Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy.Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang là một vấn đề được quan tâm của ngành y tế nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra ở mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng đa dạng và phức tạp từ khuẩn niệu không triệu chứng đến có biến chứng như áp xe thận, viêm thận bể thận sinh khí.1
Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, cấp tính nặng, hoại tử nhu mô thận và mô quanh thận, đặc trưng bởi việc sinh ra khí trong nhu mô thận, hệ thống thu thập, mô quanh thận. Kể từ trường hợp đầu tiên được mô tả bởi Kelly và MacCullum2 vào năm 1898, cho đến nay, có hơn 1300 trường hợp đã được báo cáo trên y văn.3-5 Tác nhân gây bệnh phổ biến là những vi khuẩn Gram (-) đường ruột, trong đó Escherichia coli chiếm tỉ lệ từ 60 – 70% các trường hợp.6-8

Viêm thận bể thận sinh khí có triệu chứng khởi đầu tương đối mơ hồ, tuy nhiên diễn biến lâm sàng của bệnh có thể trở nên đột ngột nghiêm trọng và đe dọa tính mạng người bệnh với biến chứng như: nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực kịp thời.3,5
Chẩn đoán VTBTSK dựa trên triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Theo Schainuck9 hầu hết các trường hợp đều có tam chứng kinh điển: sốt, nôn ói, đau hông lưng. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học như siêu âm bụng, chụp X- quang hệ niệu là những xét nghiệm đầu tiên trong chẩn đoán. Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hệ niệu mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cũng như đánh giá được mức độ khí lan rộng, mức độ hủy hoại thận bị tổn thương.3,10,11
Mặc dù là bệnh lí luôn có nguy cơ tử vong cao, nhưng về điều trị VTBTSK vẫn chưa có sự đồng thuận, còn có nhiều ý kiến khác nhau. Trong quá khứ, ở thập niên 70 của thế kỉ trước12 điều trị nội khoa đơn thuần đưa đến tỉ lệ tử vong từ 50 – 78%. Một số tác giả khuyến cáo13,14 nên cắt bỏ thận ngay sau khi hồi sức tích cực và điều trị kháng sinh thích hợp, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn còn cao từ 25 – 42%. Trải qua hơn 4 thập niên phương pháp điều trị VTBTSK dần có sự thay đổi tích cực từ cắt bỏ thận là chính sang các phương pháp điều trị bảo tồn thận với kháng sinh và dẫn lưu qua da nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong, việc chọn lựa cắt bỏ thận chỉ trong một số trường hợp cần thiết.3,5,15 Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong hiện nay3-5 vẫn còn từ 6,6 – 18%.
Bên cạnh đó, trong các trường hợp VTBTSK, có đến 80 – 90% bệnh nhân có kèm theo bệnh đái tháo đường hoặc có kèm theo tắc nghẽn đường tiết niệu.11,16,17 Việt Nam là một quốc gia đang phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội, cùng với sự thay đổi về lối sống, đã góp phần làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường,18 từ đó làm gia tăng nguy cơ mắc VTBTSK. Tại Việt Nam cũng đã có những báo cáo về VTBTSK nhưng chủ yếu vẫn là các báo cáo trường hợp riêng lẻ hoặc hàng loạt trường hợp.8,19,20 Hiện tại vẫn chưa có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn về bệnh lí này.
Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối ở các tỉnh phía nam, là cơ sở đào tạo uy tín trong cả nước, có đầy đủ trang thiết bị hiện đại và lực lượng y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, thường xuyên tiếp nhận điều trị những trường hợp bệnh nặng, phức tạp từ các chuyên khoa ở tuyến trước chuyển đến. Thực tế, tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều trường hợp VTBTSK nhập viện muộn với các biến chứng như: choáng nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan, đã góp phần làm gia tăng nguy cơ tử vong.8 Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm cung cấp dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh VTBTSK. Từ đó, giúp bác sĩ lâm sàng có thêm thông tin để chẩn đoán bệnh sớm và điều trị kịp thời, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong.
Câu hỏi nghiên cứu: “Viêm thận bể thận sinh khí có đặc điểm lâm sàng như thế nào, kết quả điều trị và những yếu tố nào liên quan đến nguy cơ tử vong?”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm thận bể thận sinh khí.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm thận bể thận sinh khí.
3. Xác định một số yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh viêm thận bể thận
sinh khí

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………………… i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………. iv
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. v
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………………….. vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………………. viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ………………………………………………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………… 3
1.1. Dịch tễ học của viêm thận bể thận sinh khí ……………………………………………….. 3
1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh viêm thận bể thận sinh khí……………………………. 3
1.3. Sinh lý bệnh học của bệnh viêm thận bể thận sinh khí………………………………… 4
1.4. Chẩn đoán bệnh viêm thận bể thận sinh khí …………………………………………….. 12
1.5. Các yếu tố nguy cơ tử vong trong viêm thận bể thận sinh khí ……………………. 20
1.6. Điều trị bệnh viêm thận bể thận sinh khí …………………………………………………. 22
1.7. Tình hình nghiên cứu viêm thận bể thận sinh khí trong và ngoài nước ……….. 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………… 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………… 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………….. 36
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………………… 37
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………….. 48
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 53iii
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………. 54
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………… 56
Chương 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………….. 57
3.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm thận bể thận sinh khí…………………………………… 57
3.2. Kết quả điều trị viêm thận bể thận sinh khí ……………………………………………… 66
3.3. Các yếu tố liên quan đến tử vong trong viêm thận bể thận sinh khí…………….. 75
Chương 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm thận bể thận sinh khí…………………………………… 86
4.2. Điều trị viêm thận bể thận sinh khí……………………………………………………….. 100
4.3. Các yếu tố liên quan đến tử vong trong viêm thận bể thận sinh khí…………… 112
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………. 123
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong NKĐTN
4. Bảng tóm tắt các trường hợp tử vong
5. Một số hình ảnh viêm thận bể thận sinh khí trong nghiên cứu
6. Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại viêm thận bể thận sinh khí dựa trên CLVT……………………….. 18
Bảng 1.2: Tóm tắt các phương pháp điều trị và khuyến cáo trên y văn ……………… 31
Bảng 2.3: Các biến số trong nghiên cứu………………………………………………………… 37
Bảng 2.4: Bảng điểm đánh giá suy cơ quan SOFA …………………………………………. 47
Bảng 3.5: Công thức máu của bệnh nhân VTBTSK trước điều trị…………………….. 59
Bảng 3.6: Sinh hóa máu của bệnh nhân VTBTSK trước điều trị ………………………. 60
Bảng 3.7: Bạch cầu niệu và nitrit niệu…………………………………………………………… 61
Bảng 3.8: Kết quả cấy vi sinh của các mẫu bệnh phẩm……………………………………. 62
Bảng 3.9: Tổng hợp các tác nhân gây bệnh VTBTSK …………………………………….. 63
Bảng 3.10: Kết quả chụp cắt lớp vi tính hệ niệu……………………………………………… 66
Bảng 3.11: Số loại kháng sinh kinh nghiệm …………………………………………………… 68
Bảng 3.12: Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh…………………………………………… 69
Bảng 3.13: Các điều trị nội khoa khác…………………………………………………………… 70
Bảng 3.14: Bảng tóm tắt các phương pháp can thiệp ngoại khoa………………………. 71
Bảng 3.15: Chỉ định can thiệp ngoại khoa theo phân nhóm VTBTSK ………………. 72
Bảng 3.16: Thời gian bắt đầu can thiệp ngoại khoa ………………………………………… 72
Bảng 3.17: Các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị ………………………………. 73
Bảng 3.18: Công thức máu trước và sau điều trị …………………………………………….. 73
Bảng 3.19: Các xét nghiệm sinh hoá máu trước và sau điều trị ………………………… 74
Bảng 3.20: Liên quan giữa tuổi và giới tính với tử vong………………………………….. 75
Bảng 3.21: Liên quan giữa bệnh đi kèm và tử vong………………………………………… 75
Bảng 3.22: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tử vong…………………………… 76
Bảng 3.23: Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với tử vong………………………… 77
Bảng 3.24: Liên quan giữa thang điểm qSOFA và SOFA với tử vong ………………. 78
Bảng 3.25: Liên quan giữa phân nhóm VTBTSK và tử vong …………………………… 78
Bảng 3.26: Liên quan giữa bên thận tổn thương và tử vong……………………………… 78
Bảng 3.27: Liên quan giữa phương pháp điều trị và tử vong ……………………………. 79
Bảng 3.28: Liên quan giữa thời gian điều trị và tử vong ………………………………….. 79vi
Bảng 3.29: So sánh các triệu chứng lâm sàng theo phân nhóm VTBTSK ………….. 80
Bảng 3.30: So sánh các đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm VTBTSK ……….. 81
Bảng 3.31: So sánh các phương pháp điều trị theo phân nhóm VTBTSK ………….. 81
Bảng 3.32: Liên quan giữa choáng nhiễm khuẩn và tử vong theo phân nhóm viêm
thận bể thận sinh khí ……………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.33: Liên quan giữa điều trị nội khoa đơn thuần và tử vong theo phân nhóm
viêm thận bể thận sinh khí ……………………………………………………………………… 82
Bảng 3.34: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tử vong trong VTBTSK bằng mô
hình hồi qui logistic ………………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.35: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong trong VTBTSK bằng mô
hình hồi qui logistic ………………………………………………………………………………. 85
Bảng 4.36: Đặc điểm tuổi và giới tính…………………………………………………………… 87
Bảng 4.37: Tỉ lệ các vi khuẩn gây bệnh VTBTSK ………………………………………….. 95
Bảng 4.38: Tỉ lệ các phân nhóm trong VTBTSK ……………………………………………. 97
Bảng 4.39: Bảng tóm tắt các yếu tố tiên lượng nặng trong VTBTSK………………. 117vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các nguyên nhân xâm nhập của khí vào trong đường tiết niệu…………….. 6
Hình 1.2: Giả thuyết về quá trình lên men glucose trong VTBTSK ……………………. 7
Hình 1.3: Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu……………………………. 9
Hình 1.4: Bóng lưng của khí trong VTBTSK trên siêu âm bụng ………………………. 15
Hình 1.5: Hình ảnh VTBTSK trên phim KUB ……………………………………………….. 16
Hình 1.6: Viêm thận bể thận sinh khí nhóm 1 ………………………………………………… 18
Hình 1.7: Viêm thận bể thận sinh khí nhóm 2 ………………………………………………… 18
Hình 1.8: Viêm thận bể thận sinh khí nhóm 3A ……………………………………………… 19
Hình 1.9: Viêm thận bể thận sinh khí nhóm 3B ……………………………………………… 19
Hình 1.10: Viêm thận bể thận sinh khí nhóm 4 ………………………………………………. 19
Hình 1.11: Hình chụp CLVT lúc nhập viện của bệnh nhân ……………………………… 26
Hình 1.12: Hình chụp sau can thiệp của bệnh nhân…………………………………………. 26viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi trong viêm thận bể thận sinh khí …………………………… 57
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong viêm thận bể thận sinh khí ………………………. 58
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm bệnh đi kèm trong viêm thận bể thận sinh khí……………….. 58
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VTBTSK trước điều trị …………… 59
Biểu đồ 3.5: Mẫu bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh ……………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.6: Độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli …………………………………………… 64
Biểu đồ 3.7: Độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae ………………………………. 64
Biểu đồ 3.8: Siêu âm bụng và KUB………………………………………………………………. 65
Biểu đồ 3.9: Các phương pháp điều trị viêm thận bể thận sinh khí……………………. 66
Biểu đồ 3.10: Loại kháng sinh kinh nghiệm…………………………………………………… 67
Biểu đồ 3.11: Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm với kết quả kháng sinh đồ …… 69
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ biến chứng của VTBTSK ………………………………………………… 7