảy máu đồi thị máu vào não thất …32
1.5.1. Nguyên nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất…………………..32
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng chảy máu đồi thị máu vào não thất…………33
1.5.3. Hình ảnh học chảy máu não đồi thị máu vào não thất……………..34
1.6. Điều trị chảy máu não có máu vào não thất……………………………….36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……..39
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………….39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………….39
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………..40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………40
2.2.2. Tính cỡ mẫu ……………………………………………………………….40
2.2.3. Các biến số nghiên cứu ………………………………………………….41
2.2.4. Tiêu chí đánh giá………………………………………………………….432.2.5. Quy trình thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân …………………..48
2.2.6. Phác đồ điều trị……………………………………………………………49
2.3. Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0………………..50
2.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………..51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………53
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu………………………………………53
3.1.1. Đặc điểm về giới ………………………………………………………….53
3.1.2. Đặc điểm về tuổi………………………………………………………….53
3.1.3. Thời gian vào viện………………………………………………………..54
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………….54
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ………………………………….56
3.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện…………………………………….56
3.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ……………………………………….56
3.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não………………………………………………….60
3.2.4. Điều trị ……………………………………………………………………..64
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não65
3.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sau 01 tháng…………………….67
3.3.1. Kết quả sau 01 tháng ởbệnh nhân chảy máu đồithịcó máu vào não thất…..67
3.3.2. Đặc điểm chung…………………………………………………………..67
3.3.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng…………69
3.3.4. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng …..70
3.3.5. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy
máu đồi thị máu vào não thất………………………………………….72
3.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng………………………76
3.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất…………………………………………………………………….76
3.4.2. Đặc điểm chung…………………………………………………………..76
3.4.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng ………….78
3.4.4. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng…..79
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng phục hồichức năng 6 tháng trong phân tích đa biến….81
3.5. Các công thức tiên lượng …………………………………………………….84
3.5.1. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy
máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng. …………………….843.5.2. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của
bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng …..85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………….87
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………..87
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới……………………………………………………87
4.1.2. Thời gian vào viện sau khởi phát ………………………………………89
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………….90
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ………………………………….92
4.2.1. Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện …………………………………………92
4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ……………………………………….95
4.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não………………………………………………..100
4.2.4. Đặc điểm điều trịcủa bệnh nhân chảy máu đồi thịcó máu vào não thất .108
4.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong …………………………………..109
4.3.1. Kết quả sau 01 tháng ởbệnh nhân chảy máu đồithịcó máu vào não thất …109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não …………………………..112
4.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng sau 6 tháng ……………….123
4.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất…………………………………………………………………..123
4.4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não …………………………..124
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………..133
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………….136
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ2.2.5. Quy trình thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân …………………..48
2.2.6. Phác đồ điều trị……………………………………………………………49
2.3. Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0………………..50
2.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………..51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………53
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu………………………………………53
3.1.1. Đặc điểm về giới ………………………………………………………….53
3.1.2. Đặc điểm về tuổi………………………………………………………….53
3.1.3. Thời gian vào viện………………………………………………………..54
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………….54
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ………………………………….56
3.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện…………………………………….56
3.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ……………………………………….56
3.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não………………………………………………….60
3.2.4. Điều trị ……………………………………………………………………..64
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não65
3.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sau 01 tháng…………………….67
3.3.1. Kết quả sau 01 tháng ởbệnh nhân chảy máu đồithịcó máu vào não thất…..67
3.3.2. Đặc điểm chung…………………………………………………………..67
3.3.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng…………69
3.3.4. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng …..70
3.3.5. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy
máu đồi thị máu vào não thất………………………………………….72
3.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng………………………76
3.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất…………………………………………………………………….76
3.4.2. Đặc điểm chung…………………………………………………………..76
3.4.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng ………….78
3.4.4. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng…..79
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng phục hồichức năng 6 tháng trong phân tích đa biến….81
3.5. Các công thức tiên lượng …………………………………………………….84
3.5.1. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy
máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng. …………………….843.5.2. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của
bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng …..85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………….87
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………..87
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới……………………………………………………87
4.1.2. Thời gian vào viện sau khởi phát ………………………………………89
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………….90
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ………………………………….92
4.2.1. Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện …………………………………………92
4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ……………………………………….95
4.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não………………………………………………..100
4.2.4. Đặc điểm điều trịcủa bệnh nhân chảy máu đồi thịcó máu vào não thất .108
4.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong …………………………………..109
4.3.1. Kết quả sau 01 tháng ởbệnh nhân chảy máu đồithịcó máu vào não thất …109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não …………………………..112
4.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng sau 6 tháng ……………….123
4.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất…………………………………………………………………..123
4.4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não …………………………..124
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………..133
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………….136
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Bảng tính tỷ lệ tử vong từ nhiều nghiên cứu khác nhau [9]…………22
1.2. Hệ thống phân độ chảy máu não thất của Graeb và cộng sự………..35
2.1. Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca ……………………………….44
2.2. Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke …………………………..45
3.1. Tuổi trung bình theo giới ………………………………………………….54
3.2. Thời gian vào viện ………………………………………………………….54
3.3. Tiền sử điều trị tăng huyết áp …………………………………………….54
3.4. Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện …………………….56
3.5. Điểm NIHSS khi vào viện ………………………………………………..57
3.6. Bất thường đồng tử, rối loạn phản xạ ánh sáng ……………………….59
3.7. Mức độ chảy máu nhu mô…………………………………………………61
3.8. Mức độ đè đẩy đường giữa ……………………………………………….62
3.9. Đặc điểm chảy máu não thất trên phim cắt lớp vi tính……………….63
3.10. Phương pháp điều trị……………………………………………………….64
3.11. Kết quả điều trị dẫn lưu ở bệnh nhân CMĐT máu vào não thất có
tràn dịch não…………………………………………………………………64
3.12. Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có
máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não………………………..65
3.13. Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu
vào não thất theo tình trạng tràn dịch não………………………………66
3.14. Tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng………………………………………..67
3.15. Nguyên nhân tử vong sau 01 tháng ……………………………………..67
3.16. Tuổi trung bình của nhóm sống và tử vong sau 1 tháng……………..68
3.17. Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khivào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng. .69
3.18. Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân
sau 1 tháng …………………………………………………………………..69
3.19. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng …….703.20. Đặc điểm cận lâm sàng khác và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng….71
3.21. Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng
và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng……………………………………72
3.22. Kết quả phân tích hồiquy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết
một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng…72
3.23. Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến hình ảnh
CLVT não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng……………………..73
3.24. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng
bệnh nhân sau 01 tháng ……………………………………………………75
3.25. Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện
trong tiên lượng tử vong 01 tháng……………………………………….75
3.26. Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng………………………………………..76
3.27. Tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình……………………..77
3.28. Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khivào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng78
3.29. Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân
sau 6 tháng …………………………………………………………………..78
3.30. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng…….79
3.31. Đặc điểm cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng……..80
3.32. Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng
và tình trạng bệnh nhân 6 tháng………………………………………….81
3.33. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng phục hồi
chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng…………………………………..81
3.34. Kết quả phân tích logistic đơn biến về mối liên quan giữa các biến
hình ảnh CLVT não và tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng .82
3.35. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng
bệnh nhân sau 6 tháng……………………………………………………..833.36. Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện
trong tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng………………………….83
3.37. Kết quả phân tích hồiquy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (vớihệ số
Btương ứng) trong phân tích tiên lượng kết cục tử vong sau 01 tháng ……84
3.38. Khả năng tiên lượng tử vong 01 tháng của mô hình………………….85
3.39. Kết quả phân tích hồiquy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (vớihệ số
Btương ứng) trong phân tích tiên lượng phục hồichức năng ……………..85
3.40. Khả năng tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng của mô hình…….8