Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng. Trong bối cảnh điều trị ung thư hiện đại, chất lượng cuộc sống (CLCS) được xem như là chỉ số thứ hai bên cạnh tỷ lệ sống còn, đặc biệt quan trọng trong nhóm sống còn lâu dài sau phẫu thuật. Nghiên cứu về CLCS cung cấp các thông tin đầy đủ và toàn diện về diễn tiến bệnh, tình trạng sức khỏe thể chất, tinh thần cũng như khả năng hòa nhập xã hội của bệnh nhân (BN). Những thông tin này không chỉ giúp nhân viên y tế lựa chọn phương án điều trị tối ưu, mà còn hỗ trợ BN đưa ra quyết định phù hợp với hoàn cảnh và mong muốn cá nhân, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện [1,2].
Ung thư trực tràng (UTTT), đặc biệt là UTTT thấp, là một trong những loại ung thư đường tiêu hóa phổ biến với tỷ lệ mắc đang có xu hướng gia tăng [3].

Trước đây, phẫu thuật cắt toàn bộ hậu môn và trực tràng qua ngả bụng – tầng sinh môn (APR) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, tuy nhiên BN phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn sau phẫu thuật. Mặc dù APR có thể loại bỏ triệt để khối u, việc mang HMNT gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến CLCS của BN, bao gồm suy giảm hoạt động thể lực, rối loạn tâm lý và khó khăn trong hòa nhập xã hội [4,5].
Nhằm hạn chế những tác động tiêu cực này, phẫu thuật cắt trước thấp (LAR) kết hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã được phát triển với mục tiêu bảo tồn cơ thắt hậu môn và duy trì chức năng đại tiện tự nhiên mà vẫn đạt được hiệu quả điều trị triệt căn [6-9]. Nhờ những tiến bộ trong phẫu thuật và hóa xạ trị bổ trợ, nhiều bệnh nhân UTTT thấp có thể tránh được việc mang HMNT vĩnh viễn.
Tuy nhiên, một hệ quả thường gặp sau LAR là hội chứng cắt trước thấp (LARS), với các biểu hiện như đi tiêu nhiều lần, tiêu khẩn cấp, són phân và tiêu không tự chủ. Những rối loạn này ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt thường ngày, sức khỏe tâm lý và CLCS của BN, thậm chí trong một số trường hợp còn gây suy giảm CLCS nghiêm trọng hơn so với việc mang HMNT [10-14]. Các nghiên cứu cho thấy hơn 60% BN sau phẫu thuật cắt trước thấp mắc LARS, trong đó 40–2 80% là thể nặng [11,15,16]. Tại Việt Nam, tỷ lệ này dao động từ 14,5% đến 59,1%, với 0–22,5% BN mắc LARS thể nặng [17,18].
LARS thể nặng không chỉ ảnh hưởng đến chức năng đại tiện mà còn tác động tiêu cực đến sức khỏe tâm lý và CLCS tổng thể, khiến BN mất tự tin, lo âu, căng thẳng, trầm cảm, giảm khả năng lao động và hòa nhập xã hội [11-13,16]. Một số trường hợp LARS thể nặng kéo dài, buộc BN phải chấp nhận HMNT vĩnh viễn do CLCS suy giảm nghiêm trọng [10,19-21]. Thực tế lâm sàng đặt ra các câu hỏi: sau phẫu thuật cắt trước thấp với TME bảo tồn cơ thắt hậu môn, chức năng đại tiện của BN bị rối loạn đến mức độ như thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến LARS thể nặng? CLCS của BN bị tác động ra sao và yếu tố nguy cơ nào góp phần làm suy giảm CLCS?
Nhiều nghiên cứu đã nỗ lực xác định các yếu tố nguy cơ của LARS thể nặng nhằm hướng đến việc cải thiện CLCS cho nhóm BN này. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn lâm sàng cụ thể để hỗ trợ bác sĩ lựa chọn phương án điều trị cá thể hóa phù hợp cho bệnh nhân UTTT có nguy cơ cao mắc LARS thể nặng [22,23]. Đặc biệt, việc theo dõi CLCS của bệnh nhân theo từng thời điểm sau mổ (1, 3, 6, 9 và 12 tháng) sẽ cung cấp cái nhìn động, giúp đánh giá toàn diện quá trình thích nghi, phục hồi và những thời điểm can thiệp cần thiết để nâng cao CLCS.
Tại Việt nam, tuy đã có một số nghiên cứu về LARS, nhưng đa phần chỉ dừng lại ở mô tả tỷ lệ mắc, chưa phân tích sâu về tiến triển CLCS theo thời gian cũng như các yếu tố nguy cơ của LARS thể nặng và CLCS suy giảm nghiêm trọng. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ mắc hội chứng cắt trước thấp, hội chứng cắt trước thấp thể nặng ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt trước thấp.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng tại 1, 3, 6, 9 và 12 tháng.
3. Xác định mối liên quan của một số yếu tố gây LARS thể nặng, suy giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trước thấp

MỤC LỤC
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………………… i
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục viết tắt …………………………………………………………………………………………..v
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ……………………………………………………. viii
Danh mục bảng …………………………………………………………………………………………… ix
Danh mục biểu đồ, sơ đồ………………………………………………………………………………. xi
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………… xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. Chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe………….3
1.2. Giải phẫu và sinh lý chức năng của hậu môn trực tràng………………………………..9
1.3. Điều trị ung thư trực tràng ………………………………………………………………………13
1.4. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt trước thấp …………………………………..20
1.5. Tình hình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực
tràng sau phẫu thuật ……………………………………………………………………………………..33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….39
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..39
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….40
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..40
2.5. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………………..41
2.6. Phương pháp và các công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………44
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..52
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..53
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….54iv
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..55
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………55
3.2. Hội chứng cắt trước thấp (LARS), mức độ nặng và diễn tiến ………………………63
3.3. Chất lượng cuộc sống……………………………………………………………………………..65
3.4. Các yếu tố liên quan đến LARS thể nặng, suy giảm chất lượng cuộc sống ……76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..84
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………84
4.2. Hội chứng cắt trước thấp, mức độ nặng và diễn tiến …………………………………..92
4.3. Chất lượng cuộc sống……………………………………………………………………………..94
4.4. Các yếu tố liên quan đến hội chứng cắt trước thấp thể nặng, suy giảm chất
lượng cuộc sống …………………………………………………………………………………………107
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….117
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………118
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..120
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU
PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI EORTC QLQ- C30
PHỤ LỤC 4: THANG ĐIỂM LARS
PHỤ LỤC 5: NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN KHI TÁI KHÁM
PHỤ LỤC 6: BẢNG SỐ LƯỢNG VÀ TỶ LỆ BỆNH NHÂN TỪNG GIAI ĐOẠN
UNG THƯ TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
PHỤ LỤC 7: BẢNG ĐIỂM CÁC LĨNH VỰC CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA
BỆNH NHÂN MẮC HỘI CHỨNG CẮT TRƯỚC THẤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm LARS…………………………………………………………………………24
Bảng 2.1: Cấu trúc bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 ……………………………………………45
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn………………………………………….56
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……………………………………………….56
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư ngụ………………………………………………….56
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo bệnh mạn tính…………………………………………….57
Bảng 3.5. Vị trí khối u…………………………………………………………………………………..59
Bảng 3.6. Điều trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật……………………………………………..60
Bảng 3.7. Đặc điểm phẫu thuật ………………………………………………………………………61
Bảng 3.8. Đặc điểm của mở và đóng hồi tràng…………………………………………………62
Bảng 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật………………………………………………………………63
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân mắc LARS và mức độ nặng…………………………………..63
Bảng 3.11. CLCS của bệnh nhân trước phẫu thuật theo EORTC-C30…………………65
Bảng 3.12. CLCS của bệnh nhân sau phẫu thuật theo EORTC-C30……………………67
Bảng 3.13. So sánh CLCS trước và sau phẫu thuật 1 tháng ……………………………….70
Bảng 3.14. So sánh CLCS trước và sau phẫu thuật 3 tháng ……………………………….71
Bảng 3.15. So sánh CLCS trước và sau phẫu thuật 6 tháng ……………………………….72
Bảng 3.16. So sánh CLCS trước và sau phẫu thuật 12 tháng ……………………………..73
Bảng 3.17. Các yếu tố liên quan đến LARS thể nặng………………………………………..76
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan LARS thể nặng …………78
Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan đến suy giảm CLCS sau phẫu thuật………………….79
Bảng 3.20. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan suy giảm
CLCS sau phẫu thuật…………………………………………………………………………….83
Bảng 4.1. So sánh BMI với các nghiên cứu tại Việt nam và trên thế giới…………….85
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ BN được hóa xạ trị bổ trợ giữa các nghiên cứu ………………88x
Bảng 4.3. So sánh đặc điểm phẫu thuật với các nghiên cứu……………………………….89
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ mắc LARS thể nặng giữa các nghiên cứu………………………93
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ xạ trị và LARS thể nặng giữa các nghiên cứu ………………109
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ hóa trị và LARS thể nặng giữa các nghiên cứu …………….110
Bảng 4.7. Các yếu tố nguy cơ LARS thể nặng giữa các nghiên cứu ………………….111
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ LARS thể nặng và suy giảm CLCS giữa các nghiên cứu .11