Đánh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh viện đa khoa huyện ĐakMil năm 2012- 2013
Đánh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh viện đa khoa huyện ĐakMil năm 2012- 2013.Hồ sơ bệnh án là văn bản do thầy thuốc và điều dưỡng ghi chép ngay khi nhận bệnh. Việc ghi chép phải tỉ mỉ, trung thực, toàn diện khoa học… đúng theo qui định của Bộ y tế ban hành [5].
Hồ sơ bệnh án được ghi chép cẩn thận là nguồn thông tin về chất lượng: Khám và điều trị, quản lý bệnh nhân của bệnh viện, qua phân tích việc ghi chép HSBA sẽ:
Giúp nhà nghiên cứu đánh giá về chuyên môn điều trị của bác sỹ, chăm sóc của điều dưỡng, sự quan tâm của lãnh đạo với công tác chuyên môn.
Bệnh viện Đa khoa huyện ĐăkMil là bệnh viện tuyến huyện hạng III, với qui mô 100 giường bệnh, gồm 09 khoa phòng (có 04 khoa lâm sàng, 01 khoa cận lâm sàng, 01 Khoa Dược, 01 khoa chống nhiễm khuẩn và 03 phòng chức năng). Bệnh viện có 112 CBVC (trong đó: 13 BS; 30điều dưỡng; các chủng loại khác) [17].
Trong những năm gần đây, bệnh viện chú trọng phát triến chuyên môn và nâng cao chất lượng ghi chép HSBA. Hàng năm, số lượng người bệnh đến khám từ 25.000 đến 30.000 lượt; điều trị nội trú trung bình từ 5000 đến 7000 lượt; điều trị ngoại trú khoảng 3.000 lượt NB; công suất sử dụng giường bệnh từ 60 đến 70% [18]. Bệnh viện không những quan tâm phát triển chuyên môn kỹ thuật, cơ sở hạ tầng mà còn là một trong những đơn vị rất chú trọng đến chất lượng ghi chép HSBA. Theo báo cáo của các phòng chức năng bệnh viện, cũng như báo cáo tổng kết năm 2011, 2012 nhận xét ‘Việc ghi chép HSBA tại các khoa lâm sàng còn sơ sài, thiếu sót cả phẩn hành chính lẫn chuyên môn, tỉ lệ sai sót khoảng 50%”, ban giám đốc đưa ra nhiều biện pháp nhàm khắc phục ghichép HSBA nhưng tình hình cải thiện rất ít.
Đây là vấn đề cần có nghiên cứu khoa học để đánh giá đúng chất lượng ghi chép HSBA và tìm hiểu các yếu tố liên quan nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA tại bệnh viện,vì vậy nhóm nghiên cứu chúng tôi mạnh dạn đưa vấn đề nghiên cứu “Đánh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh viện đa khoa huyện ĐakMil năm 2012- 2013” được sự ủng hộ của lãnh đạo đơn vị.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng được lưu trữ của các bệnh viện,đây là tài liệu khoa học có nhiều ý nghĩa, Bộ Y tế đã ban hành 24 mẫu HSBA dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/09/2001.
Bệnh viện ĐK huyện ĐakMil được xếp hạng III,có chỉ tiêu 100 gường. Qua kiểm tra ghi chép HSBA còn nhiều sai sót . Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đảnh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh viện đa khoa huyện Đăkmỉl năm 2012 – 2013” Đe nâng cao chất lượng ghi chép HSBA tại 03 khoa LS BVĐK huyện Đắkmil từ tháng 02 – 07 năm 2013, các mục tiêu: (1)MÔ tả chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án và các yếu tố liên quan ở 3 khoa lâm sàng của BVĐK huyện Đăkmil quí IV năm 2012; (2) Xây dựng và triển khai chương trình can thiệp từ 30/3/2013- 30/6/2013;(3)Đánh giá sự cải thiện cách ghi chép HSBA tại 03 khoa lâm sàng sau can thiệp của bệnh viện đa khoa huyện Đăkmil năm 2013.
Đây là nghiên cửu can thiệp trước sau không có nhóm chứng, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính, số liệu định lượng được thu thập thông qua các báo cáo của bệnh viện và 354 phiếu kiếm tra HSBA (trước và sau can thiệp), số liệu định tính thu thập bằng 8 phỏng vấn sâu và 04 cuộc thảo luận nhóm trước và sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau can thiệp chất lượng ghi chép HSBA tại 03 khoa lâm sàng đã được cải thiện rõ rệt, trước can thiệp tỉ lệ HSBA đạt loại khá và tốt chỉ đạt 9%, Tỷ lệ đạt từng phần trong 40 mục kiểm bệnh án chỉ có 4 mục đạt trên 50%,còn lại 36 mục tỉ lệ đạt rất thắp từ 1,76- 49,22%. Can thiệp áp dụng : Xây dựng bệnh án mẫu, tập huấn ghi chép HSBA cho BS và ĐD, Bình bệnh án và phiếu chăm sóc, giám sát ghichép HSBA theo phiếu kiểm, thì chất lượng ghi chép HSBA sau can thiệp đạt được kết quả rất khả quan, cụ thể là 40/40 mục (100%) khi so sánh với tỷ lệ này trước can thiệp là 04/40 (10%). Tỷ lệ đạt trong 40 mục trong HSBA sau can thiệp đều cao hơn trước can thiệp,có 39 mục có ý nghĩa thống kê và có 01 mục tỷ lệ đạt 100% và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án như sự quá tải, áp lực công việc, thiếu sự giám sát, vi phạm qui chế thời gian…
MỤC LỤC
Lời Cảm ơn i
Danh mục các từ viết tắt ii
Mục lục iii
Phụ lục V
Danh mục các bảng vi
Danh mục các biểu đồ vii
Tóm tát đề tài nghiên cứu viii
Mục tiêu nghiên cứu 3
Chương 1 TỐNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Hồ sơ bệnh án của Bệnh viện 4
1.1.1. Khái niệm 4
1.1.2. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án 4
1.1.3. Thành phần của HSBA 5
1.1.4. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 6
1.2. Nội dung, thực trạng triển khai thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, làm
HSBA và kê đon điều trị (Quy chế HSBA) tại bệnh viện [6] 6
1.2.2. Quy định cụ thể 7
1.2.3. Thực trạng công tác triển khai thực hiện Quy chế HSBA tại các bệnh viện. 9
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chất lượng ghi chép HSBA10
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới 10
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam 11
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu 12
Chương 2. ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu 14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14
2.3. Phương pháp nghiên cứu 14
2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, kết hợp nghiên cứu định lượng và định
tính trước và sau can thiệp 14
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu 14
2.3.3. Mầu cho nghiên cứu trước can thiệp 14
2.4. Các bước tiến hành 15
2.4.1. Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu 16
2.4.2. Nghiên cứu định tính 16
2.4.3. Nghiên cứu định lượng 17
2.5. Thu thập số liệu 19
2.6. Xác định chỉ số, biến số nghiên cứu 21
2.8. Nội dung chương trình can thiệp 27
2.9. Xử lý và phân tích số liệu 28
2.9.1. Phương tiện xử lý 28
2.9.2. Công cụ thống kê 28
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu 28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 29
3.1. Thực trạng hồ sơ bệnh án trước can thiệp tại 3 khoa Lâm sàng 29
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA trong quý IV năm 201235
3.3. Tình hình hồ sơ bệnh án sau can thiệp 39
3.3.1. Kết quả nghiên cứu sau can thiệp: 39
3.3.2. So sánh kết ghi chép các nội dung trước và sau can thiệp 43
Chưong 4 BÀN LUẬN 52
4.1. Thông tin chung về ghi chép hồ sơ bệnh án trước và sau can thiệp 52
4.2. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của quý IV năm 2012 52
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án trước can thiệp 55
4.4. Hiệu quả của giải pháp can thiệp đối với chất lượng ghi chép HSBA 58
KẾT LUẬN 66
1. Thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng chất lượng ghi chép HSBA tại 03
khoa LS của BVĐK huyện Đakmil quý IV năm 2012: 66
2. Một số giải pháp can thiệp tăng cường chất lượng ghi chép HSBA 67
3. Hiệu quả của các giải pháp đối với chất lượng ghi chép HSBA 67
KIẾN NGHỊ 68
PHỤ LỤC 71
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Một số hình ảnh 71
Phụ lục 4: Sơ đồ hình xương cá 74
Phụ lục 5: Nguyên nhân và giải pháp 75
Phụ lục 6: Phiếu kiểm tra bệnh án 77
Phụ lục 7: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu BGĐ bệnh viện 81
Phụ lục 8: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng phó phòng 82
Phụ lục 9: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng khoa lâm sàng 83
Phụ lục 10: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm bác sỹ điều trị 84
Phụ lục 11: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm điều dưỡng viên 85
Phụ lục 12: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm bác sỹ 87
Phụ lục 13: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm ĐDV 88
Phụ lục 14: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm 89
DANH MỤC CÁC BẢNG
•
Bảng 3.1. Tỉ lệ ghi chép của phần hành chính trước can thiệp 30
Bảng 3.2.TỈ lệ ghi chép của phần hỏi bệnh trước can thiệp 31
Bảng 3.3.TỈ lệ ghi chép của phần chẩn đoán trước can thiệp 33
Bảng3.4. Tỉ lệ ghi chép phần chuyên môn 34
Bảng3.5. Tỉ lệ ghi chép phần hành chính sau can thiệp 39
Bảng 3.6.TỈ lệ ghi chép phần hỏi bệnh sau can thiệp 40
Bảng3.7.TỈ lệ ghi chép phần khám bệnh toàn diện sau can thiệp 40
Bảng3.8. Tỉ lệ chỉ định cận lâm sàng sau can thiệp 41
Bảng3.9.TỈ lệ ghi chép phần chẩn đoán sau can thiệp 41
Bảng3.10. Tỉ lệ ghi chép phần chuyên môn sau can thiệp 42
Bảng 3.11. Đánh giá tỉ lệ HSBA có ghi đúng, đầy đủ thông tin hành chính 44
Bảng3.12. Tỷ lệ HSBA ghi chép thông tin tuyến trước ,tiền sử gia đình, bản thân. 45
Bảng 3.13. Tỷ lệ HSBA có chỉ định CLS đầy đủ 47
Bảng3.14. Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt phần chẩn đoán bệnh 48
Bảng 3.15. Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt phần điều trị 50
Bảng3.16. Tỉ lệ ghi chép HSBA của ĐDV 51
DANH MỤC CÁC BIẺU ĐÒ
•
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ ghi chép HSBA theo điểm 29
Biểu đồ 3.2.TỈ lệ ghi chép phần khám bệnh toàn diện trước can thiệp 32
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ chỉ định cận lâm sàng trước can thiệp 32
Biểu đồ3.4. Tỷ lệ ghi chép HSBA theo điểm sau can thiệp 39
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ số ngày điều trị trung bình của 03 khoa 43
Biểu đồ3.6. Tỷ lệ ghi chép HSBA có hình thức đạt 43
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt mục lý do vào viện và diễn biến bệnh 45
Biểu đồ3.8. Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt phần khám bệnh 46
Biểu đồ 3.9. So sánh tỷ lệ HSBA ghi chép đạt các mục trong phần điều trị 49