ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG CỦA TỔN THƯƠNG THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG CỦA TỔN THƯƠNG THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH.Suy thận tiến triển nhanh là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng tình trạng suy giảm chức năng thận nhanh chóng, giảm trên 50% độ lọc cầu thận trong khoảng thời gian ngắn từ trên 7 ngày đến dưới ba tháng. Tốc độ xảy ra chậm hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp, là tình trạng giảm nhanh hơn 50% độ lọc cầu thận trong vòng vài giờ đến vài ngày. Đây được xem là một tình trạng khẩn cấp trong thận học vì nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, suy thận tiến triển nhanh (STTTN) sẽ dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối không hồi phục 1-3. Cho đến nay, thuật ngữ “ suy thận tiến triển nhanh” vẫn chưa được thống nhất. Năm 2012, tổ chức bệnh thận: cải thiện tiên lượng toàn cầu (KDIGO) đã hướng dẫn sử dụng thuật ngữ “Bệnh thận cấp” (BTC) để làm tên gọi thay cho STTTN sau khi đã loại trừ tổn thương thận cấp (TTTC) và bệnh thận mạn (BTM) 1,4-6. Fujii T và Bellomo R 7 năm 2013 đã đề nghị thay tên STTTN bằng “tổn thương thận bán cấp”. Tỷ lệ BTC từ 1,1% theo Fuji đến 3,8% theo James M 8. STTTN cần phân biệt với viêm cầu thận tiến triển nhanh hay ”viêm cầu thận liềm”, là một chẩn đoán mô bệnh học mà nhiều tác giả như Volhard và Fahr đã mô tả và sau đó là Ellis đã xác định là căn nguyên của STTTN 4,9.

Ở các nước Âu Mỹ đã phát triển, việc tiếp cận STTTN từ mô bệnh học thận dễ dàng nên đã có nhiều báo cáo về VCT tiến triển nhanh. Jennet JC 10 qua tổng kết tại Đại học North Carolina ghi nhận tần suất viêm cầu thận (VCT) liềm ở tuổi trưởng thành đa số do bệnh nghèo miễn dịch, tiếp theo là VCT do phức hợp miễn dịch rồi đến bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Còn lại là các VCT do nguyên nhân khác bao gồm bệnh vi mạch huyết khối, bệnh thận đái tháo đường. Ở các nước đang phát triển với sự hạn chế về ngành giải phẫu bệnh thận, việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị STTTN chủ yếu vẫn từ lâm sàng. Sharma 11 năm 2016 tại Ấn độ qua báo cáo 80 trường hợp có biểu hiện lâm sàng STTTN cho thấy nguyên nhân thường gặp nhất là viêm thận lupus (37,5%) và bệnh thận IgA (25%), theo sau là bệnh nghèo miễn dịch (10%). Các báo cáo khác về STTTN được tìm thấy là các báo cáo ca lâm sàng 12-17 hoặc một phần nhỏ của một nghiên cứu khác 5,18. Dựa vào nguyên nhân của VCT2 tiến triển nhanh, các bác sĩ lâm sàng sẽ quyết định phương thức điều trị phù hợp như chọn lựa loại thuốc ức chế miễn dịch kèm hoặc không kèm thay huyết tương hoặc các điều trị khác nhằm hồi phục chức năng thận 19.
Tại Việt Nam, năm 2014 – 2018, qua nghiên cứu “chẩn đoán và điều trị hồi phục chức năng thận ở BN suy thận tiến triển nhanh” ở 125 bệnh nhân STTTN tại bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Thị Bích Hương và cộng sự 2,6,20, tác giả cho thấy hiệu quả của việc quyết định điều trị ức chế miễn dịch hoặc điều trị khác như thay huyết tương dựa vào kết quả mô bệnh học thận. Có đến 50% (64/125) BN STTTN nặng cần chạy thận nhân tạo và trên 50% số BN này hồi phục chức năng thận trong 10 tháng theo dõi sau đó sau khi điều trị bệnh căn nguyên dựa trên kết quả sinh thiết thận.
Như vậy, việc cung cấp kết quả về tổn thương mô bệnh học của STTTN là bước chẩn đoán quan trọng thứ 2, sau chẩn đoán lâm sàng STTTN. Chẩn đoán mô bệnh học xác định nguyên nhân của STTTN thuộc vào nhóm nào, đồng thời cho biết mức độ tổn thương mạn tính của tiến trình bệnh từ đó giúp BS lâm sàng ra quyết định nên chọn lựa phương thức điều trị thích hợp để hồi phục chức năng thận ở nhóm BN này.
Là thành viên của nhóm nghiên cứu này, chúng tôi tham gia công đoạn chẩn đoán mô bệnh học của các trường hợp STTTN. Ngoài ra, trong thời gian nghiên cứu chúng tôi cũng nhận được nhiều mẫu thận gửi đến từ các bệnh viện khác với chẩn đoán STTTN. Chúng tôi nhận thấy cần phải tiến hành nghiên cứu để có thể hiểu rõ hơn về Hội chứng này. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu:
Đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang của tổn thương thận trong suy thận tiến triển nhanh như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học các trường hợp có chẩn đoán lâm sàng suy thận tiến triển nhanh.
2. Mô tả đặc điểm miễn dịch huỳnh quang các trường hợp chẩn đoán suy thận tiến triển nhanh tương ứng với các nhóm căn nguyên

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan …………………………………………………………………………………………………..i
Danh mục các chữ viết tắt ……………………………………………………………………………… iii
Danh mục các bảng, biểu và sơ đồ…………………………………………………………………..vii
Danh mục các hình………………………………………………………………………………………….x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1 KHÁI NIỆM VỀ SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH ………………………………….3
1.2 VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH – VIÊM CẦU THẬN LIỀM ……….6
1.3 BỆNH LÝ GÂY THUYÊN TẮC MẠCH MÁU………………………………………….30
1.4 BỆNH LÝ Ở ỐNG THẬN VÀ MÔ KẼ……………………………………………………..33
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ SUY THẬN TIẾN TRIỂN
NHANH……………………………………………………………………………………………………….36
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH
…………………………………………………………………………………………………………………….37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………39
Chương 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………………….50
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ……………………………………………………………………………….50
3.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC …………………………………………………………………..51
3.3 ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG……………………………………………..77
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………89
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ………………………………………………………………………………89
4.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC ………………………………………………………………….89
4.3 ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG……………………………………………119
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Các định nghĩa theo KDIGO 2012………………………………………………………3
Bảng 1.2 Tần suất các loại VCT liềm tại Bắc Carolina………………………………………..7
Bảng 1.3 Thuật ngữ và định nghĩa của viêm mạch hệ thống theo Chapel Hill ……..15
Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu. …………………………………………………………..40
Bảng 2.2 Các phương pháp nhuộm và ứng dụng……………………………………………….45
Bảng 2.3 Quy trình nhuộm MDHQ trên mẫu mô ngấm paraffin ………………………..46
Bảng 3.1 Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu………………………………………..50
Bảng 3.2 Phân bố BN theo chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết thận ………………….51
Bảng 3.3 Phân loại căn nguyên của 184 ca STTTN…………………………………………..52
Bảng 3.4 So sánh giữa chẩn đoán trước và sau sinh thiết thận ……………………………53
Bảng 3.5 Tóm tắt một số loại tổn thương mô học theo các nhóm căn nguyên………54
Bảng 3.6 Tỷ lệ cầu thận xơ hóa toàn bộ theo nhóm lupus và không lupus……………56
Bảng 3.7 Tỷ lệ cầu thận xơ hóa từng phần theo nhóm lupus và không lupus ……….57
Bảng 3.8 Tỷ lệ cầu thận tổn thương liềm theo nhóm lupus và không lupus………….58
Bảng 3.9 Phân tầng tỷ lệ liềm tế bào theo nhóm Lupus và không lupus ………………59
Bảng 3.10 Phân tầng tỷ lệ liềm sợi theo nhóm Lupus và không lupus …………………60
Bảng 3.11 Phân tầng tỷ lệ liềm sợi tế bào theo nhóm Lupus và không lupus ……….62
Bảng 3.12 Căn nguyên của 24 ca viêm cầu thận liềm………………………………………..62
Bảng 3.13 Tỷ lệ tổn thương ống thận cấp theo nhóm lupus và không lupus…………63
Bảng 3.14 Phân tầng viêm mô kẽ cấp theo nhóm lupus và không lupus………………63
Bảng 3.15 Tỷ lệ các loại TTVMHK theo nhóm lupus và không lupus…………………64
Bảng 3.16 Tỷ lệ các loại TTVMHK theo nhóm bệnh căn nguyên……………………….65
Bảng 3.17 Phân bố theo tỷ lệ % cầu thận thiếu máu cục bộ của 51 TH ……………….66
Bảng 3.18 TTVMHK và cầu thận thiếu máu cục bộ ………………………………………….67
Bảng 3.19 TTVMHK và thuyên tắc trong lòng mao mạch …………………………………67
Bảng 3.20 Phân loại viêm thận lupus trong STTTN theo ISN/RPS. ……………………69
Bảng 3.21 So sánh hai nhóm viêm thận lupus có và không có TTVMHK……………70viii
Bảng 3.22 Đặc điểm mô bệnh học theo Oxford của 38 ca bệnh thận IgA…………….71
Bảng 3.23 So sánh đặc điểm mô bệnh học của hai nhóm bệnh thận IgA có và không
có tổn thương liềm hoạt động………………………………………………………………………….72
Bảng 3.24 So sánh đặc điểm mô bệnh học của hai nhóm bệnh thận IgA có và không
có TTVMHK. ……………………………………………………………………………………………….73
Bảng 3.25 Một số đặc điểm của 2 trường hợp VCT do KT kháng màng đáy ……….74
Bảng 3.26 Một số đặc điểm của 7 trường hợp XHCTKTTP……………………………….75
Bảng 3.27 Một số đặc điểm của 3 trường hợp VCT nghèo miễn dịch………………….76
Bảng 3.28 Một số đặc điểm của 2 trường hợp bệnh thận do trụ ………………………….76
Bảng 3.29 Trường hợp VCT tăng sinh lan tỏa và 1 ca VCT màng………………………77
Bảng 3.30 Kết quả và tỷ lệ nhuộm dương tính với miễn dịch huỳnh quang theo các
nhóm căn nguyên chính …………………………………………………………………………………78
Bảng 3.31 Kết quả miễn dịch huỳnh quang của 115 ca viêm thận lupus …………….79
Bảng 3.32 So sánh đặc điểm nhuộm MDHQ giữa hai nhóm viêm thận lupus có và
không có TTVMHK ……………………………………………………………………………………..80
Bảng 3.33 So sánh đặc điểm mô bệnh học và MDHQ của hai nhóm bệnh thận IgA
có và không có tổn thương liềm hoạt động……………………………………………………….83
Bảng 3.34 So sánh đặc điểm mô bệnh học và MDHQ của hai nhóm bệnh thận IgA
có và không có TTVMHK ……………………………………………………………………………..84
Bảng 4.1 Phân loại căn nguyên của STTTN theo các tác giả………………………………90
Bảng 4.2 Nguyên nhân các loại viêm cầu thận liềm ở các nghiên cứu…………………99
Bảng 4.3 Phân nhóm viêm thận lupus theo các nghiên cứu ……………………………..105
Bảng 4.4 Kết quả đặc điểm mô bệnh học theo Oxford so với một số tác giả ……..111
Bảng 4.5 Tỷ lệ tổn thương liềm của bệnh thận IgA …………………………………………112
Bảng 4.6 Tỷ lệ TTVMHK và bệnh thận IgA qua các nghiên cứu. …………………….115
Bảng 4.7 Kết quả nhuộm MDHQ của các TH lupus so với một số tác giả …………119
Bảng 4.8 Tỷ lệ nhuộm toàn bộ MDHQ “full house” qua các NC………………………12

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Liên quan giữa TTTC, BTC và BTM theo KDIGO 2012……………………….4
Hình 1.2 Cơ chế tạo liềm ở cầu thận………………………………………………………………..10
Hình 1.3 Sinh bệnh học của viêm hoại tử mạch máu do ANCA …………………………13
Hình 1.4 Viêm cầu thận liềm nghèo miễn dịch …………………………………………………19
Hình 1.5 Viêm cầu thận liềm do KT kháng màng đáy cầu thận ………………………….24
Hình 1.6 Thuyên tắc vi mạch huyết khối………………………………………………………….32
Hình 1.7 Bệnh thận do trụ ………………………………………………………………………………34
Hình 1.8 Viêm ống thận mô kẽ cấp …………………………………………………………………35
Hình 1.9 Tổn thương ống thận cấp ………………………………………………………………….36
Hình 2.1 Cường độ, các kiểu và vị trí bắt huỳnh quang ở cầu thận ……………………..47
Hình 2.2 Nhuộm huỳnh quang các vị trí khác ở nhu mô thận……………………………..48
Hình 3.1 Cầu thận xơ hóa toàn bộ và cầu thận xơ hóa từng phần………………………..57
Hình 3.2 Tổn thương liềm ở cầu thận ………………………………………………………………61
Hình 3.3 Tổn thương ống thận và mô kẽ ………………………………………………………….64
Hình 3.4 Tổn thương ở cầu thận trong TTVMHK …………………………………………….68
Hình 3.5 Viêm thận lupus và các phân nhóm……………………………………………………69
Hình 3.6 Viêm thận lupus nhóm IV…………………………………………………………………81
Hình 3.7 TTVMHK cấp ở bệnh nhân viêm thận lupus nhóm IV…………………………82
Hình 3.8 Trường hợp VCT liềm ở bệnh thận IgA ……………………………………………..83
Hình 3.9 TTVMHK mạn tính hoạt động ở bệnh nhân bệnh thận IgA ………………….85
Hình 3.10 Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy……………………………………85
Hình 3.11 Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy kèm bệnh thận IgA ………86
Hình 3.12 Trường hợp viêm cầu thận nghèo miễn dịch……………………………………..87
Hình 3.13 Trường hợp bệnh thận do trụ …………………………………………………………..88
Hình 3.14 Trường hợp lắng đọng Amyloid ………………………………………………………8