ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Luận văn ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC. Thuật ngữ Achalasia (co thắt tâm vị) là để chỉ tình trạng rối loạn vận động nguyên phát của thực quản, đặc trưng bởi mất nhu động thực quản và cơ thắt dưới thực quản không dãn mở do tổn thương đám rối thần kinh cơ. Bệnh được mô tả lần đầu bởi Thomas Williams năm 1674 nhân một trường hợp bệnh nhân bị tắc thức ăn trong lòng thực quản mà không rõ nguyên nhân vì sao [1]. Ông cũng chính là người đã đề xuất và thực hiện một phương pháp điều trị mà cho tới tận ngày nay vẫn còn tiếp tục sử dụng: nong cơ thắt bằng một dụng cụ tự chế từ sừng cá voi, ở một đầu có miếng bọt biển cuốn quanh [1]. Ông đã đặt tên bệnh này là cardiospasme. Năm 1927, Arthur Hurst [2] đặt tên cho bệnh này là ACHALASIA (tiếng Hy lạp có nghĩa là không dãn mở). Tên gọi này hiện nay được mọi người thống nhất sử dụng thay cho các thuật ngữ khác đã có trước đây.
Triệu chứng chính của bệnh này là nuốt nghẹn (dysphagia) với cả chất lỏng và chất đặc, lúc khởi phát thường có dấu hiệu đau ngực và trào ngược. Do bệnh này có tỷ lệ mắc thấp nên các bác sỹ lâm sàng thường dễ bỏ qua cho đến khi triệu chứng nuốt nghẹn trở nên rõ rệt và thường xuyên.
Những năm gần đây, người ta đã hiểu rõ hơn về mặt cơ chế sinh bệnh học của bệnh này. Achalasia liên quan đến việc mất có chọn lọc các neurons thần kinh ức chế đám rối thần kinh cơ, dẫn đến việc sản sinh ra các polypeptide ruột tác hoạt mạch máu (vasoactive intestinal polypeptide – VIP), nitric oxide (NO) và hiện tượng xâm nhập viêm là những yếu tố có liên quan đến rối loạn chức năng bất bình thường của cơ thắt dưới thực quản.
Về điều trị, hiện không có biện pháp nào có thể hồi phục được hoạt động cơ của thực quản đã bị mất đi mạng thần kinh chi phối tại thành TQ trong bệnh achalasia. Hiện tượng mất nhu động TQ hiếm khi có thể hồi phục bởi bất kỳ cách điều trị nào. Vì vậy, mọi cách điều trị bệnh achalasia chỉ nhắm vào cơ thắt dưới TQ với 3 mục đích:
1. Làm giảm hoặc làm mất đi các triệu chứng của người bệnh và giảm nhẹ hiện tượng trào ngược dạ dày lên thực quản
2. Cải thiện hoạt động tiêu thoát của thực quản
3. Ngăn ngừa hiện tượng dãn phình thực quản về lâu dài
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị đang được sử dụng phổ biến nhất đối với bệnh achalasia, đó là: Nong thực quản bằng bóng, phẫu thuật mở cơ thắt thực quản dưới (Phẫu thuật Heller, mổ mở hay mổ nội soi) và điều trị bằng thưốc. Hai phương pháp trên (nong và mổ) là phổ biến nhất.
Như vậy Achalasia là bệnh không thể chữa khỏi triệt căn, điều trị chỉ nhằm giảm nhẹ hoặc mất đi triệu chứng, giúp cho chất lượng cuộc sống của người bệnh tốt hơn. Do đó, đánh giá chất lượng sống sau mổ của người bệnh là rất quan trọng và cần thiết; đó cũng là cách đánh giá các phương pháp điều trị khác nhau đối với bệnh này. Có nhiều phương pháp đánh giá chất lượng sống của người bệnh sau điều trị achalasia đã được áp dụng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh co thắt tâm vị (achalasia) đã được phẫu thuật tại khoa PTTH bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2014.
2. Đánh giá chất lượng sống của người bệnh sau mổ bằng phương pháp mở cơ thắt dưới TQ bằng phẫu thuật Heller, mổ mở hay mổ nội soi tại khoa PTTH bệnh viện Việt Đức
TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
1. Willis T (1674). Pharmaceutica Rationalis. Sive Diatribe de
Medicamentorum Operationibus in Humano Corpore. London: Hagae Comitis;
2. Hurst A (1927): The treatment of achalasia of the cardia: so-called
‘cardiospasm’. Lancet; 1: 618.
3. Mikulicz J Von (1904). Zur pathologie und therapie des cardiospasmus.
Deutsch. Med. Wochsch 30: 17-19; 50-54.
4. Einhorn M. (1888). A case of dysphagia with dilatation of the
esophagus. Med. Rec. and Ann. 34 : 751
5. Heller E. (1913). Extramukose cardioplastik beim chronischen
cardiospasmus mit dilation des oesophagus. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie. 1913:141-9
6. Zaaijer JH. (1923). Cardiospasm in the aged. Ann. Surg. 77: 615-617.
7. Rake, G.W. (1927). On the pathology of achalasia of the cardia. Guy’s
Hosp. Rep. 77: 141-150.
8. Ellis FH Jr, Olsen AM, Holman CB, Code CF (1958). Surgical
treatment of cardiospasm (achalasia of the esophagus); considerations of aspects of esophagomyotomy. J Am Med Assoc; 166: 29-36.
9. Dor J, Humbert P, Dor V, Figarella J (1962). L’intéret de la technique
de Nissen modifiée dans la prévention de reflux après cardiomyotomie extramuqueuse de Heller. Mem Acad Chir (Paris); 88: 877-883.
10. Toupet A (1963). Tehnique d’oesophago-gastroplastie avec
phrenicogastropexie appliquée dans la cure radicale des hernias
hiatales et comme complément de l’opération d’Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir (Paris); 89:394-399 ll.Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A (1991). Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb; 36 : 152-4
12. Horgan S, Galvani C, Gorodner MV, Omelanczuck P, Ell F, Moser F,
Durand L, Caracoche M, Nefa J, Bustos S, Donahue P, Ferraina P (2005). Robotic-assisted Heller myotomy versus laparoscopic Heller myotomy for the treatment of esophageal achalasia: multicenter study. Journal of Gastrointestinal Surgery; 9(8): 1020-1029.
13. Pasricha, et al (2007). Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a
novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy; 39(9): 761-4.
14.Inoue H, et al. (2009). First clinical experience of submucosal endoscopic myotomy for esophageal achalasia with no skin incision.
Gastrointest Endosc; 69: A122
15.Ruiz-de-León A, Mendoza J, Sevilla-Mantilla C, Fernández AM, Pérez-de-la-Serna J, Gónzalez VA, Rey E, Figueredo A, Díaz-Rubio M, De-la-Concha EG (2002). Myenteric antiplexus antibodies and class II HLA in achalasia. Dig Dis Sci; 47: 15-19 16.Storch WB, Eckardt VF, Wienbeck M, Eberl T, Auer PG, Hecker A, Junginger T, Bosseckert H (1995). Autoantibodies to Auerbach’s plexus in achalasia. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand); 41: 1033-1038
17.Moses PL, Ellis LM, Anees MR, Ho W, Rothstein RI, Meddings JB, Sharkey KA, Mawe GM (2003). Antineuronal antibodies in idiopathic achalasia and gastro-oesophageal reflux disease. Gut; 52: 629-636
18.Storch WB , Eckardt VF, Junginger T (2002). Complement components and terminal complement complex in oesophageal smooth muscle of patients with achalasia. Cell Mol Biol (Noisy-le- grand); 48: 247-25
19. Castagliuolo I, Brun P, Costantini M, Rizzetto C, Palu G, Costantino
M, Baldan N, Zaninotto G (2004). Esophageal achalasia: is the herpes simplex virus really innocent? J Gastrointest Surg; 8: 24-30; discussion 30
20. Boeckxstaens GE (2008). Achalasia: virus-induced euthanasia of
neurons? Am J Gastroenterol; 103: 1610-1612
21. Birgisson S, Galinski MS, Goldblum JR, Rice TW, Richter JE (1997).
Achalasia is not associated with measles or known herpes and human papilloma viruses. Dig Dis Sci; 42: 300-306
22. Moses PL, Ellis LM, Anees MR, Ho W, Rothstein RI, Meddings JB,
Sharkey KA, Mawe GM. Antineuronal antibodies in idiopathic achalasia and gastro-oesophageal reflux disease. Gut; 52: 629-636
23. Facco M, Brun P, Baesso I, Costantini M, Rizzetto C, Berto A, Baldan
N, Palu G, Semenzato G, Castagliuolo I, Zaninotto G (2008). T cells in the myenteric plexus of achalasia patients show a skewed TCR repertoire and react to HSV-1 antigens. Am J Gastroenterol; 103: 1598-1609
24. Gromski M, Lieberman G. Achalasia.
[www.google.com.vn/webhp?source=search app&gws rd=cr&ei=lcolUqXXE eahiAfYr4GgBA # q=Mark+ Gromski+achalasia)
25. Hart P, Francis D (2009). Barium esophagram remains a highly
sensitive screening examination for the diagnosis of achalasia. Am J Gastroenterol 2009; 104(suppl 3): 3.
26. Howard PJ, Maher L, Pryde A, et al. (1992). Five year prospective
study of the incidence, clinical features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut; 33:1011-1015.
27. Pandolfino JE, Kahrilas PJ (2005). AGA technical review on the
clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology; 128:209 – 224.
28. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, et al. (2008). Clinical, radiological,
and manometric profile in 145 patients with untreated achalasia. World JSurg; 32: 1974 -1979.
29. Agrawal A, Hila A, Tutuian R, et al. (2008). Manometry and
impedance characteristics of achalasia. Facts and myths. J Clin Gastroenterol; 42: 266 -270.
30. Lake JM, Wong RKH (2006). Review article: the management of
achalasia – a comparison of different treatment modalities. Aliment Pharmacol Ther; 24:909-918.
31.Storr M, Allescher HD (1999). Oesophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders. Dis Esophagus; 12: 241-257.
32. TraubeM, DubovikS, Lange RC, McCallum RW (1989). The role of
nifedipine therapy in achalasia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol; 84:1259-1262.
33. Adler DG, Romero Y (2001). Primary oesophageal motility disorders.
Mayo Clin Proc; 76:195-200
34. Bortolotti M (1999). Medical therapy of achalasia: a benefit reserved
for a few. Digestion; 60:11-16.
35. Torquati A, Richards WO, Holzman MD, Sharp KW (2006).
Laparoscopic myotomy for achalasia. Predictors of successful outcome after 200 cases. Ann Surg; 243: 587-591.
36. Bortolotti M, MariC, Lopilato C, Porrazzo G, Miglioli M (2000).
Effects of sildenafil on the oesophageal motility of patients with idiopathic achalasia. Gastroenterology; 118:253-257.
37. Pasricha PJ, Ravich WG, Hedrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN
(1994) . Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin. A pilot trial. Ann Intern Med; 121: 590-591.
38. Pasricha PJ, Ravich WG, Hedrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN
(1995) . Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med; 332: 774-778.
39. Dressler D, Adib Saberi F (2005). Botulinum toxin: mechanism of
action. Eur Neurol; 53: 3-9.
40. Gideon RM, Castell DO, Yarze J (1999). Prospective randomized
comparison of pneumatic dilatation technique in patients with idiopathic achalasia. Dig Dis Sci.; 44: 1853-1857.
41. Lopushinsky SR, Urbach DR (2006). Pneumatic dilatation and surgical
myotomy for achalasia. JAMA; 296: 2227-2233.
42. Gottstein G (1981). Technik und klinik der oesophaguskopie. Mitt
Grenzgeb Med Chir; 8: 57-152
43. Garba ES (2003). Achalasia and gastric outlet obstruction in a
postmenopausal woman: case report. East Afr Med J; 80: 165-166.
44. Gerson LB (2007). Pneumatic dilatation or myotomy for achalasia?
Gastroenterology; 132: 811-813.
45. Junginger T, Kneist W, Sultanov F, Eckardt VF (2002). Long-term outcome of myotomy and semi-fundoplication in achalasia. Chirurg; 73:704-709
46.Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A (1991). Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb; 36: 152-154 47.Onopriev VI, Durleshter VM, Ryabchun VV (2005). Comparative pre and postoperative results analysis of functional state of the oesophagus assessment in patients with various stages of achalasia. Eur J Cardiothorac Surg; 28: 1-6.
48. Bessell JR, Lally CJ, Schloithe A, Jamieson GG, Devitt PG, Watson DI
(2006). Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long-term outcomes. ANZ J Surg; 76: 558-562.
49. Melvin WS, Dundon JM, Talamini M, Horgan S (2005). Computer
enhanced robotic telesurgery minimises oesophageal perforation during Heller myotomy. Surgery; 138: 553-558.
50. Khajanchee YS, Kanneganti S, Leatherwood AEB, Hansen PD,
Swanstrom LL (2005). Laparoscopic Heller myotomy with Toupet fundoplication. Arch Surg; 140: 827-834
51. Porziella V, Cesario A, Granone P (2006). Dor fundoplication after
myotomy for achalasia: useful, unnecessary, or harmful? J Thorac Cardiovasc Surg; 132: 216-217.
52. Lyass S, Thoman D, Steiner JP, Phillips E (2003). Current status of an
antireflux procedure in laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc; 17: 554-558.
53.Slevin M, Plant H, Lynch D, Drinkwater J, Gregory WM (1988). Who should measure quality of life, the doctor or the patient? Br J Cancer; 57: 109-12.
54. Testa MA, Simonson DC (1996). Assessment of quality of life
outcomes. NEngl JMed; 334: 835-40.
55. Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D, Spiegelhalter D, Cox D
(1992). Quality of life measures in health care, I: applications and issues in assessment. BMJ: 305: 1074-7
56. Kirshner B, Guyatt G (1985). A methodological framework for
assessing health indices. J Chron Dis; 38: 27-36
57. Velanovich V, Vallance SR, Gusz JR, Tapia FV, Harkabus MA (1996).
Quality of life scale for gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg; 183: 217-24
58. Velanovich V, Karmy-Jones R (1999). Psychiatric disorders affects
outcomes of antireflux operations for gastroesophageal reflux disease. Proceedings of the annual meeting of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons; 1999 Mar 24-27; San Antonio, Texas. San Antonio: The Society; 1999.
59. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL (1993). Measuring health-related
quality of life. Ann Intern Med; 118: 622 – 9
60. Gill TM, Feinstein AR (1994). A critical appraisal of quality of life
measurements. JAMA; 272: 619-26.
61. Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G (1992). Predictors of outcome in
patients with achalasia treated by pneumatic dilation.
Gastroenteroloy; 103: 1732-8.
62. David R. Urbach et al. (2005) A Measure of Disease-Specific Health-
Related Quality of Life for Achalasia. Am J Gastroenterol; 100: 1668-1676.
63. Joseph A. Gliem, Rosemary R. Gliem (2003). Calculating, Interpreting,
and Reporting Cronbach’s Alpha Reliability Coefficient for Likert-
Type Scal. In: 2003 Midwest Research to Practice Conference in Adult, Continuing, and Community Education. http://www.ssnpstudents.com/wp/wp- content/uploads/2015/02/Gliem-Gliem.pdf.
64. Đặng Hanh Đệ. (1961). Nhận xét điều trị CTTV bằng phương pháp
Heller; Ngoại khoa. 1: 27
65. Phạm Đức Huấn. (1985). Kết quả phẫu thuật Heller trong điều trị
CTTV. Luận văn tốt nghiệp BS nội trú các bệnh vện. ĐH Y Hà nội.
66. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Văn (1986). Kết quả điều trị bệnh co thắt
tâm vị bằng phẫu thuật Heller. Công trình nghiên cứu khoa học 1981-1983 – Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam C.H.D.C. Đức
67. Nguyễn Anh Tuấn (1990). Phối hợp phẫu thuật Nissen và phẫu thuật
Heller trong điều trị CTTV. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Chuyên khoa II, Trường ĐHY Hà Nội.
68. Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Đức
Tiến, Dương Trọng Hiền, Đỗ Tất Thành (2006). Phẫu thuật Heller – Rossetti qua soi ổ bụng trong điều trị bệnh co thắt tâm vị tại Bệnh viện Việt Đức; Y học Việt Nam.
69. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. (2008). Achalasia: A new
clinically relevant classification by high-resolution manometry.
Gastroenterology; 135: 1526-533.
70. Adams CWM, Brain RHF, Ellis FG, et al. (1961): Achalasia of the
cardia. Guys Hosp Rep; 110: 191-236.
71. Vantrappen G, Hellemans J: Treatment of achalasia and related motor
disorders. Gastroenterology; 79: 144-54.
72.Spiess AE, Kahrilas PJ (1998). Treating achalasia – From whale-bone to laparoscope. JAMA; 280: 638-42.
73.Frankhuisen R., Heijkoop R., van Herwaarden M.A et al. (2008). Validation of a disease-specific quality-of-life questionnaire in a large sample of Dutch achalasia patients. Diseases of the
Esophagus; 21: 544-550
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3
1.1 Một số mốc lịch sử 3
1.2 Cơ sở Sinh bệnh học của bệnh Achalasia 4
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 6
1.4 Chẩn đoán 7
1.5 Các phương pháp điều trị bệnh achalasia 10
1.5.1 Điều trị nội khoa (dùng thuốc) 10
1.5.2 Tiêm độc tố botulinum qua nội soi 11
1.5.3 Nong bằng bóng (Pneumatic dilatation) 11
1.5.4 Điều trị bằng Phẫu thuật 13
1.5.5 Phẫu thuật chống trào ngược sau khi mở cơ TQ (PTHeller): 14
1.5.6 Phương pháp điều trị mới bệnh achalasia: 15
1.6 Chất lượng sống liên quan đến Sức khỏe áp dụng cho bệnh achalasia . 16
1.6.1 Mục đích của đo lường chất lượng sống 17
1.6.2 Các đặc điểm cơ bản của công cụ đo lường chất lượng sống 18
1.6.3 Các loại công cụ đo lường chất lượng sống 19
CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.2 Phương pháp nghiên cứu 22
CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 28
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước mổ 29
3.2.1 Lâm sàng 29
3.2.2 Cận lâm sàng 32
3.3 Các phương pháp phẫu thuật 33
3.4 Thời gian nằm viện 35
3.5 Kết quả khảo sát chất lượng sống của BN sau mổ co thắt tâm vị 35
3.5.1 Kết quả phân tích các nội dung (iterms) 37
3.5.2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả chất lượng sống 37
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 39
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 39
4.2 Nhận xét về kết quả điều trị 43
4.3 Nhận xét về kết quả đo lường chất lượng sống 44
KẾT LUẬN 48
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đánh giá độ nặng của các triệu chứng lâm sàng theo Eckardt 24
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 28
Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp 29
Bảng 3.3: Cân nặng cơ thể, chiều cao và BMI 29
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 30
Bảng 3.5: Điểm triệu chứng lâm sàng trước mổ (Eckardt scores) 30
Bảng 3.6: Phân loại độ nặng các triệu chứng lâm sàng 30
Bảng 3.7: Phân loại giai đoạn bệnh theo độ dãn của thực quản 31
Bảng 3.8: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng của BN trước mổ 31
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm sinh hóa/huyết học trước mổ 33
Bảng 3.10: Các phương pháp mổ và chống trào ngược 34
Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật (phút) 34
Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ của các phương pháp mổ chống trào ngược
35
Bảng 3.13: Thời gian nằm viện theo phương pháp chống trào ngược (ngày) 35
Bảng 3.14: Bảng kết quả điểm của 10 nội dung của 51 BN 36
Bảng 3.15: Kết quả phân tích 10 nội dung 37
Bảng 3.16: Khảo sát mối liên quan kết quả chất lượng sống với một số yếu tố
38
Bảng 3.17: Phân loại kết quả đo lường chất lượng sống 38
DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của các BN nghiên cứu 28
Biểu đồ 3.2: Phân bố độ tuổi của BN 29
Hình 1.1: Các lớp của thành thực quản và đám rối thần kinh tại thành TQ …. 6
Hình 1.2: Một số hình ảnh Xquang TQ trên BN achalasia 8
Hình 1.3: Hình ảnh nội soi TQ ở BN bị achalasia: 9
Hình 1.4 Bóng nong TQ 12
Hình 1.5 Hình ảnh chụp Xquang nong TQ bằng bóng hơi 12
Hình 1.6: Phẫu thuật Heller (mổ mở) qua đường ngực 14
Hình 1.7: Phẫu thuật Heller (PTNS) qua đường bụng 14
Hình 1.8: Phẫu thuật chóng trào ngược Dor và Toupet 15
Hình 1.9: Phẫu thuật mở cơ TQ bằng nội soi qua đường miệng 15
Hình 3.1 Thực quản dãn, đầu dưới mút nhọn hình mỏ chim 32
Hình 3.2 Hình ảnh nội soi thực quản ở BN co thắt tâm vị 33
ĐẶT VẤN ĐỀ