Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả sớm điều trị phẫu thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng

Luận án Chuyên khoa II Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả sớm điều trị phẫu thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng tại Bệnh viện Việt Tiệp-Hải Phòng.Cấp cứu vết thương, chấn thương bụng là một cấp cứu thường gặp và ngày càng gia tăng cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động.

Trong chấn thương và vết thương vùng bụng, tổn thương đại tràng là loại tổn thương khá phổ biến vì vùng giải phẫu định khu của đại tràng nằm ở trong cả 4 phần của ổ bụng. Theo thống kê của nhiều tác giả, tổn thương đại tràng đứng hàng thứ 2 – 3 trong số các tạng tổn thương do chấn thương [13], [16], [29], [67]. Theo Mihmanli M.và cs [59] thủng đại tràng chiếm 10% các vết thương ở ổ bụng. Trong 3 năm chiến tranh ở Croatia (1991-1995), Uravic M. [77] đã gặp 66/851 bệnh nhân (7,8%) có vết thương đại tràng, trực tràng.

Tổn thương đại tràng do chấn thương là một cấp cứu phức tạp. Đó là do tính chất cấp cứu, tổn thương, rối loại sinh lý – giải phẫu đa dạng [33]. Cùng với tá tràng và tụy, đại tràng là tạng có nguy cơ gây ảnh hưởng nặng đến bện h nhân nhất khi bị tổn thương [20], [39], [47]. Tổn thương đại tràng thường chỉ được phát hiện trong quá trình phẫu thuật [4] và việc xử lý tổn thương đại tràng như thế nào đến nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận [42], [47], [53], [59], [67], [83], tỷ lệ biến chứng sau khi mổ còn khá cao [23], [26], [37], [43], [47], [53]. Nhiều thập kỷ trôi qua, kể từ đầu chiến tranh thế giới thứ nhất, tỷ lệ tử vong vết thương đại tràng đã được giảm nhiều. Tỷ lệ tử vong do tổn thương đại tràng trong chiến tranh thế giới thứ nhất là 59,6% [47], trong chiến tranh thế giới thứ hai là 41,4% [48] và giảm tới 15% ở chiến tranh Triều Tiên [22]. Con số đó ở chiến tranh Việt Nam là 4,5%- 11,0% [13], [21]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong là 5,5% [76]; 3,3% [37]; 1,5% [53].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các phương pháp xử lý tổn thương đại tràng trong chấn thương. Nhìn chung hiện nay có hai khuynh hướng trong xử lý tổn thương đại tràng là xử lý một thì hoặc làm HMNT. Một số tác giả đã nghiên cứu, áp dụng khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng coi như một phương pháp dung hòa giữa hai phương pháp trên [16], [29], [32], [54], [61], [71]. Tại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng, xử lý tổn thương đại tràng thường là đưa đoạn đại tràng tổn thương ra ngoài làm HMNT. Xử lý một thì và phương pháp khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng chưa được áp dụng nhiều.

Hiện nay nhờ có sự tiến bộ về kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức, kháng sinh,… kết quả điều trị vết thương và chấn thương đại tràng đã có nhiều cải thiện. Mặt khác, từ vài năm gần đây, tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng chưa có nghiên cứu thực sự đầy đủ về tổn thương đại tràng trong vết thương và chấn thương bụng. Vì vậy, để góp phần nghiên cứu, đánh giá mức độ tổn thương đại tràng trong vết thương và chấn thương bụng, rút kinh nghiệm trong việc chẩn đoán, xử lý các tổn thương trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả sớm điều trị phẫu thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng tại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng”, từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, với hai mục tiêu:

1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, các thương tổn đại tràng do vết thương và chấn thương bụng tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013.

2.    Đánh giá kết quả sớm của điều trị phẫu thuật các trường hợp bị tổn thương đại tràng trong vết thương và chấn thương bụng tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phong. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả sớm điều trị phẫu thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng tại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng

TIÉNG VIỆT

1.    Nguyễn Chánh ( 1995), “ Vết thương thấu bụng nhân xử trí 60 trường hợp “, Ngoại khoa, số 9, tr. 187-190.

2.    Nguyễn Trinh Cơ ( 1983), “ Một số vấn đề vết thương đại tràng do chiến tranh”, Ngoại khoa, X (3), tr. 78-85.

3.    Nguyễn Trinh Cơ ( 1983), “ Vết thương đại tràng ”, Chuyên khoa ngoại. Nhà xuất bản Y học, Hà nội , tr. 62-80.

4.    Phạm Văn Duyệt (2012) , “ Đặc điểm và xử trí tổn thương đại tràng do vết thương và chấn thương bụng tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phồng”, Tạp chí Y học thực hành, Số 7, tr 829.

5.    Vương Hùng ( 1998), “Kỹ thuật ngoại khoa””, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, ỪT25-157.

6.    Đỗ Xuân Hợp ( 1968), “Giải phẫu bụng””, Nhà xuất bản Y học và Thể dục thể thao.

7.    Nguyễn Duy Huề (2005), “Bài giảng chẩn đoán hình ảnh”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.88-136.

8.    Tôn Đức Lang ( 1986), “ Rối loạn đông máu trong ngoại khoa””, Tai biến chứng trong phẫu thuật, Học viện Quân Y, tr. 183-195.

9.    Nguyễn Thanh Long, Trần Bình Giang ( 1995), “ Khâu vết thương đại tràng và đưa đường khâu ra ngoài ổ bụng. Kết quả của 15 trường hợp được áp dụng tại bệnh viện Việt – Đức’”, Ngoại khoa, số 9, tr. 191¬195.

10.    Nguyễn Thanh Long, Vũ Mạnh ( 1993), “ Xử trí vết thương đại tràng trong 5 năm tại Bệnh viện Việt – Đức (1987-1992)”, Ngoại khoa, số 4, tr. 7-13.

11.    Nguyễn Thanh Long ( 1998), “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chấn thương bụng”, Luận án Tiến sĩ Y học,tr,94-98.

12.    Netter F.H.,người dịch Nguyễn Quang Quyền (1997) “Atlas giải phẫu người ” Nhà Xuất bản Y học, tr. 184-241.

13.    Nguyễn Đức Ninh ( 1983), “ Vết thương bụng do chiến tranh”, Ngoại khoa, số 1, tr.35-39.

14.    Nguyễn Đức Ninh ( 1990), “ Biến chứng sớm trong phẫu thuật bụng””, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 3-40.

15.    Nguyễn Đức Ninh ( 1999), “ Phẫu thuật ống tiêu hóa””, Nhà xuất bản Y học , Hà Nội, tr. 62-101.

16.    Võ Văn Phong ( 1998), “ Nghiên cứu áp dụng khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng trong chấn thương và vết thương bụng””. Luận án Thạc sỹ y học Trường Đại Học Y Hà Nội.

17.    Nguyễn Dương Quang, Nguyễn Đức Ninh ( 1980), “ Phẫu thuật ống tiêu hóa””, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 151-154.

18.    Hà Văn Quyết, Trịnh Văn Tuấn, Tôn Thất Bách ( 2000), “ Chẩn đoán và xử trí chấn thương bụng””, Tóm tắt Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc 8-9/12/2000, tr. 68.

19.    Vũ Duy Thanh ( 1985), “ Chấn thương tiểu tràng và đại tràng””, Bệnh học ngoại khoa bụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 66-71.

20.    Vũ Duy Thanh ( 1985), “ Vết thương đại tràng””, Bệnh học ngoại khoa bụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 88-95.

21.    Phạm minh Thông (1999), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan và lách do chấn thương”, Luận án tiến sỹ y học.

22.    Đỗ Sỹ Thuyên ( 1988), “ Những tai biến và biến chứng sau mổ””, Tai biến và biến chứng phẫu thuật, Học viện Quân Y, tr. 9-47

23.    Trương Hữu Tố ( 1987), “ Biến chứng phẫu thuật””, Bệnh học ngoại đại cương, Nhà xuất bản Y học, tr. 142-154.

24.    Vũ Tuấn ( 1983), “ 439 trường hợp tổn thương do hỏa khí”, Y học thực hành, 3(245), tr. 35-39.

25.    Đỗ Đức Vân ( 1994), “Tổng quan cấp cứu ngoại khoa về bụng”, Hội nghị Ngoại khoa cấp cứu bụng và chấn thương, tr. 1-28.

26.    Trần Quang Vỹ ( 1978), “ Một số nhận xét về biến chứng bục chỗ khâu đường tiêu hóa”, Y học Việt Nam, 5, tr. 44-45.

Mục Lục Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả sớm điều trị phẫu thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng tại Bệnh viện Việt Tiệp-Hải Phòng

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    NHỮNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH
CỦA ĐẠI TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT    3
1.1.1.    Đặc điểm giải phẫu    3
1.1.2.    Đặc điểm mô học và sinh lý bệnh    6
1.2.    MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐẠI TRÀNG DO VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN    8
1.2.1.    Sốc      8
1.2.2.    Nhiễm khuẩn    8
1.2.3.    Thời gian trước mổ    9
1.2.4.    Mất máu    10
1.2.5.    Các tổn thương phối hợp    11
1.2.6.    Mức độ tổn thương đại tràng    13
1.3.    CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG ĐẠI TRÀNG .. 14
1.3.1.    Dấu hiệu lâm sàng    14
1.3.2.    Giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán chấn thương và vết
thương đại tràng    14
1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG ĐẠI TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC    16
1.4.1.    Tình hình nghiên cứu chấn thương và vết thương đại tràng trên thế giới.. 16
1.4.2.    Tình hình nghiên cứu chấn thương và vết thương đại tràng ở Việt Nam. . 25
1.4.3.    Phương pháp xử lý tổn thương đại tràng bằng khâu đại tràng đặt
ngoài ổ bụng    26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CứU    30
2.1.1.     Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    30
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    30
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    31 
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    31
2.2.2.    Các chỉ tiêu nghiên cứu    31
2.2.3.    Xử lý số liệu    39
2.2.4.    Y đức nghiên cứu    39
CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU    40
3.1.    ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU    40
3.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG
ĐẠI TRÀNG DO VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG BỤNG    43
3.2.1.    Đặc điểm lâm sàng    43
3.2.2.    Tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng    44
3.2.3.    Đặc điểm tổn thương đại tràng    45
3.2.4.    Tổn thương phối hợp    46
3.2.5.    Cận lâm sàng    48
3.3.    ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐẠI TRÀNG    49
3.3.1.     Truyền máu trước và sau khi mổ    49
3.3.2.    Phương pháp xử trí tổn thương đại tràng    50
3.4.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU PHẪU THUẬT    53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    57
4.1.    ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU    57
4.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    60
4.2.1     .Tình trạng lâm sàng ổ bụng    60
4.2.2.     Đặc điểm một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị    61
4.2.3.    Đặc điểm tổn thương đại tràng    65
4.2.4.    Đặc điểm cận lâm sàng    67
4.3.     XỬ LÝ TỔN THƯƠNG ĐẠI TRÀNG    69
4.3.1.    Khâu, nối đại tràng thì đầu    69
4.3.2.    Khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng    71
4.3.3.    Hậu môn nhân tạo    72
4.4.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU PHẪU THUẬT    75
4.4.1    Thời gian điều trị    75
4.4.2.    Biến chứng sớm sau phẫu thuật điều trị tổn thương đại tràng    76
4.4.3.    Kết quả điều trị    78
KÉT LUẬN    79
TÀI LIỆU THAM KHảO
PHỤ LỤC 
Bảng 3.1. Phân bố tuổi    40
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây tổn thương đại tràng    41
Bảng 3.3.    Thời gian từ khi đại tràng bị tổn thương đến khi phẫu thuật    42
Bảng 3.4.    Huyết áp tối đa của các bệnh nhân trước phẫu thuật    43
Bảng 3.5.    Tình trạng lâm sàng ổ bụng    44
Bảng 3.6.    Mức độ nhiễm khuẩn ổ bụng    44
Bảng 3.7.    Vị trí đoạn đại tràng bị tổn thương    45
Bảng 3.8. Số lượng tổn thương của đại tràng    45
Bảng 3.9.    Mức độ tổn thương đại tràng theo thang điểm CIS    46
Bảng 3.10.    Tỷ lệ bệnh nhân có các tổn thương phối hợp    46
Bảng 3.11.    Tỷ lệ bệnh nhân theo cơ quan tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng . 47
Bảng 3.12.    Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phối hợp trong ổ bụng    48
Bảng 3.13.    Dấu hiệu trên siêu âm ổ bụng    48
Bảng 3.14.    Dấu hiệu liềm hơi trên phim chụp X quang ổ bụng    49
Bảng 3.15.    Lượng máu truyền trước và trong mổ    49
Bảng 3.16.    Các phương pháp xử trí tổn thương đại tràng    50
Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian trước mổ và phương pháp xử trí    50
Bảng 3.18. Liên quan giữa mức độ tổn thương đại tràng theo thang điểm
CIS và phương pháp xử trí    51
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn ổ bụng và phương pháp xử trí . 52
Bảng 3.20. Thời gian điều trị trung bình    53
Bảng 3.21. Kết quả điều trị sớm – có biến chứng và không có biến chứng. . 54 Bảng 3.22. Liên quan giữa phương pháp xử trí tổn thương đại tràng và các
biến chứng sớm sau phẫu thuật    55
Bảng 3.23.    Một số yếu tố có liên quan đến biến chứng sau    mổ    56
Bảng 4.1.    So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ với một số tác    giả    65
Bảng 4.2.    Tỷ lệ áp dụng các phương pháp xử trí tổn thương đại tràng    74
Bảng 4.3.    So sánh kết quả điều trị với một số tác giả trong và ngoài nước    76 
DANH MỤC BIẺU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1. Giới    41
Biểu đồ 3.2. Phân loại tai nạn gây tổn thương đại tràng    41
Biểu đồ 3.3. Phân loại kết quả điều trị sớm    54
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.1.    Giải phẫu đại tràng, trực tràng và hậu môn    4
Hình 1.2.    Các động mạch của đại tràng    6
Hình 2.1.    Kỹ thuật khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng    33
Hình 2.2.    Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo    37
Hình 2.3.    Kỹ thuật cắt đoạn đại tràng nối ngay    37