Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội
Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội.Hở van hai lá là một bệnh hay gặp trong các bệnh lý tim mạch, với thương tổn liên quan đến mô van, vòng van, bộ máy dưới van hay phối hợp. Tỷ lệ khá phổ biến từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim mạch [1]. Hở hai lá thường nhanh chóng dẫn đến suy tim và nhiều biến chứng khác nếu không được sửa chữa kịp thời, nếu điều trị đúng có thể chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Hình thái thương tổn của van hai lá trong bệnh van tim mắc phải hoàn toàn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, nhưng tựu chung lại gồm ba thể bệnh chính là: Hẹp van đơn thuần, hở – hẹp van và hở đơn thuần [1]. Siêu âm tim Doppler màu là biện pháp thăm dò hình ảnh quan trọng nhất giúp ích cho lâm sàng trong việc chẩn đoán bệnh, thể bệnh và đưa ra chỉ định điều trị [2].
Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu điều trị hở van hai lá, tuy nhiên ngoại khoa có ưu điểm nổi bật với những kỹ thuật tiên tiến từ thập kỷ 60 thế kỷ 20 trở lại đây [3].
Phẫu thuật tim hở điều trị hở van hai lá bao gồm hai loại là: Thay van và tạo hình van. Phẫu thuật thay van hai lá bằng van nhân tạo tuy rất phổ biến do kỹ thuật không quá phức tạp và có thể sử dụng cho mọi loại thương tổn van nhưng cũng có một số hạn chế như: Tỷ lệ biến chứng huyết khối sau mổ cao (3-5%) đối với van cơ học, chất lượng sống giảm (do dùng thuốc chống đông máu, suy tim) chi phí phẫu thuật lớn. Phẫu thuật tạo hình van do bảo tồn được bộ máy van hai lá, cho phép khắc phục được một phần các hạn chế nêu trên, đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống tương đối bình thường, với kết quả tốt, hậu phẫu ngắn, ít biến chứng, nên là phương pháp điều trị được ưu tiên lựa chọn cho những trường hợp cấu trúc van không bị hỏng quá nặng [4],[5]. Tuy nhiên, do t ạo hình van hai lá là một kỹ thuật phức tạp, đặc biệt đối với thương tổn van trong thấp tim nên cũng ít phổ biến và phát triển không đồng đều ở các trung tâm mổ tim trên thế giới cũng như trong nước [6].
Tại Việt Nam phẫu thuật tạo hình van hai lá được phát triển mạnh từ đầu những năm 90 của thế kỷ trước, dẫn đầu là tại Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh. Cho đến nay đã đúc kết được một số kinh nghiệm, đặc biệt đối với tổn thương van do thấp, cho những kết quả ban đầu rất khả quan. Tại Bệnh viện tim Hà Nội, một bệnh viện non trẻ mới đi vào hoạt động trong khoảng hơn chục năm nay, loại phẫu thuật này đã được đưa vào thường quy. Tuy tất cả các trung tâm mổ tim trong nước đều tiến hành tạo hình van hai lá dựa trên kỹ thuật tạo cơ bản theo trường phái Carpentier nhưng tùy theo kinh nghiệm và sự sáng tạo trong quá trình phẫu thuật mà kết quả sớm cũng như lâu dài là không giống nhau [7],[8].
Trước một bệnh nhân hở van hai lá, người thầy thuốc cần cân nhắc cẩn trọng chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm để người bệnh tránh được biến chứng gần và xa, đem lại kết quả sau mổ tốt nhất [9]. Các khám nghiệm lâm sàng và siêu âm tim là biện pháp tin cậy để bác sĩ đưa ra chỉ định phẫu thuật đúng đắn. Việc nghiên cứu nhằm đánh giá lại những đặc điểm của từng kỹ thuật và kết quả chung – dài hạn sau mổ sẽ rất có ý nghĩa trong việc góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuật tạo hình van hai lá, một trong những mũi nhọn của phẫu thuật tim trong nước hiện nay.
Xuất phát từ những đòi hỏi của thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm bệnh van hai lá và kỹ thuật tạo hình van.
2. Đánh giá kết quả tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội.
ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về bệnh hở van hai lá 3
1.2. Nhắc lại giải phẫu và chức năng van hai lá 3
1.2.1. Vòng van 3
1.2.2. Lá van 5
1.2.3. Dây chằng 7
1.2.4. Cột cơ nhú 8
1.3. Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá 9
1.3.1. Tổn thương do thấp tim 9
1.3.2. Tổn thương do Osler 11
1.3.3. Tổn thương do thoái hóa 11
1.3.4. Các tổn thương phối hợp trên tim 11
1.4. Nguyên nhân, phân loại, sinh lý bệnh hở hai lá 12
1.4.1. Nguyên nhân 12
1.4.2. Phân loại và cơ chế hở van hai lá 13
1.4.3. Bệnh sinh 14
1.5. Bệnh hở van hai lá và các chỉ định điều trị ngoại khoa 14
1.5.1. Các thể bệnh hở hai lá 14
1.5.2. Điều trị nội khoa 17
1.5.3. Điều trị ngoại khoa 18
1.5.4. Các chỉ định phẫu thuật bệnh van hai lá 20
1.6. Lịch sử và kỹ thuật tạo hình van hai lá 22
1.6.1. Lịch sử 22
1.6.2. Kỹ thuật tạo hình van hai lá 23
1.7. Nghiên cứu đánh giá kết quả tạo hình van hai lá 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu: Sử dụng cỡ mẫu thực tế 28
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 28
2.3. Các tham số nghiên cứu 28
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh van hai lá 28
2.3.2. Đặc điểm của phẫu thuật tạo hình van 30
2.3.3. Đặc điểm kết quả sau mổ 31
2.4. Xử lý số liệu 33
2.5. Đạo đức nghiên cứu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Đặc điểm của bệnh Van hai lá 34
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 34
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 36
3.1.3. Đặc điểm trong mổ 40
3.2. Kết quả sau mổ 43
3.2.1. Kết quả sớm sau mổ 43
3.2.2. Kết quả ngắn hạn sau mổ 45
Chương 4: BÀN LUẬN 50
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 50
4.1.1. Dịch tễ học 50
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 51
4.2. Đặc điểm tổn thương van hai lá và kỹ thuật tạo hình van 52
4.2.1. Lá van 55
4.2.2. Vòng van 57
4.2.3. Dây chằng 59
4.2.4. Đường mở nhĩ trái và các tổn thương phối hợp với van hai lá 61
4.3. Kết quả phẫu thuật 63
4.3.1. Kết quả sớm sau mổ 63
4.3.2. Kết quả sớm sau mổ 66
KẾT LUẬN 72
KIẾN NGHỊ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Phân độ hở van hai lá / siêu âm tim 15
Bảng 1.2: Bảng điểm Willkins trên siêu âm tim 17
Bảng 1.3: Phân độ suy tim theo NYHA 21
Bảng 2.1 : Phân loại hở van hai lá theo Carpentier 29
Bảng 2.2: Tóm tắt các chỉ số lượng giá hở van hai lá 32
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tiền sử bệnh lý 36
Bảng 3.2. Phân bố mức độ suy tim theo NYHA 36
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo mức độ hẹp van hai lá 37
Bảng 3.4: Phân bố theo dạng hở van hai lá 38
Bảng 3.5: Phân bố mức độ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm. …. 39
Bảng 3.6: Trị số trung bình của một số đặc điểm trước mổ khác 39
Bảng 3.7: Phân bố theo các đường mở nhĩ trái 40
Bảng 3.8: Phân bố theo các dạng tổn thương của van hai lá 40
Bảng 3.9: Phân bố theo các thương tổn giải phẫu van hai lá 41
Bảng 3.10: Phân bố theo các kỹ thuật tạo hình van hai lá 42
Bảng 3.11: Phân bố theo các biến chứng sau mổ 44
Bảng 3.12: So sánh độ hẹp van hai lá trước và sau mổ 45
Bảng 3.13: So sánh độ hở van hai lá trước và sau mổ 44
Bảng 3.14: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân được kiểm tra theo thời gian 45
Bảng 3.15: Mức độ suy tim theo NYHA 46
Bảng 3.16: Nhịp tim khi khám kiểm tra 46
Bảng 3.17: So sánh mức độ hở van hai lá trên siêu âm tim 47
Bảng 3.18: So sánh mức độ hẹp van hai lá trên siêu âm tim 47
Bảng 3.19: So sánh áp lực động mạch phổi tâm thu 48
Bảng 3.20: So sánh các chỉ số sau mổ khác 48
Bảng 3.21: Phân bố các biến chứng muộn sau mổ và mổ lại 49
Bảng 3.22: Phân loại kết quả chung sau mổ 49
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 34
Biều đồ 3.2: Biểu đồ phân bố theo giới 35
Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nơi cư trú 35
Biểu đồ 3.4: Phân bố đối tượng theo nhịp tim 37
Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ hở van hai lá trên siêu âm tim 38
Biểu đồ 3.6: Phân bố theo các can thiệp phối hợp với tạo hình van hai lá . 43
Hình 1.1. Sơ đồ van hai lá 4
Hình 1.2. Phân vùng van hai lá 5
Hình 1.3. Các dây chằng và cột cơ của hai lá van 8
Hình 1.4. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier 13
Hình 1.5. Minh họa phẫu thuật tạo hình van hai lá 25