Đánh giá các chỉ số chất lượng điều trị HIV/AIDS sau khi lồng ghép quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016-2018

Đánh giá các chỉ số chất lượng điều trị HIV/AIDS sau khi lồng ghép quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016-2018.Điều trị HIV bằng thuốc kháng vi rút (ARV) được triển khai ở 63 tỉnh, thành phố. Tháng 12/2016, toàn quốc có 114.414 người nhiễm HIV điều trị ARV tại 341 cơ sở điều trị HIV/AIDS (còn gọi là phòng khám ngoại trú), 562 trạm y tế cấp phát thuốc ARV [1]. Tất cả người bệnh được nhận thuốc ARV miễn phí từ các dự án PEPFAR, Quỹ Toàn cầu và Ngân sách nhà nước. Cơ sở điều trị HIV/AIDS được triển khai tại 3 nhóm: (a) Tại Trung tâm Y tế dự phòng huyện có 86 phòng khám ngoại trú, chiếm 24,6%; (b) Tại Bệnh viện đa khoa các tuyến/Trung tâm y tế có chức năng khám, chữa bệnh có 234 phòng khám ngoại trú, chiếm 67,0%; (c) Tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS có 29 phòng khám ngoại trú, chiếm 8,4% [2].

Quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS (HIVQUAL) bắt đầu thực hiện từ năm 2011 đến năm 2016 do dự án PEPFAR, Quỹ Toàn cầu hỗ trợ và chưa gắn với bệnh viện. Mục tiêu của HIVQUAL giúp các cơ sở: (a) Thực hiện tốt các quy chuẩn, hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán, điều trị HIV và dự phòng HIV kháng thuốc; (b) Người bệnh được tiếp cận sớm với các dịch vụ xét nghiệm, điều trị nhằm tăng duy trì điều trị, giảm tử vong, kháng thuốc và giảm lây nhiễm HIV cho cộng đồng [3]. Chỉ số HIVQUAL gồm hai nhóm chính là nhóm chỉ số về theo dõi cung cấp dịch vụ và nhóm chỉ số về kết quả, tác động của điều trị HIV/AIDS theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 471/QĐ-BYT ngày 11/2/2014 và các văn bản cập nhật chỉ số của Cục Phòng, chống HIV/AIDS [4], [5]. Kỳ vọng chính của HIVQUAL là cải thiện hiệu quả điều trị HIV thông qua ức chế tải lượng HIV. Đây là mục tiêu 90 thứ ba (tỷ lệ người nhiễm HIV điều trị ARV đạt ức chế tải lượng HIV dưới 1.000 bản sao/ml) trong cam kết của Việt Nam với Liên hợp quốc về thực hiện mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 và kết thúc AIDS vào năm 2030 [6]. Các chỉ số HIVQUAL được thí điểm thực hiện tại 11 phòng khám ngoại trú thuộc 5 tỉnh từ năm 2011, đến tháng 12/2015 mở rộng triển khai tại 172 phòng khám ngoại trú thuộc 30 tỉnh với sự hỗ trợ2 của dự án PEPFAR và Quỹ Toàn cầu. Từ năm 2015, các nguồn viện trợ bắt đầu cắt giảm, bảo hiểm y tế là nguồn tài chính thay thế bền vững cho điều trị HIV/AIDS. Để triển khai được cơ chế hỗ trợ từ bảo hiểm y tế, Bộ Y tế đã ban hành văn bản số 1240/BYT-AIDS ngày 26/2/2015 và số 9293/BYT-AIDS ngày 27/11/2015 về kiện toàn cơ sở điều trị và thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV [7]. Thực tế từ năm 2016-2018, các phòng khám ngoại trú mới được sát nhập về bệnh viện hoặc trung tâm y tế 2 chức năng để đảm bảo khám, chữa bệnh HIV/AIDS qua bảo hiểm y tế [8]. Giai đoạn này, toàn quốc chỉ còn 67 phòng khám ngoại trú thuộc 13 tỉnh thực hiện thường quy hoạt động HIVQUAL, trong khi hoạt động này cần tiếp tục được triển khai và không phụ thuộc vào nhà tài trợ bởi mục đích của HIVQUAL là cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS và cải thiện hiệu quả điều trị ARV.
Việc sát nhập phòng khám ngoại trú vào hệ thống bệnh viện đã có sự thay đổi về tổ chức hoạt động và nhân sự. Câu hỏi nghiên cứu là chất lượng điều trị HIV/AIDS cụ thể là các chỉ số HIVQUAL (chỉ số về theo dõi cung cập dịch vụ và chỉ số về kết quả, tác động) sẽ thay đổi như thế nào sau khi quản lý chất lượng điều trị chuyển giao từ đơn vị điều phối là dự án hỗ trợ sang đơn vị điều phối là các bệnh viện? Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng khám ngoại trú vào hệ thống bệnh viện. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá các chỉ số chất lượng điều trị HIV/AIDS sau khi lồng ghép quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016-2018” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng chỉ số cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng khám ngoại trú vào bệnh viện tại 3 tỉnh Sơn La, Cần Thơ, An Giang năm 2016, 2017 và 2018.
2. Đánh giá kết quả chất lượng điều trị HIV/AIDS và một số yếu tố liên quan

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………………………………..i
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………………….ii
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………………… iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………………….vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………… viii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………….ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………………..xi
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………3
1.1. Một số khái niệm………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Một số khái niệm về điều trị HIV/AIDS…………………………………… 3
1.1.2. Một số khái niệm về chất lượng………………………………………………. 5
1.2. Tổng quan về tình hình dịch và điều trị HIV/AIDS trên Thế giới……… 6
1.3. Tổng quan về tình hình dịch và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam……. 10
1.3.1. Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam…………………………………. 10
1.3.2. Tổng quan về hệ thống điều trị HIV/AIDS từ khi có dịch HIV/AIDS
đến thời điểm trước khi sát nhập phòng khám ngoại trú vào bệnh viện
…………………………………………………………………………………………….. 12
1.4. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS theo mô hình
HIVQUAL………………………………………………………………………………….. 17
1.4.1. Giới thiệu về mô hình HIVQUAL …………………………………………. 17
1.4.2. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS trên Thế giới…. 20
1.4.3. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam…. 27
1.5. Kết quả cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS và các yếu tố liên quan.. 33
1.5.1. Nhóm chỉ số theo dõi, cung cấp dịch vụ …………………………………. 33iv
1.5.2. Nhóm chỉ số kết quả, tác động………………………………………………. 38
1.6. Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu……………………………………….. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………..42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 43
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 44
2.3. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 46
2.4. Chọn mẫu và cỡ mẫu…………………………………………………………………. 46
2.4.1. Chọn mẫu …………………………………………………………………………… 46
2.4.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 49
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ……………………………………………………… 54
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ………………………………………… 57
2.7. Sai số và kiểm soát sai số…………………………………………………………… 60
2.8. Phương pháp phân tích thống kê…………………………………………………. 61
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………………………………………62
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giai đoạn 2016-2018……………… 62
3.2. Thực trạng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng
khám ngoại trú vào bệnh viện giai đoạn 2016-2018…………………………. 64
3.2.1. Thực trạng xét nghiệm CD4………………………………………………….. 64
3.2.2. Thực trạng xét nghiệm tải lượng HIV…………………………………….. 70
3.2.3. Các chỉ số về điều trị HIV/AIDS …………………………………………… 72
3.3. Kết quả chất lượng điều trị HIV/AIDS và các yếu tố liên quan ………. 75
3.3.1. Tỷ lệ người bệnh ức chế tải lượng HIV ………………………………….. 75
3.3.2. Thời gian để người bệnh đạt được ức chế tải lượng HIV qua các năm78
3.3.3. Khả năng ức chế tải lượng HIV theo các yếu tố liên quan ………… 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………..91
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ……………………………………. 91v
4.2. Thực trạng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng
khám ngoại trú vào bệnh viện năm 2016-2018………………………………… 93
4.2.1. Thực trạng xét nghiệm CD4………………………………………………….. 93
4.2.2. Thực trạng xét nghiệm tải lượng HIV…………………………………….. 99
4.2.3. Thực trạng các chỉ số về điều trị HIV/AIDS …………………………. 102
4.3. Kết quả chất lượng điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2016-2018 và các yếu
tố liên quan……………………………………………………………………………….. 110
4.3.1. Tỷ lệ ức chế tải lượng HIV …………………………………………………. 110
4.3.2. Thời gian để người bệnh đạt ức chế tải lượng HIV giai đoạn 2016-
2018 và các yếu tố liên quan ………………………………………………….. 115
4.3.3. Khả năng ức chế tải lượng HIV giai đoạn 2016-2018 theo các yếu tố
liên quan ……………………………………………………………………………… 116
4.4. Điểm mới của nghiên cứu ………………………………………………………… 118
4.5. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………… 119
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………… 121
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………… 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Danh mục các biến số, chỉ số và cách tính
PHỤ LỤC 2. Mẫu phiếu thu thập thông tin hồ sơ bệnh án
PHỤ LỤC 3. Hướng dẫn thu thập số liệu
PHỤ LỤC 4. Tổng hợp các văn bản, hướng dẫn về quản lý chất lượng điều trị
HIV/AIDS
PHỤ LỤC 5. Sự thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV qua các giai đoạn
PHỤ LỤC 6. Văn bản của các bệnh viện/TTYT đồng ý cho nghiên cứu sinh thực
hiện nghiên cứu và tiến hành thu thập số liệu

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phân bố nhiễm HIV theo tỉnh, thành phố ………………………………. 11
Sơ đồ 1.2. Hệ thống y tế trước và sau khi sát nhập…………………………………. 15
Sơ đồ 1.3. Mô hình HIVQUAL……………………………………………………………. 19
Sơ đồ 1.4. Liên quan giữa đo lường và cải thiện chất lượng ……………………. 20
Sơ đồ 1.5. Các quốc gia thực hiện HIVQUAL ………………………………………. 26
Sơ đồ 1.6. Mở rộng quản lý chất lượng (HIVQUAL) tại Việt Nam………….. 29
Sơ đồ 1.7. Các thành tố chính trong theo dõi và đánh giá
dịch vụ điều trị HIV ……………………………………………………………. 42
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu và thiết kế nghiên cứu…………………………………. 46
Sơ đồ 2.2. Quy trình thu thập và phân tích số liệu………………………………….. 58
Sơ đồ 2.3. Giao diện phần mềm HIVQUAL – Cửa sổ nhập liệu ………………. 6

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Danh mục các chỉ số HIVQUAL………………………………………… 30
Bảng 2.1. Mô tả các nhóm người bệnh HIV/AIDS từng năm ……………….. 44
Bảng 2.2. Các phòng khám ngoại trú được lựa chọn nghiên cứu…………… 47
Bảng 2.3. Bảng tính cỡ mẫu theo WHO cho đo lường chất lượng ………… 50
Bảng 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu …………………………………………………….. 51
Bảng 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu theo cơ sở …………………………………………… 51
Bảng 2.6. Mẫu Bảng danh sách người bệnh quản lý…………………………….. 59
Bảng 3.1. Thông tin chung về toàn bộ người bệnh đang điều trị ARV …… 62
Bảng 3.2. Thông tin chung nhóm người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV .. 63
Bảng 3.3. Các chỉ số xét nghiệm CD4 trên người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV. 64
Bảng 3.4. Tỷ lệ người bệnh mới bắt đầu điều trị tiếp cận muộn với điều trị
ARV theo các nhóm tuổi …………………………………………………… 67
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm CD4 trên toàn bộ người bệnh đang điều
trị ARV…………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm tải lượng HIV trên người bệnh mới bắt đầu
điều trị ARV…………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.7. Tỷ lệ xét nghiệm tải lượng HIV trên toàn bộ người bệnh đang điều
trị ARV năm 2016-2018 ……………………………………………………. 72
Bảng 3.8. Các chỉ số về điều trị HIV/AIDS trên nhóm người bệnh mới bắt
đầu điều trị ARV năm 2016-2018 ………………………………………. 72
Bảng 3.9. Các chỉ số về điều trị HIV/AIDS trên toàn bộ người bệnh đang
điều trị ARV năm 2016-2018 …………………………………………….. 74
Bảng 3.10. Tỷ lệ người bệnh ức chế tải lượng HIV qua các năm…………….. 75x
Bảng 3.11. Xét nghiệm tải lượng HIV trên nhóm người bệnh mới bắt đầu điều
trị ARV giai đoạn 2016-2018 …………………………………………….. 78
Bảng 3.12. Thời gian từ khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV đến khi ức chế
tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/ml và dưới 200 bản sao/ml giai
đoạn 2016-2018 ……………………………………………………………….. 79
Bảng 3.13. Thời gian ức chế tải lượng HIV dưới 1.000 bản sao/ml theo các
yếu tố liên quan………………………………………………………………… 80
Bảng 3.14. Thời gian ức chế tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml theo một số
yếu tố liên quan………………………………………………………………… 84
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng
HIV dưới 1000 bản sao/ml của người bệnh HIV/AIDS được điều
trị ARV giai đoạn 2016-2018 …………………………………………….. 88
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng
HIV dưới 200 bản sao/ml của người bệnh HIV/AIDS được điều trị
ARV giai đoạn 2016-2018…………………………………………………. 8