Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Luận văn Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Theo WHO, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một vấn đề mang tính toàn cầu với số lượng khoảng 65 triệu người mắc COPD mức độ trung bình đến nặng và hơn 3 triệu người chết vì COPD 2005 tương ứng với 5% tử vong do mọi nguyên nhân. Trong đó khoảng 90% tử vong do COPD ở các nước thu nhập trung bình và thấp. COPD là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 5 vào 2002 hàng thứ 3 trong thập kỉ qua chỉ sau bệnh thiếu máu cơ tim đột quỵ. Theo dự đoán tử vong do COPD c ó thể tăng lên 30% trong 10 năm tới nếu không c nh ng hành đ ng khẩn cấp loại trừ các yếu tố nguy cơ đ c biệt là thuốc lá [1].

Ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD thường ở giai đoạn III và IV, thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) được sử dụng để cải thiện triệu chứng lâm sàng tình trạng toan hô hấp [2]. Phương thức TKNTKXN lần đầu được Meduri áp dụng vào năm 1987 cho 11 bệnh nhân đợt cấp COPD và ngày càng phổ biến rộng rãi nhờ ưu thế giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy, tránh tai biến do đặt NKQ và mở khí quản (MKQ) , giảm số ngày nằm viện và chi phí điều trị [3],[4].
Mặc dù phương pháp này có nhiều ưu điểm nhưng vẫn có bệnh nhân(BN) thất bại TKNTKXN với tỉ lệ từ 17,9% đến 52,4% [5]. Nếu không phát hiện kịp thời các trường hợp thất bại TKNTKXN c thể làm chậm việc đặt NKQ và gây nguy hiểm cho BN, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm tr ng bệnh viện. Theo nghiên cứu của Morreti và c ng sự tử vong trong nhóm thất bại muộn so với thất bại sớm là 92% so với 53% [6]. Do đó việc tiên lượng nguy cơ thất bại của TKNTKXN cực kì quan trọng để quyết định thời điểm chuyển sang đặt NKQ hoặc TKNTXN. 
Đã c ó nhiều nghiên cứu trên thế giới về yếu tố tiên lượng kết quả TKNTKXN. Tuy nhiên trong điều kiện thực tế , kết quả thành công hay thất bại của TKNTKXN còn phụ thuộc vào điều kiện của khoa phòng như trang thiết bị , kinh nghiệm của đội ngũ nhân viên y tế , khả năng theo dõ i BN, thời gian từ khi khởi phát đợt cấp cho đến khi nhập viện. Ở Việt Nam đã c ó 1 số
nghiên cứu bước đầu tìm hiểu về yếu tố tiên lượng thành công của TKNTKXN tuy nhiên các nghiên cứu trước đều dựa trên phân tích hồi quy đơn biến, và chưa khảo sát đầy đủ các yếu tố tiên lượng. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm 2 mục tiêu:
1.    Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được thông khí nhân tạo không xâm nhập.
2.    Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của thông khí nhân tạo không xâm nhập ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 

10.    Nguyễn Viết Nhung và CS Đinh Ngọc Sỹ (2012), Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽ n mạn tính tại Việt Nam, Journal of Practical Medicine 24(4), 123-128.
11.    Chu Thị Hạnh và cs Ngô Quý Châu (2005) , Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thành phố Hà Nộ i , Y học thực hành. 513, 69-74.

15.    Ngô Quý Châu Nguyễn Quốc Anh (2011) , Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản y học.
16.    Ngô Quý Châu và cs (2011) , Bệnh hô hấp , Nhà xuất bản giáo dục.
17.    Đặng Quốc Tuấn Nguyễn Đạt Anh (2012) , Hồi sức cấp cứu: Tiếp    cận theo phác đồ, Nhà xuất bản Y học , Hà Nộ i.
18.    Vũ Văn Đính (1997) , Phác đồ xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Tài liệu hội thảo thông khí nhân tạo hô trợ áp lực, 24-26.
19.    Nguyễn Thị Dụ Vũ Văn Đính (1995) , Thông khí nhân tạo trong đợt cấp viêm phế quản phổi mạn tính, Nguyên lí thực hành thông khí nhân tạo , Nhà xuất bản y học Hà N i. 
20.    Nguyễn Đạt Anh và CS (2009) , Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo , Nhà xuất bản y học.
21.    Nguyễn Văn Tín (2004) , Nghiên cứu thăm dò một số chỉ số dự đoán kết quả cai thở máy, L uận án tiến sỹ, Học viện quân y.
22.    Đỗ Quốc Huy (2005) , Hiệu quả của PEEP trong thông khí nhân    tạo    ở
đợt cấp COPD, L uận án tiến sỹ y học , Trường đại học Y Hà Nộ i.
23.    Phùng Nam Lâm (2011), Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu, Luận án tiến sỹ y học. 
30.    c ông sự Nguyễn Văn Đính (2012) , Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản y học , 612 , 412-416.
31.    Đặng Quốc Tuấn (2005) , Nghiên cứu tác dụng của thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển và PEEP ngoài trong thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen phế quản nặng, Luận văn tiến sỹ y học , Đại học Y Hà Nô i.
51.    Lê Thành Ân (1997), Thông khí hỗ trợ áp lực dương cuối thì thở ra trong điều trị đợt cấp COPD, uận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà N i.
52.    Phạm Văn Ngư (2000), Đánh giá thông khí nhân tạo BiPAP qua mặt nạ mũi trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (bằng máy BiPAP vision), L uận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Trường Đại học Y    Hà Nộ i.
53.    Nguyễn Quang Hiền (2002) , Đánh giá hiệu quả thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trên bệnh nhân đợt cấp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính uận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà N i. 
58.    Nguyễn Nam Dương (2005) Nghiên cứu thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Bạch Mai 2002 – 2004, L uận văn Thạc sĩ Y học , Trường Đại học Y    Hà Nộ i.
60.    Trần Thanh Cảng (2001) , Thở máy không xâm nhập với thông khí 7 – 9 lít/ phút và PEEPe = 0,5 iPEEP trong điều trị suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, uận văn tốt nghiệp Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà N i.
63.    Vũ Duy Thướng (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học , Trường đại học Y Hà Nô i.
65.    Phạm Văn Ngư (2000) , Đánh giá thông khí nhân thạo BiPAP qua mặt nạ mũi trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận văn Thạc sỹ Y học , Trường đại học Y Hà Nô i.
69.    Phùng Nam L âm Đỗ Minh Dương (2010) , Đánh giá kết quả thông khí không xâm nhập hai mức áp lực dương trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch mai năm 2001-2005, Y học thực hành. 8.
70.    Đặng Quốc Tuấn Nguyễn Minh Tuấn (2007), Nghiên cứu tình hình suy đa tạng tại khoa Điều trị tích cực , bệnh viện Bạch Mai (10/2004- 10/2006), Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai. số chuyên đề (4/2007) , 105-108. 
78.    Nguyễn Quang Hiền (2002) Đánh giá hiệu quả thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trên bệnh nhân đợt cấp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính uận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà N i.
79.    Hoàng Đình Hải (2009), Nhận xét giá trị của thông khí không xâm nhập BiPAP trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, L uận văn Thạc sĩ Y học , Trường Đại học Y Hà Ni. 
80.    Phạm Duy Linh (1998), Bệnh phổi t ắc nghẽ n mạn tính , Báo cáo khoa học kỹ thuật. 5, 1-19.
81.    L ê Thị Tuyết L an (1998) , Sinh lý bệnh học của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Báo cáo khoa học kỹ thuật. 5, 25-29.

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Đại cương về COPD    3
1.1.1.    Định nghĩa    3
1.1.2.    Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh    3
1.1.3.    Chẩn đoán COPD    12
1.2.    Điều trị đợt cấp COPD    16
1.2.1.    Mục đích    16
1.2.2.    Các biện pháp cụ thể    16
1.3.    Thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp COPD    17
1.3.1.    Nguyên lí và kĩ thuật    17
1.3.2.    Các phương thức TKNTKXN áp lực dương    17
1.3.3.    Chỉ định và chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập …. 20
1.3.4.    Cách tiến hành thông khí nhân tạo không xâm nhập    21
1.3.5.    Ưu nhược điểm của thông khí nhân tạo không xâm nhập so với
thông khí nhân tạo xâm nhập    22
1.3.6.    Tác dụng phụ và biến chứng thông khí nhân tạo không xâm nhập …. 23
1.4.    Thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp COPD    24
1.4.1.    Hiệu quả từ các nghiên cứu    24
1.4.2.    Thất bại thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị đợt cấp
COPD và các yếu tố dự báo    24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    29
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    29
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    30
2.3.    Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị    30
2.4.    Các bước tiến hành nghiên cứu    31
2.5.    Phương tiện nghiên cứu    35
2.6.    Phân tích số liệu    35 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    36
3.1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính được thông khí nhân tạo không xâm nhâp    36
3.1.1.    Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    36
3.1.2.    Các đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng    37
3.2.    Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của thông khí nhân tạo không
xâm nhập    44
3.3.    Các yếu tố liên quan đến kết quả TKNTKXN    51
Chương 4: BÀN LUẬN    54
4.1.    Đ ặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được TKNTKXN    54
4.1.1.    Tuổi và giới    54
4.1.2.    Bệnh kèm theo    55
4.1.3.    Yếu tố bệnh nguyên    56
4.1.4.    Yếu tố khởi phát đợt cấp    57
4.1.5.    Tình trạng dinh dưỡng    58
4.1.6.    Các thang điểm tiên lượng    59
4.1.7.    Các thông số cận lâm sàng    61
4.1.8.    Phương thức thở máy    62
4.2.    Đánh giá các yếu tố tiên lượng thất bại của TKNTKXN ở bệnh nhân
suy hô hấp cấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    63
4.2.1.    Diễn biến trước vào viện, thời gian nằm khoa cấp cứu    63
4.2.2.    Biến chứng trong quá trình TKNTKXN    64
4.2.3.    Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng thất bại của TKNTKXN 65
KẾT LUẬN    70
KIẾN NGHỊ    72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Bảng 3.1.    Phân bố bệnh nhân theo nhó m tuổi    36
Bảng 3.2.    Các yếu tố bệnh nguyên    37
Bảng 3.3.    Tỷ lệ các bệnh lý kèm theo COPD    38
Bảng 3.4.    Các triệu chứng lâm sàng    39
Bảng 3.5.    Các thông số về dinh dưỡng    40
Bảng 3.6.    Tình trạng dinh dưỡng của BN theo chỉ số Albumin ở 2 nhóm
thành công, thất bại    40
Bảng 3.7.    Các nguyên nhân khởi phát đợt cấp do mất bù    41
Bảng 3.8.    Đ ặc điểm chung về khí máu , trung tâm hô hấp    41
Bảng 3.9.    Các thang điểm tiên lượng lúc vào viện    42
Bảng 3.10.    Kết quả điều trị chung    42
Bảng 3.11.    Các biến chứng sau thông khí nhân tạo không xâm nhập    43
Bảng 3.12.    Các chỉ số đánh giá sau 1 giờ ở 2 nhó m bệnh nhân    44
Bảng 3.13.    Giá trị của các thông số sau 1 giờ trong tiên lượng thất bại sau
TKKXN    45
Bảng 3.14. Đáp ứng của bệnh nhân trước và sau can thiệp TKNTKXN … 47
Bảng 3.15.    Các chỉ số đánh giá theo thời gian theo dõ i    48
Bảng 3.16.    Điểm đánh giá giữa 2 nhó m bệnh nhân    49
Bảng 3.17.    Thời gian diễn biến trước khi vào viện    50
Bảng 3.18.    Tỷ lệ biến chứng ở hai nhó m bệnh nhân    50
Bảng 3.19.    L iên quan giữa các yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị thành
công hay thất bại    51
Bảng 3.20. Các yếu tố tiên lượng thất bại trong mô hình hồi quy đa biến . 52 
Biểu đồ 3.1.    Phân bố đối tượng theo giới    37
Biểu đồ 3.2.    Tỷ lệ viêm phổi giữa 2 nhó m thành công và thất bại    39
Biểu đồ 3.3.    Kết quả chung của TKNTKXN    43
Biểu đồ 3.4.    Diễn biến nhịp thở ở 2 nhó m bệnh nhân    46 
Hình 1.1.    Viêm và miễn dịch tế bào liên quan trong COPD    4
Hình 1.2.    Cơ chế viêm trong COPD    5
Hình 1.3.    Hạn chế luồng không khí trong COPD    7
Hình 1.4.    Đường thở bình thường    9
Hình 1.5.    Cấu trúc đường thở ở BN COPD    9
Hình 1.6.    Bệnh nhân tự thở    18
Hình 1.7.    Thở CPAP bằng 5cmH2O    18
Hình 1.8.    Thông khí hỗ trợ áp lực PSV    19