Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm não tự miễn ở trẻ em

Luận văn bác sĩ nội trú Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm não tự miễn ở trẻ em. Viêm não tự miễn (VNTM) là tình trạng viêm của nhu mô não đặc trƣng bởi các kháng thể tấn công trực tiếp vào các thụ thể của tế bào thần kinh và có liên quan đến những rối loạn hành vi và nhận thức. VNTM ngày càng đƣợc nhận ra là một nguyên nhân quan trọng và có thể điều trị đƣợc của viêm não bán cấp. Nhận ra sớm và điều trị kịp thời VNTM có ý nghĩa quan trọng vì tiên lƣợng hồi phục tốt sau khi dùng các thuốc điều hòa miễn dịch. Do đó, việc phân loại rõ ràng các thể lâm sàng hiếm gặp của bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc nhận ra sớm, giúp giảm thiểu bệnh tật và tử vong do nhóm bệnh lý này [39].
Đặc điểm lâm sàng của VNTM khá đa dạng, có thể tƣơng đồng một loạt các quá trình bệnh lý khác, từ đó, việc nhận diện và chẩn đoán VNTM là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng dẫn đến bỏ sót hoặc nhẫm lẫn chẩn đoán. Riêng đối với trẻ em, đặc biệt đối tƣợng trẻ nhỏ, các triệu chứng tƣơng đối mơ hồ, khó đánh giá vì thiếu các tiêu chuẩn và phƣơng pháp phù hợp, đặc biệt các triệu chứng rối loạn tâm thần kinh; các phân tích cận lâm sàng nhƣ dịch não tủy, hình ảnh học và điện não đồ có những đặc trƣng riêng cho quá trình phát triển; cũng nhƣ việc loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác cũng có những bệnh lý khác biệt so với ngƣời lớn.

Việc chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn của tác giả Graus, đăng trên tạp chí Lancet, công bố năm 2016, với các mức độ chẩn đoán VNTM [18]. Có bốn mức độ chẩn đoán gồm: (1) có thể VNTM, (2) nhiều khả năng VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA, (3) xác định VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA, (4) tự kháng thể âm tính nhƣng có khả năng là VNTM. Các tiêu chí chẩn đoán hiện tại cho VNTM ngƣời lớn yêu cầu sửa đổi áp dụng cho trẻ em, khác với ngƣời lớn về biểu hiện lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, đặc điểm tự kháng thể, theo tác giả Cellucci, xuất bản năm 2020, các tiêu chí phân loại đƣợc đề xuất cho là “có thể VNTM”, “xác định VNTM với kháng thể dƣơng tính” và “nhiều khả năng VNTM với kháng thể âm tính” [6].

Tại Việt Nam, việc chẩn đoán xác định VNTM với các kháng thể còn khó khăn do các nơi xét nghiệm kháng thể viêm não còn hạn chế.
VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA là một loại trong VNTM với mức độ phổ biến nhất. Các tác nhân gây ra sự rối loạn tự miễn bao gồm nhiễm vi-rút, khối u và các yếu tố chƣa rõ khác. Các kháng thể IgG đặc hiệu nhận diện tiểu đơn vị GluN1 của thụ thể NMDA dẫn đến việc loại bỏ các thụ thể khỏi tiếp thần kinh thông qua cơ chế liên kết chéo và nội tại hóa, phụ thuộc vào hiệu giá kháng thể và có thể đảo ngƣợc [31]. Về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong VNTM nói chung phụ thuộc vào đặc điểm của từng kháng thể viêm não cụ thể, riêng trong VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA liên quan chặt chẽ đến đặc điểm sinh lý chức năng của thụ thể NMDA.
Các nghiên cứu về VNTM những năm gần đây đã đƣợc quan tâm nhiều hơn. Điển hình, năm 2018, một nghiên cứu hồi cứu ở một trung tâm Trung Quốc về chẩn đoán lâm sàng và điều trị ở trẻ em mắc VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA [38]. Một nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA ở thanh thiếu niên và ngƣời trƣởng thành tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, đƣợc thực hiện năm 2017 [34], để đánh giá về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhƣ dịch não tủy, điện não đồ, hình ảnh học và điều trị VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA.
Các đặc điểm của VNTM ở trẻ em Việt Nam có gì khác so với các nghiên cứu trƣớc đây hay không? Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm não tự miễn ở trẻ em” để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VNTM trẻ em.
2. Khảo sát các mức độ chẩn đoán và phƣơng pháp điều trị VNTM.
3. Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA ở trẻ em và so sánh đặc điểm giữa VNTM có và không có kháng thể kháng thụ thể NMDA

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………………..iv
DANH MỤC CÁC HÌNH………………………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………………………. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………..ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………………………….x
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………………………….1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..4
1.1. Viêm não tự miễn…………………………………………………………………………………………4
1.2. Viêm não tự miễn tự kháng thể kháng thụ thể NMDA…………………………………….13
1.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não tự miễn…………………………………………………..18
1.4. Điều trị viêm não tự miễn ……………………………………………………………………………20
1.5. Các nghiên cứu liên quan…………………………………………………………………………….22
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………28
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………….28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………………28
2.3. Dân số nghiên cứu………………………………………………………………………………………28
2.4. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………………………….28
2.5. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu ………………………………………..36
2.6. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………………………….37
2.7. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu …………………………………………………………………….38
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………………38
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….39
3.1. Đặc điểm của dân số mẫu nghiên cứu……………………………………………………………39
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm não tự miễn ở trẻ em …………………41
3.3. Đánh giá mức độ chẩn đoán và điều trị viêm não tự miễn. ………………………………47
3.4. Đặc điểm viêm não tự miễn tự kháng thể kháng thụ thể NMDA ………………………54
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………..58
4.1. Đặc điểm của dân số mẫu nghiên cứu……………………………………………………………58
4.2. Đặc điểm viêm não tự miễn ở trẻ em…………………………………………………………….60
4.3. Đánh giá mức độ chẩn đoán viêm não tự miễn trong các tiêu chuẩn chẩn đoán….62
4.4. Đặc điểm viêm não tự miễn tự kháng thể kháng thụ thể NMDA ………………………64
4.5. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ……………………………………………………….73
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………….74
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các nhóm kháng thể trong VNTM ……………………………………………………..4
Bảng 1.2 Những dấu hiệu lâm sàng giúp nhận diện đƣợc các nhóm kháng thể riêng
biệt ……………………………………………………………………………………………………….6
Bảng 1.6 Các liệu pháp điều trị đƣợc sử dụng trong bệnh VNTM………………………20
Bảng 2.1 Các biến số độc lập, phụ thuộc và định nghĩa biến ……………………………..29
Bảng 3.1 Đặc điểm xét nghiệm DNT của VNTM …………………………………………….43
Bảng 3.2 Đặc điểm dân số mẫu VNTM có kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng
tính và âm tính……………………………………………………………………………………..54
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng VNTM có kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính
và âm tính ……………………………………………………………………………………………55
Bảng 3.4 Đặc điểm DNT và hình ảnh học giữa hai nhóm VNTM kháng thể kháng
thụ thể NMDA dƣơng tính và âm tính …………………………………………………….56
Bảng 3.5 Đặc điểm điện não đồ giữa hai nhóm VNTM kháng thể kháng thụ thể
NMDA dƣơng tính và âm tính ……………………………………………………………….57
Bảng 4.1 Tỉ lệ giới nữ trong các nghiên cứu VNTM…………………………………………58
Bảng 4.2 Đặc điểm VNTM ở trẻ em trong các nghiên cứu ………………………………..61
Bảng 4.3 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng VNTM tự kháng thể kháng thụ thể
NMDA trong các nghiên cứu …………………………………………………………………65
Bảng 4.4 Đặc điểm DNT của VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA trong các
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………..68
Bảng 4.5 Đặc điểm hình ảnh học VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA trong
các nghiên cứu……………………………………………………………………………………..69
Bảng 4.6 Đặc điểm EEG của VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA trong các
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………..70
.
.x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Giới tính dân số mẫu……………………………………………………………………39
Biểu đồ 3.2 Phân phối khoảng tuổi dân số mẫu………………………………………………..39
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian khởi phát bệnh ………………………………………………….40
Biểu đồ 3.4 Sốt trƣớc khởi phát bệnh ……………………………………………………………..40
Biểu đồ 3.5 Điểm Glasgow lúc nhập viện ……………………………………………………….41
Biểu đồ 3.6 Triệu chứng lâm sàng VNTM ………………………………………………………42
Biểu đồ 3.7 Phân bố số lƣợng tế bào bạch cầu trong DNT…………………………………44
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm MRI não trong VNTM ………………………………………………….45
Biểu đồ 3.9 Đặc điểm EEG trong VNTM………………………………………………………..46
Biểu đồ 3.10 Đặc điểm siêu âm ổ bụng trong VNTM ……………………………………….47
Biểu đồ 3.11 Mức độ chẩn đoán VNTM trƣớc khi có kháng thể theo tác giả Graus48
Biểu đồ 3.12 Mức độ chẩn đoán VNTM sau khi có kháng thể theo tác giả Graus ..48
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính trong hai mức độ
chẩn đoán ban đầu theo tác giả Graus ……………………………………………………..49
Biểu đồ 3.14 Mức độ chẩn đoán VNTM trƣớc khi có kháng thể theo tác giả Cellucci
…………………………………………………………………………………………………………..51
Biểu đồ 3.15 Mức độ chẩn đoán VNTM sau khi có kháng thể theo tác giả Cellucci
…………………………………………………………………………………………………………..51
Biểu đồ 3.16 Các phƣơng pháp điều trị liệu pháp miễn dịch ở VNTM………………..5