Đánh giá giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp đối chiếu với bảng điểm Alvarado
Đánh giá giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp đối chiếu với bảng điểm Alvarado. Viêm ruột thưa cấp (VRTC) là bệnh lí hay gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa ổ bụng. Bệnh gặp ơ cả hai giới, với mọi lứa tuổi, mọi chung tộc. Ty lệ viêm ruột thưa ơ My là 250.000 bệnh nhân/ năm và ơ Anh là 40.000 bệnh nhân/ năm (Theo Simpson và cộng sự – 2008 và Deng và cộng sự – 2010) [1, 2]. Ơ Việt Nam viêm ruột thưa chiếm 49,8% (Nguyên Trinh Cơ – 1973) [3], hoặc 53,8% (Tôn Thất Bách và cộng sự – 2004) mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức. Kê tư năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và điêu tri phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thưa (VRT) [4]. Tuy nhiên do nhiêu nguyên nhân, ty lệ VRTC có biến chứng và ty lệ chẩn đoán sai vẫn cao, các biến chứng đêu có liên quan trực tiếp đến việc chẩn đoán và xử trí muộn do vậy chẩn đoán sớm và điêu tri sớm vẫn là vấn đê có tính thời sự.
Nói chung viêm ruột thưa cấp có thê chẩn đoán băng lâm sàng và xet nghiệm máu khi ruột thưa (RT) ơ vi trí bình thường, biêu hiện toàn thân và tại chô ro. Tuy nhiên những trường hợp không điên hình, RT ơ vi trí bất thường việc chẩn đoán trơ nên khó khăn, ngay cả khi RT ơ hố chậu phải cung có 14,2% chi chẩn đoán được khi đã có hoại tử.
Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác là yêu câu đặt ra. Cùng với sự phát triên cua y học, nhiêu thang điêm như : Alvarado, Ohmann, Linberg teicher… được đưa ra giúp nâng cao giá tri chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Trong đó bảng điêm Alvarado là bảng điêm đơn giản hiệu quả, hiện được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.Theo Crnogorac S. Và Lovrenski J. bảng điêm Alvarado có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 60% [5]. Tuy nhiên trong các nghiên cứu tiến cứu, người ta cho răng điêm số cua Alvarado không đu đê chẩn đoán.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm và căt lớp vi tính ngày càng được áp dụng nhăm mục đích cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Một số nghiên cứu đã kết luận răng hình ảnh học trong VRTC đã làm giảm cả việc căt RT âm tính và ti lệ biến chứng.2
Tuy nhiên môi phương pháp có ưu nhược điêm khác nhau. Siêu âm (SA) được thực hiện thường qui đê đánh giá toàn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chi đinh rộng rãi, an toàn… Còn căt lớp vi tính (CLVT) mới chi áp dụng trong một số trường hợp khó, nhưng trên thực tế nó đã to ra là một phương pháp có lợi thế hơn siêu âm vì tính khách quan, không phụ thuộc vào người làm, lại được thăm khám được cả trên những bệnh nhân beo, bụng chướng hơi… Mặc dù vậy ưu thế cua CLVT không phải là tuyệt đối, trong các trường hợp bệnh nhân gây thì siêu âm mang lại những giá tri mà CLVT không có được. Nhiêu nghiên cứu trước đây cho thấy giá tri chi số khối (BMI) càng cao thì giá tri chẩn đoán cua siêu âm giảm. Trái lại, biêu hiện cua ruột thưa và khả năng chẩn đoán ruột thưa trên CLVT tăng theo mức độ mỡ trong ổ bụng. Như vậy việc lựa chọn và giá tri cua các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thưa bi ảnh hương nhiêu bơi lượng mỡ trong cơ thê bệnh nhân hay bơi chi số khối cơ thê. Ngoài ra còn có một số yếu tố lâm sàng khác ảnh hương đến giá tri chẩn đoán cua siêu âm và CLVT là tuổi và thời gian tư khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viên…
Cho đến nay, trên thế giới và Việt Nam đã có rất nhiêu công trình nghiên cứu vê siêu âm và CLVT trong chẩn đoán VRT. Tuy nhiên trên thế giới mới chi có vài công trình nghiên cứu vê ảnh hương cua các yếu tố lâm sàng trong đó có chi số khối cơ thê (BMI) đến giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cua siêu âm và căt lớp vi tính và ơ Việt Nam và nghiên cứu vê mối tương quan cua bảng điêm Alvarado với siêu âm và căt lớp vi tính chưa nhiêu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đê tài “Đanh gia gia tri cua siêu âm va căt lơp vi tinh trong chân đoan viêm ruôt thưa câp đôi chiêu vơi bang điêm Alvarado” với các mục tiêu sau:
1. So sanh gia tri chân đoan viêm ruôt thưa câp cua siêu âm va căt lơp vi tinh vơi bang điêm Alvarado
2. Tim hiêu môt sô yêu tô anh hương đên gia tri chân đoan viêm ruôt thưa câp cua siêu âm va căt lơp vi tinh
Muc luc
Đăt vân đê………………………………………………………………………………………………….1
Chương 1……………………………………………………………………………………………………3
Tông quan tai liêu……………………………………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu ruột thưa………………………………………………………………………………..3
1.2. Vi trí ruột thưa………………………………………………………………………………………3
1.3. Nguyên nhân bệnh sinh………………………………………………………………………….4
Tăc lòng ruột thưa…………………………………………………………………………………………….4
Nhiêm trùng…………………………………………………………………………………………………….5
Tăc nghẽn mạch máu ruột thưa…………………………………………………………………………..5
1.4. Giải phẫu bệnh……………………………………………………………………………………..5
1.5. Chẩn đoán viêm ruột thưa cấp………………………………………………………………….6
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………………………….6
1.5.2. Viêm ruột thưa biến chứng vỡ……………………………………………………………………7
1.5.3. Một số thê viêm ruột thưa cấp đặc biệt……………………………………………………….8
1.5.4. Công thức máu………………………………………………………………………………………..9
1.5.5. Bảng điêm Alvarado…………………………………………………………………………………9
1.5.6. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………………………………..11
1.5.7. Nội soi ổ bụng……………………………………………………………………………………….12
Cách tìm ruột thưa trên siêu âm………………………………………………………………………..13
Ruột thưa bình thường trên siêu âm…………………………………………………………………..14
Ruột thưa viêm trên siêu âm…………………………………………………………………………….16
1.7. Căt lớp vi tính…………………………………………………………………………………….17
Tìm ruột thưa trên căt lớp vi tính………………………………………………………………………18
Hình ảnh viêm ruột thưa trên căt lớp vi tính……………………………………………………….18
Hình ảnh viêm ruột thưa biến chứng vỡ trên căt lớp vi tính………………………………….21
Phân loại viêm ruột thưa cấp trên căt lớp vi tính…………………………………………………21
1.8. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thưa………………………………………………………..22
1.8.1. Các bệnh lý tại ruột thưa…………………………………………………………………………22
1.8.2. Các bệnh lý ngoài ruột thưa…………………………………………………………………….23
1.9. Các yếu tố ảnh hương đến chẩn đoán cua siêu âm và căt lớp vi tính………………..23
1.10. Các công trình nghiên cứu viêm ruột thưa……………………………………………….25
Chương 2………………………………………………………………………………………………….28
Đôi tương va phương phap nghiên cưu………………………………………………………28
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………..28
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………28
Tiêu chuẩn loại trư………………………………………………………………………………………….28
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..28
2.2.2. Chọn mẫu……………………………………………………………………………………………..29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………………………….29
2.2.4. Quy trình siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thưa cấp……………………………….30
2.2.5. Quy trình chụp căt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thưa cấp……………….30
2.2.6. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………………..31
2.3. Thu thập và xử lí số liệu………………………………………………………………………..33
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………..36
Chương 3:…………………………………………………………………………………………………37
Kêt qua nghiên cưu…………………………………………………………………………………..37
3.1. Đặc điêm lâm sàng và cận lâm sàng cua đối tượng nghiên cứu………………………37
3.1.1. Đặc điêm chung……………………………………………………………………………………..37
3.1.2. Đặc điêm lâm sàng và xet nghiệm……………………………………………………………38
3.1.3. Giá tri siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thưa cấp……………………………………39
3.1.4. Giá tri cua căt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thưa…………………………..43
3.2. So sánh giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cua siêu âm và căt lớp vi tính với
bảng điêm Alvarado…………………………………………………………………………….44
3.2.1. Bảng điêm Alvarado……………………………………………………………………………….44
3.2.2. So sánh giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cua siêu âm và căt lớp vi tính với
bảng điêm Alvarado………………………………………………………………………………46
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu ; n=67: số bệnh nhân chụp CLVT)……………………46
Độ nhạy…………………………………………………………………………………………………………46
Độ đặc hiệu……………………………………………………………………………………………………46
Độ chính xác………………………………………………………………………………………………….46
Bảng điêm Alvarado (n=158) …………………………………………………………………………..46
75,19 46
82,76 46
76,58 46
Siêu âm (n=158) …………………………………………………………………………………………….46
79,31 46
91,14 46
Căt lớp vi tính (n=67) ……………………………………………………………………………………..46
95,0 46
95.5 46
Nhận xet:……………………………………………………………………………………………………….46
– Vê giá tri chẩn đoán VRT cua căt lớp vi tính có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu
cao nhất……………………………………………………………………………………………….46
– Siêu âm có độ nhạy và độ chính xác cao hơn bảng điêm Alvarado trong khi độ chính
xác lại thấp hơn…………………………………………………………………………………….46
3.2.3. Giá tri cua siêu âm kết hợp với thang điêm alvarado…………………………………..46
3.2.4. Giá tri cua căt lớp vi tính kết hợp với thang điêm Alvarado…………………………47
3.3. Một số yếu tố ảnh hương đến giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cua siêu âm và
căt lớp vi tính……………………………………………………………………………………..49
3.3.1. Liên quan cua BMI đến giá tri chẩn đoán cua siêu âm và căt lớp vi tính……….49
3.3.2. Liên quan cua thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đến viện và giá tri cua
siêu âm, căt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thưa cấp………………………..51
3.3.3. Liên quan cua nhóm tuổi đến giá tri cua siêu âm và căt lớp vi tính trong chẩn
đoán viêm ruột thưa cấp…………………………………………………………………………51
Chương 4………………………………………………………………………………………………….53
Ban luân…………………………………………………………………………………………………..53
4.1. Nhận xet đặc điêm lâm sàng và cận lâm sàng cua đối tượng nghiên cứu………….53
4.1.1. Đặc điêm chung……………………………………………………………………………………..53
4.1.2. Đặc điêm lâm sàng và xet nghiệm……………………………………………………………53
4.2. Giá tri cua siêu âm và căt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thưa cấp…………55
4.2.1. Giá tri chẩn đoán cua siêu âm………………………………………………………………….55
4.2.2. Giá tri cua căt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thưa cấp……………………..58
4.3. So sánh giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cua siêu âm và căt lớp vi tính cới
bảng điêm Alravado…………………………………………………………………………….61
4.3.1. Bảng điêm Alvarado……………………………………………………………………………….61
4.3.2. So sánh giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cua siêu âm và căt lớp vi tính với
bảng điêm Alvarado………………………………………………………………………………63
4.3.3. Giá tri cua siêu âm kết hợp với thang điêm Alvarado………………………………….63
4.3.4. Giá tri cua căt lớp vi tính kết hợp với thang điêm Alvarado…………………………65
4.4. Một số yếu tố ảnh hương đến giá tri chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cua siêu âm và
căt lớp vi tính……………………………………………………………………………………..66
4.4.1. Liên quan giữa chi số khối với giá tri cua siêu âm và căt lớp vi tính……………..66
4.4.2. Liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng với giá tri chẩn đoán cua siêu âm
và căt lớp vi tính……………………………………………………………………………………68
4.4.3. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân với giá tri chẩn đoán cua siêu âm và căt lớp vi
tính………………………………………………………………………………………………………68
Kêt luân……………………………………………………………………………………………………70
Kiên nghi………………………………………………………………………………………………….72
Tai liêu tham khao………………………………………………………………………………………1
Phu lu
Danh muc bang
Bang 1.1. Bang điêm Alvarado [16]…………………………………………………………….10
Bang 3.1. Tỷ lê cac triêu chưng lâm sang va cân lâm sang……………………………38
Bang 3.2. Kêt qua siêu âm ruôt thưa…………………………………………………………..39
(n=139 : sô BN siêu âm thây ruôt thưa ; n=158 : sô BN nghiên cưu)……………..39
(n=158 : sô BN nghiên cưu)………………………………………………………………………..40
Bang 3.3. Gia tri cua siêu âm trong chân đoan viêm ruôt thưa câp………………40
(n=158 : sô BN nghiên cưu)………………………………………………………………………..40
Bang 3.4. Gia tri cua siêu âm trong chân đoan viêm ruôt thưa vỡ……………….41
(n=133 : sô BN đươc phâu thuât)……………………………………………………………….41
Bang 3.5. Kêt qua trên căt lơp vi tinh…………………………………………………………41
(n=59 : sô BN thây ruôt thưa trên CLVT; n=67 : sô BN chup CLVT)……………41
(n=67: sô bênh nhân chup CLVT)………………………………………………………………43
Bang 3.6. Gia tri cua căt lơp vi tinh trong chân đoan viêm ruôt thưa câp……..43
(n=67 : sô bênh nhân chup CLVT)……………………………………………………………..43
Bang 3.7. Gia tri cua căt lơp vi tinh trong chân đoan viêm ruôt thưa vỡ……….44
(n=50 : sô bênh nhân chup CLVT đươc phâu thuât)……………………………………44
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….44
Bang 3.8. So sanh gia tri chân đoan viêm ruôt thưa câp cua siêu âm va căt lơp
vi tinh vơi bang điêm Alvarado………………………………………………………………….46
Bang 3.8. Mưc đô phù hơp giưa thang điêm Alvarado vơi kêt qua siêu âm…..46
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….46
Bang 3.9: Kêt qua siêu âm, bang điêm Alvarado va chân đoan cuôi cùng……..46
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….46
Bang 3.10: Gia tri chân đoan cua siêu âm kêt hơp vơi Alvarado…………………..47
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….47
Bang 3.11: Liên quan giưa kêt qua căt lơp vi tinh va bang điêm Alvarado……47
(n=67: sô bênh nhân chup CLVT)………………………………………………………………47Bang 3.12: Kêt qua căt lơp vi tinh, bang điêm Alvarado va chân đoan cuôi
cùng…………………………………………………………………………………………………………48
(n=67 : sô bênh nhân chup CLVT)……………………………………………………………..48
Bang 3.13: Gia tri kêt hơp căt lơp vi tinh va bang điêm Alvarado trong chân
đoan viêm ruôt thưa………………………………………………………………………………….48
(n=67 : sô bênh nhân chup CLVT)……………………………………………………………..48
(n=158: sô bênh nhân nghiên cưu)……………………………………………………………..49
Bang 3.14. Anh hương cua chi sô khôi BMI đên gia tri cua siêu âm……………..49
(n=158: sô bênh nhân nghiên cưu ; n=133: sô bênh nhân đươc phâu thuât)….49
Bang 3.15. Anh hương cua chi sô khôi BMI đên gia tri chân đoan viêm ruôt
thưa cua căt lơp vi tinh………………………………………………………………………………50
(n=67: sô BN chup CLVT ; n=50: sô BN chup CLVT đươc phâu thuât)………..50
Bang 3.16. Anh hương cua thơi gian xuât hiên triêu chưng đên gia tri chân
đoan cua siêu âm……………………………………………………………………………………….51
(n=158: sô bênh nhân nghiên cưu ; n=133: sô bênh nhân đươc phâu thuât)….51
Bang 3.17. Anh hương cua thơi gian xuât hiên triêu chưng đên gia tri chân
đoan cua căt lơp vi tinh……………………………………………………………………………..51
(n=67: sô BN chup CLVT ; n=50: sô BN chup CLVT đươc phâu thuât)………..51
Bang3.18. Anh hương cua nhóm tuôi xuât hiên triêu chưng đên gia tri chân
đoan cua siêu âm……………………………………………………………………………………….52
(n=158: sô bênh nhân nghiên cưu ; n=133: sô bênh nhân đươc phâu thuât)….52
Bang 3.19. Anh hương cua nhóm tuôi xuât hiên triêu chưng đên gia tri chân
đoan cua căt lơp vi tinh……………………………………………………………………………..52
(n=67: sô BN chup CLVT ; n=50: sô BN chup CLVT đươc phâu thuât)………..52
Bang 4.1. So sanh gia tri cua căt lơp vi tinh trong chân đoan viêm ruôt thưa
câp vơi cac tac gia khac……………………………………………………………………………..61Danh muc biêu đô
Biêu đô 3.1. Phân bô bênh nhân nghiên cưu theo tuôi………………………………….37
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….37
Biêu đô 3.2. Thơi gian tư khi xuât hiên cơn đau đầu tiên đên khi vao viên……38
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….38
(n=158 : sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….38
Biêu đô 3.3. Kêt luân cua siêu âm……………………………………………………………….40
Biêu đô 3.4: Sô bênh nhân đươc lam căt lơp vi tinh…………………………………….41
(n=158: sô bênh nhân nghiên cưu)…………………………………………………………….41
Biêu đô 3.5. Kêt luân cua căt lơp vi tinh……………………………………………………..43
Biêu đô 3.6: Cac nhóm điêm theo thang điêm Alvarado………………………………44
Biêu đô 3.7. Đương cong ROC vơi thang điêm Alvarado……………………………..45
Biêu đô 3.8. Tỷ lê BMI……………………………………………………………………………….4