Đặc điểm lâm sàng, X quang và hệ vi khuẩn trong viêm quanh thân răng của răng khôn hàm dưới

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, X quang và hệ vi khuẩn trong viêm quanh thân răng của răng khôn hàm dưới. Viêm quanh thân răng (VQTR) là tình trạng viêm mô mềm xung quanh thân răng của một răng đang mọc hoặc răng đã mọc một phần trong khoang miệng [1]. VQTR chiếm tỉ lệ 43,2% ở răng khôn hàm dưới (RKHD) [2] và thường gặp nhất ở lứa tuổi 20 đến 29 [3-5]. Các biểu hiện lâm sàng của VQTR khá đa dạng. Một số trường hợp có triệu chứng rõ rệt, bao gồm sốt, khít hàm, đau liên tục và dữ dội, cơn đau có thể gia tăng khi ăn nhai hoặc khi có áp lực tác động lên vùng nướu phủ xung quanh răng khôn; ngoài ra, nướu tại vị trí tổn thương thường sưng đỏ, có thể xuất hiện tụ mủ. Ngược lại, một số bệnh nhân (BN) có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn với mức độ sưng, đau không đáng kể hoặc thậm chí không có triệu chứng rõ ràng [6]; tình trạng viêm này có thể khởi phát đột ngột ngột và tiến triển nhanh, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được can thiệp kịp thời. Ở một số trường hợp, VQTR có thể tồn tại dai dẳng và tái phát nhiều lần trong năm, làm ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai và chất lượng cuộc sống của BN [3,4,7-9].

Nguyên nhân gây ra VQTR là sự tích tụ của vi khuẩn được góp phần bởi các yếu tố giải phẫu hình thái tại chỗ. Khi RKHD mọc, khoảng trống giữa răng và bao mầm trở thành nơi khó vệ sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn và mảnh vụn thức ăn tích tụ, gây viêm. Yếu tố giải phẫu vùng RKHD góp phần làm tăng nguy cơ VQTR bao gồm nướu trùm, răng mọc lệch, mọc kẹt cành đứng xương hàm dưới do thiếu khoảng mọc hay do xương hàm dưới kém phát triển [10]. Nhìn chung, một số nghiên cứu ghi nhận VQTR xảy ra ở RKHD có hướng mọc thẳng, Selmi Yimaz (2016) cho rằng tình trạng VQTR thường gặp ở nam, răng mọc thẳng, tương quan với mặt nhai răng cối lớn thứ hai loại A [6]; tuy nhiên kết quả này không thống nhất với một số nghiên cứu khác. Nghiên cứu Preeti Singh (2018) báo cáo VQTR thường xảy ra ở nữ, trong độ tuổi 26-35 và thường gặp ở RKHD nghiêng xa, phân loại IIB theo Pell-Gregory [11]. Trong khi đó, Singh và cs (2020) lại cho rằng răng nghiêng gần là dạng thường gặp VQTR nhất, tiếp theo là mọc thẳng, nghiêng xa và ít gặp nhất là răng nằm ngang [12].2
Hơn nữa, sự tích tụ của vi khuẩn gây bệnh có thể làm mất cân bằng hệ vi sinh vật miệng, dẫn đến biến đổi hệ vi khuẩn quanh răng và góp phần vào sự khởi phát VQTR [13]. Là phần đầu của hệ tiêu hóa, hệ vi sinh vật miệng đóng vai trò thiết yếu đối với sức khỏe toàn thân. Nhiều nghiên cứu đã so sánh hệ vi khuẩn dưới nướu giữa răng khôn bị VQTR và răng lành, nhưng kết quả vẫn còn chưa thống nhất. Marcus (2019) sử dụng kỹ thuật lai DNA cho thấy Actinomyces oris và Eubacterium nodatum tăng đáng kể trong nhóm VQTR. Sencimen (2014) sử dụng RT-PCR và phát hiện Tannerella forsythia chiếm tỷ lệ cao hơn ở răng bị VQTR so với nhóm đối chứng [14]. Mặc dù trên thế giới có không ít các nghiên cứu về hệ vi khuẩn ở mảng bám dưới nướu của răng khôn trong tình trạng VQTR, hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng các biện pháp phân lập, định danh vi khuẩn truyền thống.
Các phương pháp này còn nhiều hạn chế, chỉ tập trung vào một số vi khuẩn có nguy cơ gây bệnh cao và chưa thể hiện đầy đủ sự đa dạng của hệ vi khuẩn. Sự phát triển của công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS) đã mở ra khả năng phát hiện cả những vi khuẩn chưa nuôi cấy được. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ứng dụng công nghệ NGS để phân tích hệ vi khuẩn trong VQTR vẫn còn hạn chế, tạo ra một khoảng trống nghiên cứu cần được tiếp tục khai thác nhằm cung cấp dữ liệu toàn diện hơn về vi khuẩn liên quan đến VQTR và hỗ trợ việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Việc thiếu hụt dữ liệu về vi khuẩn học có thể hạn chế sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, từ đó ảnh hưởng đến chiến lược điều trị và phòng ngừa hiệu quả.

Tình trạng VQTR gây ra nhiều khó khăn cho BN và cả bác sĩ (BS) điều trị. Để chọn lựa đúng thời điểm cũng như phương pháp hiệu quả để điều trị và kiểm soát tình trạng VQTR khôn hàm dưới đòi hỏi có sự kết hợp giữa kiến thức lâm sàng, hình ảnh chẩn đoán cũng như hiểu biết về thành phần vi khuẩn liên quan đến bệnh này. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu có giá trị về mối liên quan giữa các đặc điểm hình thái của răng khôn và tình trạng VQTR, chưa có hệ thống phân loại VQTR ở RKHD cũng như chưa có nghiên cứu sử dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) để phân tích hệ vi khuẩn trong VQTR tại vị trí này. Với những lý do nêu trên, nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, X3 quang và hệ vi khuẩn ở BN có RKHD đang VQTR. Kết quả thu được sẽ cung cấp thêm dữ liệu khoa học, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị VQTR ở RKHD, đồng thời mở ra hướng tiếp cận mới trong nghiên cứu vi khuẩn học ứng dụng trong thực hành nha khoa tại Việt Nam.
Câu hỏi nghiên cứu. Các biểu hiện lâm sàng, X quang của BN VQTR như thế nào? Có mối liên quan giữa các đặc điểm hình thái của RKHD với mức độ trầm trọng VQTR hay không? Hệ vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu của RKHD đang VQTR có sự khác biệt gì so với RKHD không VQTR hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, X quang của VQTR ở RKHD.
2. Xây dựng mô hình phân loại mức độ trầm trọng của VQTR ở RKHD và xác định yếu tố nguy cơ liên quan với mức độ trầm trọng VQTR.
3. So sánh hệ vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu giữa nhóm RKHD đang VQTR và nhóm RKHD không VQTR, sử dụng phương pháp giải trình tự vùng V3 – V4 của gen 16S rRNA

MỤC LỤC
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………………… i
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………………….. ii
Mục lục………………………………………………………………………………………………………. iii
Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………………………………….v
Thuật ngữ anh – việt……………………………………………………………………………………. vii
Danh mục các bảng ……………………………………………………………………………………… ix
Danh mục các hình………………………………………………………………………………………. xi
Danh mục các biểu đồ ………………………………………………………………………………… xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1 Viêm quanh thân răng ở răng khôn hàm dưới ………………………………………………4
1.2 Hệ vi khuẩn trong viêm quanh thân răng……………………………………………………18
1.3 Tình hình nghiên cứu về VQTR ở RKHD ………………………………………………….33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..43
2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………43
2.2 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………43
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………..44
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………………44
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc …………………………………………………46
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu …………………………………….49
2.7 Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………………………51
2.8 Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………………….70
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………………..72
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………74
3.1 Đặc điểm lâm sàng, X quang của BN có RKHD đang VQTR ………………………74
3.2 Xây dựng mô hình phân loại độ trầm trọng của VQTR và xác định các yếu tố
nguy cơ liên quan …………………………………………………………………………………………83iv
3.3 Hệ vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu ở RKHD đang VQTR và so sánh với
bên không viêm ……………………………………………………………………………………………90
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………..112
4.1 Đặc điểm lâm sàng, X quang của BN có RKHD đang VQTR …………………….112
4.2 Mô hình phân loại mức độ trầm trọng của VQTR và các yếu tố nguy cơ liên
quan ………………………………………………………………………………………………………….129
4.3 Hệ vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu ở RKHD đang VQTR………………….131
Ý nghĩa ứng dụng và hạn chế của đề tài ………………………………………………………..145
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………149
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM
PHỤ LỤC 2. Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận
tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3. Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 4. Các dụng cụ, trang thiết bị, hóa chất sử dụng trong nghiên cứu
PHỤ LỤC 5. Các số liệu, biểu mẫu, hình ảnh minh họa
PHỤ LỤC 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 7. Xác nhận thực hiện xét nghiệm PCR

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tóm tắt các yếu tố tại chỗ và yếu tố toàn thân …………………………………….9
Bảng 1.2. Triệu chứng và dấu hiệu chẩn đoán VQTR……………………………………….10
Bảng 1.3. Một số loại vi khuẩn gây bệnh viêm nha chu …………………………………….23
Bảng 1.4. Các loại phức hợp vi khuẩn dưới nướu trong viêm nhiễm…………………..24
Bảng 1.5. Tóm tắt các nghiên cứu liên quan…………………………………………………….40
Bảng 2.1. Uớc tính cỡ mẫu theo biểu hiện lâm sàng VQTR ………………………………45
Bảng 2.2. Ước tính cỡ mẫu theo đặc điểm hình thái RKHD ………………………………45
Bảng 2.3. Ước tính cỡ mẫu theo vi khuẩn ……………………………………………………….46
Bảng 2.4. Các biến số trong nghiên cứu ………………………………………………………….46
Bảng 2.5. Phân loại các mức độ theo chỉ số DI-S và chỉ số CI-S………………………..55
Bảng 2.6. Trình tự đoạn mồi sử dụng cho PCR vùng V3-V4……………………………..61
Bảng 2.7. Thành phần hỗn hợp phản ứng PCR…………………………………………………61
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới tính và phần hàm của mẫu nghiên cứu (n = 146) …..74
Bảng 3.2. Tần số tái phát và thói quen ở các đối tượng VQTR ở RKHD …………….75
Bảng 3.3. Các tình trạng kèm theo của các đối tượng VQTR ở RKHD……………….76
Bảng 3.4. Triệu chứng chủ quan của các đối tượng VQTR ở RHKD ………………….77
Bảng 3.5. Các đặc điểm đau của đối tượng VQTR ở RHKD ……………………………..78
Bảng 3.6. Các đặc điểm lâm sàng VQTR ở RHKD…………………………………………..80
Bảng 3.7. Các chỉ số vệ sinh răng miệng, độ sâu túi R7…………………………………….81
Bảng 3.8. Đặc điểm X quang của RKHD ở BN VQTR……………………………………..82
Bảng 3.9. Mô tả phân loại VQTR theo các yếu tố BN-BS …………………………………83
Bảng 3.10. Bảng ma trận thành phần của phân loại VQTR BN – BS…………………..86
Bảng 3.11 Phân tích đơn biến mối quan hệ các yếu tố và tình trạng VQTR ………..87
Bảng 3.12. Phân tích logistic hồi quy thứ tự về mối quan hệ giữa phân loại VQTR
theo đánh giá BN – BS và các yếu tố nguy cơ ở giới nữ…………………………………….89
Bảng 3.13. Phân tích logistic hồi quy thứ tự về mối quan hệ giữa phân loại VQTR
BN-BS và các yếu tố nguy cơ ở giới nam………………………………………………………..90x
Bảng 3.14. So sánh nồng độ, độ tinh sạch DNA giữa nhóm viêm và không viêm…91
Bảng 3.15. So sánh các thông số giải trình tự, các chỉ số đa dạng giữa nhóm viêm và
không viêm………………………………………………………………………………………………….92
Bảng 3.16. So sánh tỉ lệ trung bình của các ngành vi khuẩn của nhóm viêm (n=49)
và nhóm không viêm (n=49)………………………………………………………………………….94
Bảng 3.17. So sánh tỉ lệ trung bình của các chi vi khuẩn của nhóm viêm (n=49) và
nhóm không viêm (n=49)………………………………………………………………………………97
Bảng 3.18. So sánh tỉ lệ trung bình của các loài vi khuẩn ở nhóm viêm (n=49) và
nhóm không viêm (n=49)…………………………………………………………………………….100
Bảng 3.19. Phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến độ đa dạng alpha của hệ
khuẩn (n = 98) ……………………………………………………………………………………………102
Bảng 4.1. Vi khuẩn trong VQTR với các phương pháp nuôi cấy và SHPT ………..137
Bảng 4.2. Các mức độ thường dùng để phân loại LDA score (log10) ……………….14

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự phát triển của VQTR……………………………………………………………………6
Hình 1.2. Hình ảnh lâm sàng và phim toàn cảnh của VQTR………………………………11
Hình 1.3. Phân loại Pell-Gregory về vị trí RKHD…………………………………………….13
Hình 1.4. Phân loại Winter về hướng mọc RKHD ……………………………………………13
Hình 1.5. Tiêu xương dạng lưỡi liềm đặc trưng của VQTR ……………………………….14
Hình 1.6. Tiêu xương dạng lưỡi liềm ở RKHD bên phải của BN N.Đ.P.N ………….15
Hình 1.8. Kết quả điện di gel gradient biến tính – PCR khảo sát gene 16S rRNA …36
Hình 2.1. Cây đo túi UNC – 15 (Hu-Friedy) ……………………………………………………49
Hình 2.2. Thước kẹp……………………………………………………………………………………..49
Hình 2.3. Cây nạo Gracey (Hu-Friedy)……………………………………………………………49
Hình 2.4. Máy PCR Master cycler Nexus………………………………………………………..50
Hình 2.5. Máy MiSeqDx (Illumina)………………………………………………………………..51
Hình 2.6. Phần mềm NanoCAD 5.0 và các đường thẳng tham chiếu sử dụng trong
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………..52
Hình 2.7. Lấy mẫu mảng bám………………………………………………………………………..53
Hình 2.8. Eppendorf có khóa vô khuẩn lưu trữ mẫu mảng bám………………………….53
Hình 2.9. Thang đánh giá đau VAS ………………………………………………………………..54
Hình 2.10. Thang đánh giá sưng VAS …………………………………………………………….54
Hình 2.11. Góc nghiêng (α) của RKHD ………………………………………………………….56
Hình 2.12. Độ nghiêng của RKHD đánh giá trên phim tia X……………………………..56
Hình 2.13. Vị trí theo chiều ngang của RKHD…………………………………………………57
Hình 2.14. Vị trí theo chiều đứng của RKHD…………………………………………………..57
Hình 2.15. Sản phẩm DNA vi khuẩn thu được từ các mẫu nghiên cứu………………..60
Hình 2.16. Bộ kit giải trình tự, chip giải trình tự vùng V3-V4 gene 16S rRNA ……66
Hình 4.1. Kết quả hình ảnh điện di metagenomic DNA vi khuẩn được tách chiết từ
mẫu mảng bám …………………………………………………………………………………………..115xii
Hình 4.2. Hình ảnh lâm sàng và X quang toàn cảnh răng khôn bên trái bị VQTR của
BN D.N.T. (2004) ………………………………………………………………………………………121
Hình 4.3. Hình ảnh lâm sàng và X quang toàn cảnh răng khôn bên phải bị VQTR
của BN D.H.P. (2003) …………………………………………………………………………………121
Hình 4.4. Hình ảnh lâm sàng của RKHD bên phải (A) bị VQTR và RKHD bên trái
(B) không bị VQTR của BN D.T.T.H. (1999)………………………………………………..124
Hình 4.5. Phim toàn cảnh của BN D.T.T.H. (1999) thể hiện RKHD (P) vị trí loại II,
RKHD (T) vị trí loại I theo Pell và Gregory …………………………………………………..124
Hình 4.6. Thấu quang phía xa RKHD bên trái ở BN N.T.N.B (1999) ……………….12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Tần suất VQTR theo hướng mọc và theo giới tính …………………………..5
Biểu đồ 1.2. Cây phát sinh loài dựa trên kết quả so sánh trình tự gene 16S rRNA..32
Biểu đồ 1.3. So sánh số lượng vi khuẩn giữa hai nhóm khoẻ mạnh và VQTR ……..37
Biểu đồ 1.4. Số lượng trung bình của 40 loài vi khuẩn ……………………………………..38
Biểu đồ 2.1. Kiểm tra thư viện bằng RT – PCR một số mẫu mảng bám đại diện…..64
Sơ đồ 2.2. Tóm tắt quy trình nghiên cứu …………………………………………………………69
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố mức độ trầm trọng của VQTR không khác biệt có ý nghĩa
giữa hai giới…………………………………………………………………………………………………84
Biểu đồ 3.2. So sánh mức độ trầm trọng giữa đánh giá của BS và BN theo giới…..85
Biểu đồ 3.3. Thành phần vi khuẩn ở cấp độ ngành trong các mẫu VQTR (n=49) …93
Biểu đồ 3.4. Thành phần vi khuẩn ở cấp độ chi trong các mẫu VQTR (n=49) ……..95
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ nhiệt thể hiện sự phân bố và mức độ phong phú của các chi vi
khuẩn giữa nhóm viêm (n=49) và không viêm (n=49) ………………………………………96
Biểu đồ 3.6. Thành phần vi khuẩn ở cấp độ loài trong các mẫu VQTR (n=49)…….98
Biểu đồ 3.7. Chỉ số đa dạng Shannon ước lượng độ giàu và độ đồng đều của 98 mẫu
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………101
Biểu đồ 3.8. So sánh chỉ số đa đạng Chao1 giữa nhóm viêm và không viêm ……..102
Biểu đồ 3.9. So sánh độ đa dạng alpha của hệ vi khuẩn giữa nhóm không viêm
(n=49) và các giai đoạn VQTR ( viêm GĐ1 n=28 và viêm GĐ2 n=21) …………….104
Biểu đồ 3.10. So sánh độ đa dạng alpha của hệ vi khuẩn giữa các nhóm vệ sinh răng
miệng………………………………………………………………………………………………………..105
Biểu đồ 3.11. Biểu đồ beta_2d_pcoa_bray_curtis nhóm viêm và không viêm …..106
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ beta_2d_pcoa_jaccard nhóm viêm và không viêm…………106
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ beta_2d_pcoa_bray_curtis giữa nhóm viêm không có mủ
(n=28) và có mủ (n=21) ………………………………………………………………………………107
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ beta_2d_pcoa_jaccard giữa nhóm viêm không có mủ (n=28)
và có mủ (n=21) …………………………………………………………………………………………107xiv
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ beta_2d_pcoa_bray_curtis giữa 3 nhóm viêm nhẹ, viêm trung
bình, viêm nặng………………………………………………………………………………………….108
Biểu đồ 3.16. Biểu đồ beta_2d_pcoa_jaccard giữa 3 nhóm viêm nhẹ, viêm trung
bình, viêm nặng………………………………………………………………………………………….109
Biểu đồ 3.17. Chỉ thị sinh học của các mẫu nhóm viêm (n=49)………………………..109
Biểu đồ 3.18. Chỉ thị sinh học của các mẫu nhóm viêm không có mủ (n=28) và có
mủ (n=21)………………………………………………………………………………………………….110
Biểu đồ 3.19. Chỉ thị sinh học của các mẫu nhóm nặng (n=15) ………………………..111
Biểu đồ 4.1. Kết quả kiểm tra thư viện bằng chạy realtime PCR tất cả các mẫu mảng
bám thu thập được………………………………………………………………………………………116
Biểu đồ 4.2. So sánh tỉ lệ VQTR ở RKHD trong các nghiên cứu theo phân loại
Winter……………………………………………………………………………………………………….125
Biểu đồ 4.3. So sánh tỉ lệ VQTR ở RKHD trong các nghiên cứu theo chiều đứng
của phân loại Pell-Gregory…………………………………………………………………………..126
Biểu đồ 4.4. So sánh tỉ lệ VQTR ở RKHD trong các nghiên cứu theo chiều ngang
của phân loại Pell-Gregory…………………………………………………………………………..127
Biểu đồ 4.5. Sự phân bố hệ vi khuẩn theo phức hợp màu trong nhóm viêm và không
viêm………………………………………………………………………………………………………….13